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    脾胃病經(jīng)方驗案兩則

    2023-03-23 10:44:38朱孝娟王文琪裘利芳張衛(wèi)星
    浙江中醫(yī)雜志 2023年1期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)方賁門雙下肢

    朱孝娟 王文琪 章 潛 葉 璐 裘利芳 張衛(wèi)星

    浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

    經(jīng)方是指漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作中記載的方劑,以張仲景的方劑為代表,后世稱其為“活人之書”,言其為“群方之祖”,且現(xiàn)代運用廣泛[1,2]?,F(xiàn)將筆者臨床運用經(jīng)方治療脾胃病驗案兩則分享如下。

    1 芍藥甘草附子湯合梔子豉湯治療賁門失弛緩癥案

    姚某,女性,31歲。主訴:吞咽不順、食量減少約10年,加重半年?;颊呒s10年前因情志不暢出現(xiàn)吞咽不順,當時未予重視,未行相關(guān)檢查及治療,約3年前出現(xiàn)進食急時胸骨后有哽噎感,甚則將所食之物吐出,以至食量漸減,后多以半流質(zhì)食物為主,體重漸減,半年前癥狀加重,流質(zhì)飲食亦覺哽噎不順,胸骨后常有灼痛,經(jīng)食管X線鋇劑檢查診斷為賁門失弛緩癥,服西藥療效不佳。今患者因頸椎病于本院推拿科住院,邀余會診。2021年10月21日初診:刻下:吞咽哽噎不順,進食流質(zhì)稍快亦有堵塞感,甚則吐出,胸骨后、胃部常有灼熱疼痛,大便略偏干,量少,時呈顆粒狀。形體消瘦,語聲低怯,舌淡紅尖稍赤、舌體偏胖邊齒痕、苔薄潤,脈細數(shù)無力。診斷:噎膈(氣血虧虛,郁熱阻滯證)。治宜酸甘緩急,清宣郁熱,予芍藥甘草附子湯合梔子豉湯:生白芍30g,炙甘草、制附子各15g,焦梔子、淡豆豉各10g,共5劑。

    2021年11月19日二診:患者前方服1劑,即感吞咽轉(zhuǎn)暢,5劑服完,進軟食亦無明顯阻礙感,后住院期間一直堅持服用前方?,F(xiàn)患者自覺胃納香,每餐可進食一碗較軟之米飯,胸中堵塞及灼熱感消失,大便亦轉(zhuǎn)暢,精神可,體質(zhì)量增加,由服藥前的37.5kg增至40kg,且已正常上班1周。但進食多時胃脹仍較明顯。在原治法的基礎(chǔ)上,佐以健胃之劑,合東垣枳術(shù)丸再進:生白芍30g,炙甘草、附子各15g,焦梔子、淡豆豉、炒枳殼各10g,生白術(shù)20g。共7劑。

    2021年11月25日三診:患者胃納香,胃脹緩解,但前天因出差在外,飲食不慎而作腹瀉,日瀉2次,昨瀉3次,為稀糊樣便,量一般,每次約200mL,今瀉已緩,晨起解大便1次,為溏便,量少。原方去梔子豉湯合五苓散再進。生白芍30g,炙甘草、制附子、澤瀉、焦六曲各15g,炒枳殼、炒蒼術(shù)、茯苓、豬苓各10g,生白術(shù)20g,桂枝6g。7劑。后隨訪,患者不適癥狀消失,恢復(fù)正常上班工作生活。

    按:賁門失弛緩癥,西醫(yī)認為病因不明,可能與病毒感染有關(guān)[3]。該患者病起于情志不遂,肝氣犯胃,胃失和降,氣郁生痰,阻滯胸中,故進食哽噎不下。病久郁而化熱,從而局部灼熱不適,長期進食量少,水谷精微化生不足,胃失所養(yǎng),胃陰不足,陰虛生內(nèi)熱,故胃部灼熱不適,大便偏干。脾主肌肉,氣血化生不足,故形體消瘦,陽虛生外寒,患者形寒,知其陽氣亦虛。脈細數(shù)無力,乃氣血不足之征?!秱摗罚骸氨咎柌?,醫(yī)反下之,因而腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之?!薄靶〔窈鷾健舾怪型凑?,去黃芩,加芍藥三兩?!薄巴}四逆湯方……腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩?!薄案怪型础?,用現(xiàn)代醫(yī)學解讀,是腹腔臟器平滑肌之痙攣,而賁門失弛緩癥亦是賁門平滑肌痙攣,故用芍藥甘草湯緩解其痙攣;《傷寒論》:“發(fā)汗,病不解,反惡寒,虛故也,芍藥甘草附子湯主之?!被颊哂袗汉?,故用芍藥甘草附子湯。又《傷寒論》:“發(fā)汗、若下之而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之?!惫屎嫌脳d子豉湯治療胸中之郁熱;運用經(jīng)方方證對應(yīng)的理念,結(jié)合西醫(yī)思維,療效頗佳。

