子癇前期命名與診斷的演變

稅麗萍,何國琳，2*

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院,成都 614000;2.四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室,成都 614000)

子癇前期有著悠久的歷史，目前被認(rèn)為是孕婦獨有的。越來越多的證據(jù)表明，子癇前期是胎盤、母體、胎兒間的多因素、多通路和具有高度異質(zhì)性的一種綜合征，其病因、病理生理、預(yù)測、管理和預(yù)防均面臨艱巨挑戰(zhàn)[1-2]。子癇前期患者胎盤可產(chǎn)生抗血管生成因子，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能并誘導(dǎo)血管內(nèi)炎癥，這一發(fā)現(xiàn)對子癇前期的理解向前邁出了重要一步[2]。早發(fā)性子癇前期與動脈粥樣硬化有許多共同特征，而遲發(fā)性子癇前期似乎是由于胎兒需求和母體供應(yīng)不匹配造成的。高血壓、蛋白尿和水腫的經(jīng)典三聯(lián)征已被高血壓和母體器官功能障礙所取代，這包括腎、肝、血液、神經(jīng)及胎盤功能障礙等[3]。追溯其命名及發(fā)展歷史，本文主要闡述了其命名及診斷的演變過程。

1 PE的發(fā)現(xiàn)

公元前 460 年至公元前 370 年間希波克拉底認(rèn)為頭痛、嗜睡和抽搐在妊娠期間有著重要意義，但尚未明確抽搐的病因，是癲癇還是妊娠期間特有疾病。法國醫(yī)生和植物學(xué)家 Francois Boissier de Sauvages de Lacroix[1]首次提出了子癇與癲癇不同。癲癇為一種慢性疾病，存在于整個生命周期，可反復(fù)發(fā)作，而子癇卻不是[4]。1843 年，英國的Lever和蘇格蘭的Simpson報道了抽搐、水腫和蛋白尿的關(guān)聯(lián)[5]。隨后Lever 發(fā)現(xiàn)子癇前期患者與腎小球腎炎患者之間有相似之處，檢測其尿液發(fā)現(xiàn)大多數(shù)子癇前期患者存在尿蛋白，而不同之處在于子癇前期患者尿蛋白在分娩后消失[6]。1885 年，愛丁堡大學(xué)的Ballantyne發(fā)現(xiàn)有尿蛋白的患者監(jiān)測血壓異常，認(rèn)為高血壓是子癇前期的一個特征[7]。研究發(fā)現(xiàn),高血壓和尿蛋白在抽搐發(fā)作前就已存在，因此被稱為“子癇前期”[1]。

2 “子癇前期”一詞的來源

“Eclampsia”來自希臘語，最早由醫(yī)生 Johannes Varandeus 于 1619 年記錄。而“eclampsia”一詞歸功于法國醫(yī)生和植物學(xué)家 Francois Boissier de Sauvages de Lacroix[1]。19 世紀(jì)末和 20 世紀(jì)初，人們對子癇前期的病因做出了許多猜測，如腎臟疾病、癲癇、妊娠毒血癥(一種被稱為Bacillus eclampsiae的細(xì)菌入侵體內(nèi)，亦或是來源于自身的毒性，認(rèn)為可能是胎兒、母親或胎盤的代謝產(chǎn)物[8])。1894 年德國 Ahlfeld 首次提出，子癇前期可能是由于胎盤中產(chǎn)生的毒素所致。Pirani 等發(fā)現(xiàn)子癇前期患者血漿中存在可誘發(fā)高血壓的因子——該發(fā)現(xiàn)支持循環(huán)“毒素”的理論[9]。隨后一些研究證實了高血壓、蛋白尿和驚厥之間的關(guān)聯(lián)，更重要的是發(fā)現(xiàn)高血壓和尿蛋白在抽搐發(fā)作前就已存在，因此被稱為“子癇前期”[1]。由于缺乏統(tǒng)一的術(shù)語，1940年美國產(chǎn)婦福利委員會(ACMW) 制定了妊娠毒血癥的分類：將與妊娠不相關(guān)的疾病(高血壓和腎病)與妊娠特有疾病(子癇前期和子癇)區(qū)分開。根據(jù)Chesley(1978)的說法，“子癇前期”于1903 年被納入教科書，并將這個詞引入臨床[10]。1961 年將子癇前期-子癇一詞限制于產(chǎn)科的定義中[10]。第 15版 Williams Obstetrics(1976) 中，妊娠毒血癥這一術(shù)語被妊娠高血壓疾病所取代[11]。目前為止， “毒血癥”一詞的使用已逐漸被放棄，但對“毒素”的研究仍在繼續(xù)。

