宮腔粘連相關(guān)不孕癥中醫(yī)藥辨治思考*

王思慧 傅 萍（指導(dǎo)）

杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

不孕癥指1年以上未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠[1]。宮腔粘連是指子宮內(nèi)膜基底層損傷后修復(fù)障礙所致的宮腔部分或全部粘連閉塞，常引起月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等問題，嚴(yán)重影響女性的生育能力、生活質(zhì)量。傅萍主任中醫(yī)師，二級教授，師從何氏婦科三代傳人何子淮先生，系江南何氏女科外姓傳人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)婦科臨床教學(xué)科研40余年，擅長不孕癥、滑胎等疑難雜癥的中醫(yī)藥治療。筆者有幸侍診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)傅師辨治宮腔粘連相關(guān)不孕癥經(jīng)驗如下。

1 中醫(yī)藥對宮腔粘連相關(guān)不孕的認(rèn)識

宮腔粘連相關(guān)不孕，中醫(yī)古籍無此病名，根據(jù)其臨床特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇。傅師認(rèn)為腎氣虛損、氣滯血瘀是其主要病機。稟賦虛弱、房勞多產(chǎn)、墮胎等，致腎氣不足、精血不充、沖任血海虧虛，經(jīng)血化源不足，故月經(jīng)量少，甚則月經(jīng)閉止不行。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，傅師認(rèn)為宮腔粘連、久不受孕多在于患者先后天不足，尤其與肝脾腎三臟密切相關(guān)。腎為先天之本，藏精氣而為一身陰陽之根，腎氣虛損則氣行無力，虛而氣滯，血行隨之不暢；脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則聚濕成痰，痰阻氣機；肝失于疏泄，肝氣阻滯則血瘀而成?？傊纹⒛I失調(diào)，加之經(jīng)期、產(chǎn)后將養(yǎng)不慎、房事不節(jié)、多產(chǎn)、墮胎及各種宮腔操作損傷沖任胞宮，邪氣入侵，敗精衃血互結(jié)，血瘕之聚，積而成癥，胞脈壅塞，難以成孕。

2 宮腔粘連相關(guān)不孕癥的分階段中醫(yī)藥辨治思路

2.1 衷中參西手術(shù)聯(lián)合中藥治療：宮腔粘連患者由于宮腔內(nèi)膜減少、宮壁纖維化導(dǎo)致月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，子宮內(nèi)膜容受性下降，經(jīng)年不孕，妊后亦多見胚胎供養(yǎng)不足而胎停。運用宮腔鏡行宮腔粘連分離術(shù)，以器械細(xì)心分離，術(shù)后注入防粘連醫(yī)用膠或?qū)m內(nèi)節(jié)育器。同時給予雌孕激素聯(lián)合人工周期，促進內(nèi)膜生長。

患者清宮之后殘癥瘀血互結(jié)，瘀血不去，新血不生，傅師在行宮腔鏡手術(shù)前后，以紅蒲桃紅湯為主方：紅藤、敗醬草消癰排膿，清下焦之濕邪夾毒諸患；蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒；丹參、赤芍清熱涼血、散瘀止痛；桃仁、紅花活血化瘀；當(dāng)歸滋陰補肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；三棱、莪術(shù)破血行氣、消癥破瘕；參三七散瘀止血、消腫定痛；黃芪補氣健脾，可配伍補血藥行氣活血祛瘀生新。全方合用，使胞宮清、氣機暢、瘀血祛、新血生。

2.2 術(shù)后補腎填精，周期治療：據(jù)文獻報道，宮腔粘連分離術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，而重度宮腔粘連術(shù)后的復(fù)發(fā)率高達20%～62.5%[2]。傅師認(rèn)為宮腔粘連經(jīng)手術(shù)分離后，有形之癥已除，然患者胞宮受損，沖任氣血未復(fù)，故仍需調(diào)補脾腎，活血化瘀，順應(yīng)月事陰陽消長，分期調(diào)理沖任氣血，補腎填精助孕。

