乙型病毒性肝炎的防與治

■陸麗華 田娟 紀丹妮 謝燕婷通訊作者（海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院肝外四科二病區(qū)）

按照病毒的種類不同，肝炎分為甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、己型肝炎和庚型肝炎。乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒是導致肝細胞癌的主要感染性因素，其中84.4%的肝細胞癌患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和HBV-DNA 陽性，乙肝相關肝細胞癌比丙肝相關肝細胞癌早發(fā)病12 年，而且預后更差。

什么是乙型肝炎病毒

乙型病毒性肝炎簡稱乙肝，是由HBV（乙肝病毒）引起。HBV 是一種嗜肝DNA 病毒，由包膜和核殼組成，有較強的傳染性，主要侵犯部位為人體肝臟，感染后如果沒有及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷并給予規(guī)范的抗病毒治療，疾病會隱匿進展，最終發(fā)展為肝硬化、肝癌，甚至出現(xiàn)肝衰竭，導致患者死亡。乙肝病毒在體外存活能力較強，對干燥、低溫環(huán)境有較高的適應性，37℃下仍可存活超過7 天，日常最常用的酒精、紫外線不能將其滅活。

如何發(fā)現(xiàn)和正確診斷乙肝

未接種乙肝疫苗的兒童以及既往未進行過HBV 相關檢查的18 歲以上人群，需進行HBV 血清學檢測。對于老年人、有基礎疾病、免疫功能低下、接受化療或免疫治療的腫瘤患者、血液透析和器官移植患者等特殊人群，應該定期檢測HBV 血清學全部標志物。HBsAg 陽性者或特殊人群抗-HBc 陽性者，都應該進一步選用標準或高精的試劑和方法檢測HBV-DNA。HBV-DNA 陽性就可以確定為HBV感染者，進而根據(jù)肝功能、肝臟影像學（超聲、CT、MRI）、無創(chuàng)肝纖維化指標或肝組織病理活檢等對疾病的嚴重程度作出精準評價，給出正確診斷。

乙肝的傳播途徑

HBV 主要通過血液傳播和性接觸傳播。比如，健康人群用被乙型肝炎患者血液污染的注射器、手術器具、剃須刀、牙刷等，很容易被感染。另一個重要傳播途徑是母嬰傳播，即患有乙肝的母親在孕期、分娩時以及哺乳期，將乙肝病毒傳給下一代。生活中一般接觸，如共同用餐、交談、握手以及禮節(jié)性的擁抱，不會被傳染。

如何治療乙肝

抗病毒治療是慢性HBV 最重要的治療措施。通過長期規(guī)范抗病毒治療，最大限度地抑制HBV復制，延緩疾病向肝硬化、終末期肝病、肝癌及死亡的方向進展，改善患者的生存和生活質(zhì)量，才是治療目標。

抗病毒治療的適應證

對于血清HBV-DNA 陽性，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）持續(xù)大于正常值上限，且排除其他原因者，建議抗病毒治療。對于血清HBV-DNA 陽性者，無論ALT 水平高低，只要符合下列情況之一，建議抗病毒治療：

1.有乙型肝炎、肝硬化家族史或HCC 家族史；

2.年齡＞30 歲；

3.無創(chuàng)指標或肝組織學檢查，提示肝臟存在明顯炎癥或纖維化；

4.有HBV 相關肝外表現(xiàn)（如HBV 相關性腎小球腎炎等）。推薦意見：臨床確診為代償期和失代償期乙型肝炎肝硬化患者，無論其ALT 和HBV-DNA水平及HBeAg 陽性與否，均建議抗病毒治療。同時應注意尋找并治療肝硬化的其他病因，如喝酒、肥胖、糖尿病、自身免疫或遺傳代謝性肝病等。