3 子癇前期診斷依據(jù)的演變過程

20 世紀(jì)前對子癇前期血壓的閾值并未完全形成共識，蛋白尿也放于重要位置。隨著對其病因及病理生理的深入研究，逐漸認(rèn)識到子癇前期患者易發(fā)生多種器官的功能障礙，包括胎兒、母親，以及對母嬰結(jié)局的影響，并且一致認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有一定的限制。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)以及各種研究手段突飛猛進的發(fā)展，對子癇前期的病因研究有了突破性的進展，但至今仍不能完全明確，可能是母體、胎兒、胎盤、遺傳、環(huán)境等的綜合征，且具有漫長的亞臨床期[2]。20世紀(jì)初，子癇前期的定義發(fā)生了轉(zhuǎn)變，即使無蛋白尿的患者也可能發(fā)生子癇，腎臟受累是其中之一，故蛋白尿從診斷的主導(dǎo)地位退居其次。以ACOG[12](美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會)為代表的 2013 年版指南放棄了依賴蛋白尿來診斷子癇前期，而主要依據(jù)血壓、母體終末器官功能障礙以及胎兒不良結(jié)局。各國指南緊隨其后也進行了更新，各指南間大同小異。如ISSHP[13](國際妊娠高血壓研究學(xué)會)指南中也將子癇前期定義為妊娠高血壓合并器官功能障礙，同時將胎兒生長受限視為子癇前期的一種表現(xiàn)。而ACOG[14]中則認(rèn)為因胎兒生長受限的原因很多，不能以此作為子癇前期的相關(guān)診斷。國外指南從最初有輕度子癇前期與重度子癇前期之分，到后來認(rèn)為“輕度”與“重度”分類不合理，故ACOG[14]、FIGO[15]與ISSHP[13]相繼提出不再區(qū)分“輕度”與“重度”子癇前期 ?，F(xiàn)國外診斷主要有4分類法及5分類法，兩者的區(qū)別主要在于是否將子癇單獨列出作為一種分類。目前對子癇前期有著更詳細(xì)的劃分：以分娩時孕周(34周)為界，分為早發(fā)子癇前期(<34 周)和晚發(fā)子癇前期(≥34 周)[15]；以分娩時孕周(37周)為界，分為早產(chǎn)子癇前期(<37 周)和足月子癇前期(≥37 周)[15]。

1963年王淑貞教授和江森教授等首先在 《中華婦產(chǎn)科雜志 》上提出了對我國妊娠中毒癥的分類建議，同時江森教授引入“妊娠高血壓綜合病癥”這一概念[16]。1978年江森教授在 《實用產(chǎn)科學(xué) 》一書中將本病更名為 “妊娠高血壓綜合征 ”[16]。 1983年全國第二屆妊娠高血壓綜合征防治科研協(xié)作組會議重新修訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)，將本病分為輕、中、 重三度[16]。2002年后，我國教科書采納了當(dāng)時國際上較廣泛用于臨床的診斷標(biāo)準(zhǔn)和五分類法，將這個癥候群命名為“妊娠期高血壓疾病”，分為5類[16]。我國的指南在2012年版中將子癇前期定義為妊娠高血壓合并蛋白尿或器官功能障礙[17]，直到目前子癇前期的定義并未發(fā)生改變 ，但已明確指出子癇前期可以無蛋白尿。我國2020年版妊娠期高血壓疾病診治指南采用4分類：妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期[18]。但仍保留重度子癇前期?，F(xiàn)對ACOG、ISSHP以及我國的子癇前期診斷演變進行總結(jié)，見表1～3。

表1 ACOG(美國婦產(chǎn)科學(xué)會)中子癇前期的演變

表2 ISSHP(國際妊娠高血壓研究學(xué)會)中子癇前期的演變

表3 中國指南(中華醫(yī)學(xué)會分會)

4 總結(jié)

從歷史的發(fā)展來看，對子癇前期的認(rèn)識是不斷進步的，其分類及診斷也隨著對發(fā)病機制的深入研究進行了不斷的調(diào)整。目前認(rèn)為腎臟功能受損只是子癇前期的表現(xiàn)之一，故弱化了尿蛋白在診斷中的作用，而更偏重于母體的終末器官功能障礙以及胎兒不良結(jié)局，且越發(fā)詳細(xì)。盡管子癇前期的病因、發(fā)生機制仍然未完全明了，但多年來正在進行的研究極大地提高了我們對子癇前期的理解，同時也不斷發(fā)現(xiàn)更多的問題，繼續(xù)指引我們對子癇前期的研究、循證管理并完善其診斷、分類和治療等。盡管不同國家在診斷上有些許差別，但總體治療方法及目的相同，以期最大限度地減少母兒不良事件的發(fā)生。