2.2.1 卵泡期補腎填精，養(yǎng)血厚膜：傅師認(rèn)為宮腔粘連患者經(jīng)行后血?？仗摚υ?，且多伴有血瘀，故補腎填精，涵養(yǎng)血海，促進卵子的發(fā)育和內(nèi)膜的增長，是此期的治療重點。采用養(yǎng)精種玉湯加味：熟地黃滋腎水，山茱萸滋肝腎，當(dāng)歸、白芍補血養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)。菟絲子、覆盆子平補肝腎，紫河車補腎陽、益腎精、補肺脾氣血，鹿角膠溫補肝腎，益精養(yǎng)血。全方共奏滋腎養(yǎng)血、調(diào)補沖任之功?！陡登嘀髋啤酚性疲骸按朔街?，不特補血，而純于填精，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！逼渲凶虾榆囉携煛爸T虛百損”之功。據(jù)李時珍的《本草綱目》中記載：“兒孕胎中，臍系于母，胞系母脊，受母之蔭，父精母血，相合生成……非他金石草木之類可比?！迸c鹿角膠一陰一陽，大補腎中陰陽，使精血充足，養(yǎng)沖增膜。

2.2.2 排卵期益腎填精，活血暢膜：排卵期即氤氳時，《女科證治準(zhǔn)繩》引袁了凡曰：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……此的候也……乃生化之真機，順而施之則成胎矣?！贝藭r陰盛陽動，陰極轉(zhuǎn)陽，宜鼓舞陽氣，疏理沖任，激發(fā)正常排卵。傅師常以自擬紫石英方加減。方中熟地、當(dāng)歸、川芎、菟絲子、覆盆子、枸杞子為四物湯合五子衍宗丸意，去白芍、五味子、車前子，取養(yǎng)腎填精之功；加紫石英、仙靈脾、生巴戟肉溫腎壯陽以助氤氳之候；黃芪健脾益氣，助后天氣血生化之源。酌加皂角刺、三七活血通絡(luò)；炮山甲內(nèi)通臟腑，外透經(jīng)絡(luò)，消癥促排，對于因肝郁、血瘀、濕阻所致的氣機不暢，沖任不通，經(jīng)水不調(diào)，精難納入之不孕癥療效顯著。

2.2.3 黃體前期溫腎活血：黃體前期為排卵后重陰轉(zhuǎn)陽之時，治宜溫補胞宮，為受孕做準(zhǔn)備。投以自擬養(yǎng)血試孕方。其中熟地黃、枸杞、當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血調(diào)沖；菟絲子、覆盆子補腎益精，腎旺始能萌胎；巴戟天、紫石英溫腎陽，助受精卵結(jié)合、胚胎發(fā)育；桑寄生補肝腎，固沖任以助孕；路路通、皂角刺通絡(luò)助氤氳之氣結(jié)合。全方共奏益腎養(yǎng)血，植胚入膜，助孕之效。

2.2.4 黃體后期益腎養(yǎng)血，固膜攝胎：宮腔粘連者試孕當(dāng)月除常規(guī)補腎填精血外，由于其內(nèi)膜多偏薄而血供不足，治宜活血化瘀，預(yù)補其損[3]。傅師以胎元飲加減補氣養(yǎng)血，固腎安胎。方中人參、白術(shù)、炙甘草甘溫益氣、健脾調(diào)中，以助生化之源，使氣旺以載胎；當(dāng)歸、熟地、白芍補血養(yǎng)血安胎；杜仲補腎安胎；陳皮行氣健脾；丹參、川芎活血行氣，改善盆腔、內(nèi)膜微循環(huán)。全方補益氣血，固腎攝胎。

2.2.5 初孕期健補脾腎，培土育胎：傅師認(rèn)為宮腔粘連患者先天脾腎兩虛，氣血不足，不能溫養(yǎng)胞胎，故以泰山磐石飲培補先后二天，人參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以固胎元；當(dāng)歸、熟地、白芍補血養(yǎng)血以養(yǎng)胎元；續(xù)斷補腎安胎；砂仁、糯米調(diào)養(yǎng)脾胃以助后天氣血生化；黃芩為安胎之要藥。全方配伍，氣血雙補、益腎固沖。宮腔粘連患者孕前即存在瘀阻胞宮，妊娠后由于妊娠生理變化以及長期臥床，血瘀狀態(tài)加重，易導(dǎo)致胎萎不長，傅師常在泰山磐石飲基礎(chǔ)上稍加當(dāng)歸、三七等養(yǎng)血活血祛瘀之品，活血而不傷胎。