    2 理中湯加味治療便秘案

    李某,女性,71歲。2020年11月11日初診:主訴:反復(fù)便秘伴腹部灼熱感5年余?;颊?年余前患抑郁癥,曾連續(xù)服大柴胡湯50劑,每服則必致大瀉下,后因身體虛餒而停服,焦慮癥狀進一步加重,并服安眠藥自殺,救治過程中予洗胃、輸液,出院后出現(xiàn)大便干結(jié),腹部有灼熱感。5年來長期服中藥治療,幾乎未曾中斷,立法有補益氣血、養(yǎng)陰潤腸、疏肝健脾、補腎填精等,難有寸效。病來見癥較繁,除便干嚴重,呈顆粒狀,常需用手摳外,伴失眠,每晚均需服用艾司唑侖片輔助睡眠,自覺腹中灼熱,常作牙齦腫痛,又有畏寒,雙下肢冷,尿頻,夜尿2~3次,口干而不欲飲,胃納差,形體漸瘦,來診時體質(zhì)量38kg。查體:精神欠振,神情抑郁,形體消瘦,舌淡紅、舌體正常、有淺裂紋、苔薄尚潤,脈細無力。診斷:便秘(脾腎陽虛證)。治以溫補脾腎,選方理中湯合潛陽丹:干姜5g,生白術(shù)、制附子各10g,砂仁12g,龜甲3g,人參片、蜜甘草各6g,共7劑。

    2020年11月18日二診:患者服前方2劑后,腹部灼熱雖略有緩解,但雙下肢冷反加重,患者亦頗知醫(yī),前因醫(yī)者告知其非陰虛內(nèi)熱,而是陽氣虛極,虛陽浮越,故將方中龜甲舍棄,只煎服理中湯加附子、砂仁,感下肢漸溫,但大便仍干結(jié),乃于方中加入溫潤之當歸10g,冀可協(xié)助通便,共7劑。

    2020年11月25日三診:訴服前方2劑,又覺雙下肢冷感加重,考慮當歸為陰藥,與病機不符,囑患者去之,續(xù)服理中湯加附子、砂仁,盡劑后,雙下肢冷續(xù)有改善,腹中熱減輕,解大便由原來需按摩20分鐘許縮短為10分鐘左右,原方再進7劑。

    2020年12月2日四診:效不更方,原方再進7劑。2020年12月3日,患者微信告知醫(yī)者,當天解出條形軟便。5年來患者大便困難,需手摳,故而每次大便心生畏懼,此次終于自行解出,欣喜之余,故作此舉。

    2020年12月9日五診:患者訴服藥期間能解出軟便,且較其更佳。囑改服附子理中丸善后。后曾微信隨訪,患者排便基本正常。

    按:《傷寒論》謂:“陽虛陰盛,汗之則愈,下之則死?!薄督饏T要略心典》又謂:“吐下之余,定無完氣?!币钟舭Y患者多陽氣不足,久用瀉下之法,后又有洗胃、大量輸液,陽氣必定耗傷。審前醫(yī)之方,宥于抑郁癥病史,而癥見大便干結(jié),腹中熱,只予補益氣血,養(yǎng)陰潤腸或疏肝解郁等,卻未行溫陽之法。細審其癥,畏寒,雙下肢冷,尿頻,夜尿多,是真寒也,至于牙齦腫痛,腹中熱,是陰寒內(nèi)盛,格陽于外。或如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴f“若虛火上沖等癥,明系水盛(水即陰也),水盛一分,龍亦一分(龍即火也),水高一尺,龍亦高一尺,是龍之因水盛而游,非龍之不潛而反其常?!贝吮忝啬岁枤馓澨摚苿訜o力所致也。

    《素問·五臟別論》謂:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏?!北忝?,乃大腑不通,通腑之法,常也。然欲使之通,常需審其五臟之功能,視何臟功能失調(diào)而調(diào)之。又便秘中醫(yī)有“無水則舟不行”之說,養(yǎng)血滋陰是其常也,然不知沒有動力——陽氣,照樣不能行舟。此例患者,為脾腎陽虛,陽氣虛餒,不能推動所致。陽虛生寒,寒則凝,以溫陽之法,陽回陰散,大地回春,冰消雪融,河流復(fù)得歡騰流淌。

    3 小結(jié)

    經(jīng)方傳承,流派紛呈,現(xiàn)今醫(yī)家,多有主張方證對應(yīng)者。然要活用經(jīng)方,還需抓病機,如案1之賁門失弛緩癥,由腹痛想到平滑肌痙攣而用芍藥甘草湯;案2之便秘,審其病機是脾腎陽虛不能推動而用理中湯加附子砂仁。如此活用經(jīng)方,則經(jīng)方之用溥也。

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