常用的抗病毒治療藥物

干擾素（Peg-IFN-α）：干擾素治療僅在部分肝炎患者中有效，總體答應率不到30%（治療48 周HBeAg 陰轉(zhuǎn)定義為答應）；皮下注射，給藥方式不便；存在較多不良反應，耐受性相對較差，且使患者經(jīng)濟負擔加重，限制了臨床的廣泛應用。

干擾素的治療有效療程為48 周，可根據(jù)病情需要適當延長，但不宜超過96 周。失代償期乙型肝炎、肝硬化患者禁用干擾素治療。

核苷（酸）類似物：是多數(shù)乙肝患者抗病毒治療的首要選擇，常見的核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、丙酚替諾福韋等。

核苷（酸）類似物具有起效快、服藥方便、耐藥率低、安全性高等優(yōu)點，缺點是需要長期服藥，停藥后可能會導致病毒復活?；颊咭欢ㄒ卺t(yī)生的指導下調(diào)整治療方案，且符合停藥標準方可停藥，不可私自停藥，避免發(fā)生肝功能衰竭等嚴重情況。

■恩替卡韋（ETV）：ETV 可強效抑制病毒復制，改善肝臟炎癥，長期治療可改善肝硬化患者組織學病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和肝細胞癌的發(fā)生率，降低肝臟相關和全因病死率。ETV 安全性較好，耐藥發(fā)生率低。

■富馬酸替諾福韋酯（TDF）：TDF 可強效抑制病毒復制,長期治療顯著改善肝臟組織學，降低肝癌發(fā)生率。TDF 耐藥發(fā)生率極低，安全性較好，在臨床試驗中不良反應低。

■富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）：TAF 可強效抑制病毒復制, 長期應用TAF 治療的療效與TDF 相比：病毒學應答率相似，但生物化學應答率更優(yōu)。TAF 安全性較好, 在骨代謝和腎臟安全性方面優(yōu)于TDF，但可能有影響脂質(zhì)代謝的風險。

■艾米替諾福韋（TMF）：TMF 肝細胞靶向性較高，安全性較好，治療96 周后脊柱、髖關節(jié)和股骨頸密度下降值明顯低于TDF，腎小球濾過率下降幅度明顯小于TDF。

■拉米夫定（LAM）：拉米夫定是第一個獲批準的可用于慢性乙型肝炎抗病毒治療的核苷（酸）類似物，主要通過終止DNA 鏈合成起到抗病毒的作用，適用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高和病毒活動復制的慢性肝炎患者。拉米夫定使用周期長，易產(chǎn)生耐藥，且無法輕易停藥，否則可能導致患者的病情反復發(fā)作；長期用藥還會損傷患者肝臟，增加其軀體不適，導致病情惡化。

■阿德福韋酯（ADV）：由于其耐藥位點不同，對拉米夫定耐藥后的病毒變異株也有顯著抑制作用。 有研究顯示，隨著阿德福韋酯治療時間的延長，其耐藥的發(fā)生率明顯提高。

乙肝患者如何做好定期檢查

慢性乙型肝炎不僅會引發(fā)患者出現(xiàn)多種不適癥狀，嚴重時還會成為危害公眾安全的公共衛(wèi)生事件。世界衛(wèi)生組織提出了“2030 年全面消除病毒性肝炎”的目標，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以使更多的患者早獲益。

建議乙肝患者平均每半年左右做一次肝臟的全面檢查。主要檢查項目：

1.血液肝功能檢查，通過肝臟生化指標判斷肝臟合成和代謝功能以及有無肝損傷。

2.肝病毒DNA 檢測，通過病毒載量的變化判斷是否需要抗病毒治療或是否需要調(diào)整治療方案。

3.肝臟硬度值檢測，可以幫助判斷是否發(fā)生了肝纖維化或肝硬化。

4.肝臟超聲檢查，可以檢查了解肝內(nèi)是否有異常結節(jié)和病灶。

5.肝癌血清標志物檢測，通過甲胎蛋白（AFP）和異常凝血酶原等肝癌血清標志物的檢測，來輔助評估有無肝癌的發(fā)生。