3 典型案例

李某，女，36歲。職員。初診：2018年7月15日。主訴：清宮術(shù)后月經(jīng)量少4年，不避孕未再孕1年。末次月經(jīng)6月29日，色鮮紅，量不多。輔助檢查：超聲造影：雙側(cè)輸卵管通暢。丈夫精液檢查提示正常；即日B超提示“內(nèi)膜厚薄不均，厚處0.6cm”。舌淡紅、苔薄，脈細(xì)滑尺弱。中醫(yī)診斷：斷緒；月經(jīng)過少；西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕；月經(jīng)量少。治以補腎助孕。處方：紫石英、枸杞子、菟絲子、覆盆子、蒲公英各20g，當(dāng)歸、丹參、太子參、黃精、黃芪、懷山藥、石見穿、炒杜仲各15g，熟地、川芎、赤芍、杭白芍、路路通、皂角刺各12g，參三七（吞服）3g。7劑。二診：7月29日。月經(jīng)來潮第3天。治以活血調(diào)沖。處方：益母草、山楂炭各24g，丹參、黃芪各15g，當(dāng)歸、赤芍、白芍、醋香附、牛膝、劉寄奴各12g，川芎、桃仁、潼蒺藜各10g，炮姜、甘草各5g。5劑。后依據(jù)月經(jīng)周期加減用藥2月余未孕。10月5日行宮腔鏡：術(shù)中見宮頸內(nèi)口至宮腔底部充滿白色粘連疤痕組織，宮腔呈桶狀，輸卵管開口呈盲端。以微型剪刀剪開前后壁及側(cè)壁粘連，修剪疤痕組織，并分離出輸卵管開口，向雙側(cè)輸卵管內(nèi)口各注入藥液（硫酸依替米星注射液+利多卡因注射液）疏通輸卵管。術(shù)后注入醫(yī)用幾丁糖3mL，并于宮腔中放置2.5mL水囊24小時后取出。術(shù)后予戊酸雌二醇片（補佳樂）、地屈孕酮片（達芙通）人工周期治療，中藥婦外四號80mL+桂枝茯苓膠囊8顆每日1次保留灌腸?？诜兴幹我允枥碚{(diào)沖。處方：紅藤、米仁各30g，蒲公英20g，敗醬草、蛇舌草、延胡索、皂角刺各15g，黃芪、赤芍、當(dāng)歸、川芎、制大黃、丹皮、丹參、炒川楝子、生地黃各10g，地鱉蟲9g，炙甘草、乳香、沒藥、水蛭、砂仁各6g，三七粉（吞服）3g。7劑。術(shù)后二診：10月18日。術(shù)后陰道流血3天凈，繼予紫石英方加用路路通、皂角刺、水蛭、參三七。7劑。經(jīng)中期以養(yǎng)血試孕方加味益腎疏膜，至2019年2月28日測基礎(chǔ)體溫上升11天，測血人絨毛膜促性腺激素45IU/L。治以補腎安胎。中藥以壽胎丸加味。孕38周產(chǎn)一健康男嬰，重2.95kg。

按：因殞墮不全而清宮，金刃損傷胞宮受創(chuàng)，瘀血不去，新血不生，發(fā)為宮腔粘連，月經(jīng)驟減，胞宮藏泄失司，難以攝精成孕。宮腔鏡下粘連分解當(dāng)月，以清熱化瘀為主，以防留邪留滯，合以補腎填精助正氣。正氣足則邪癥自去，粘連不再。次月進入試孕階段，按周期步步為營，填精厚膜-活血暢膜-助胚入膜-安胎固膜，終得抱子。