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    感染后咳嗽的中醫(yī)藥研究進(jìn)展*

    2023-03-22 21:29:55余小萍沈若冰
    關(guān)鍵詞:風(fēng)邪病機(jī)膠囊

    呂 俊 余小萍 沈若冰※

    (1.上海市浦東新區(qū)老年醫(yī)院中醫(yī)科,上海 201314;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)科,上海 201203)

    感染后咳嗽(Post-infectious cough,PIC)是指呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽遷延不愈,通常持續(xù)3~8 周,部分患者可能持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間,多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,伴咽癢,常于講話、運(yùn)動(dòng)、冷空氣刺激時(shí)誘發(fā)或加重,胸片檢查無異常[1]。

    目前臨床尚缺乏針對(duì)PIC 的特異性治療,西醫(yī)對(duì)部分咳嗽癥狀明顯的患者采用鎮(zhèn)咳、抗組胺、祛痰等方法治療,其遠(yuǎn)期療效不確定[1],且存在一定的不良反應(yīng),中醫(yī)藥對(duì)本病的認(rèn)識(shí)歷史悠久,多將其歸屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”等范疇,治療上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本文就PIC 的中醫(yī)藥研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    咳嗽病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。古代文獻(xiàn)中有很多與感染后咳嗽臨床表現(xiàn)相似的描述?!端貑枴わL(fēng)論》曰:“肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng)……時(shí)咳短氣,晝?nèi)談t差,暮則甚”,最早提出了風(fēng)邪犯肺所致的咳嗽,并認(rèn)為該證具有晝輕夜重的特點(diǎn)。

    咳嗽的病因病機(jī)主要分為外感六淫和臟腑功能失調(diào)2 個(gè)方面,正如《景岳全書·咳嗽》所云:“咳嗽之要,一曰外感,一曰內(nèi)傷”“外感之咳,其來在肺,故必由肺以及臟……內(nèi)傷之咳先因傷臟,故必由臟以及肺”[2]。

    1.1 外邪侵襲 《素問·生氣通天論》云:“風(fēng)者,百病之始也”?!逗娱g六書·咳嗽論》謂:“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣,皆令人咳嗽”[3]。風(fēng)邪為六淫之首,是最常見的致病因素之一,和感染后咳嗽的關(guān)系最為密切,既可單獨(dú)致咳,也常兼夾寒邪、熱邪、燥邪等共同為患。晁恩祥教授提出“風(fēng)咳”理論,認(rèn)為其病機(jī)為“風(fēng)邪犯肺,肺氣失宣,氣道攣急”[4]。史利卿教授認(rèn)為風(fēng)邪是本病主因,可兼他邪為病,風(fēng)邪犯肺為基本病機(jī),正氣虛弱、臟腑失調(diào)為風(fēng)邪致咳發(fā)病及遷延不愈的基礎(chǔ)[5]?!鹅`樞·九針論》云:“肺者,五臟六腑之蓋也”。肺為華蓋,不耐寒熱,上連咽喉,開竅于鼻,外合皮毛,主宣發(fā)肅降。外感六淫之邪侵襲人體,首先犯肺,肺氣宣降失常,上逆而咳。

    1.2 臟腑功能失調(diào) 《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,強(qiáng)調(diào)除了肺臟自身以外,其他臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致咳嗽?!端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”。肺居上焦,主氣,司呼吸,為脾之子;脾屬中焦,脾主運(yùn)化,為肺之母,全身氣機(jī)升降的樞紐,肺、脾二臟在水液代謝及氣機(jī)升降出入方面密切關(guān)聯(lián)。王坤根認(rèn)為感染后咳嗽屬風(fēng)咳范疇,與肺、脾、胃三臟關(guān)系最為密切[6]。史利卿教授認(rèn)為風(fēng)咳病位以肺為主,涉及各臟,尤其與脾相關(guān)[5]。此外,肝與肺經(jīng)絡(luò)相關(guān)聯(lián),如《靈樞·經(jīng)脈》所云:“肝足厥陰之脈……屬肝……其支者,復(fù)從肝別貫膈,上注肺”。肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),性喜調(diào)達(dá),其氣以升發(fā)為順;肺為嬌臟,為氣之主,其氣以肅降為常,肝與肺生理上相互作用、病理上相互影響。魏蓉[7]認(rèn)為PIC 由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),內(nèi)外風(fēng)合而為病,結(jié)合痰、濕等病理產(chǎn)物,傷及諸臟,使五臟氣機(jī)失衡導(dǎo)致咳嗽。羅龔斌等[8]認(rèn)為本病多因外邪郁閉于肝肺,使肝肺氣機(jī)逆亂而致咳嗽。

    綜上所述,外邪襲肺或臟腑功能失調(diào)均可導(dǎo)致肺失宣降、氣逆于上,發(fā)為咳嗽,其中,外邪尤以風(fēng)邪為首,常兼夾他邪為患,臟腑與肺、脾、肝關(guān)系最為密切,肺失宣降是基本病機(jī)。

    2 感染后咳嗽中醫(yī)藥治療

    2.1 分型論治 劉彥梅等[9]認(rèn)為目前PIC 常見的證型包括7 個(gè),主要從風(fēng)、痰、燥及肝、脾、腎等方面探討了本病的辨證論治。陳憲海教授認(rèn)為PIC 按體質(zhì)論治,其中屬于氣虛體質(zhì)者,治以補(bǔ)肺為主,兼健脾補(bǔ)腎,平時(shí)服玉屏風(fēng)顆粒調(diào)理;陰虛體質(zhì)者治療以滋陰潤(rùn)肺、化痰止咳為主,方用參麥潤(rùn)肺湯加減,常配伍祛散外風(fēng)藥與平息內(nèi)風(fēng)藥,臨床療效良好[10]。鄔學(xué)斌[11]通過分析198 例PIC 患者,認(rèn)為本病發(fā)生與正邪盛衰密切相關(guān),風(fēng)邪外感犯肺是發(fā)病主要原因。風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥襲肺總頻率高于其他證型。畢偉博等[12]通過分析117 例感染后咳嗽患者的臨床特點(diǎn),認(rèn)為痰咳型、干咳型、氣郁型比傳統(tǒng)證型更能反映感染后咳嗽的病機(jī)特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)。

    2.2 分期論治 潘怡等[13]將感染后咳嗽主要分為3 期:初期風(fēng)邪襲肺,表邪未盡,治以疏風(fēng)宣肺、利咽止咳,以止嗽散為主方;中期正虛邪戀,本虛標(biāo)實(shí),用扶正祛邪、宣肺止咳法,選玉屏風(fēng)散合六君子湯加減;后期肺燥陰傷,變生他病,以滋陰潤(rùn)肺為基本治法,選沙參麥冬湯加減。孟繁東[14]認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜,表證與里證共存,多見陰虛燥咳,治以養(yǎng)陰清肺、止咳化痰,慎用辛溫之品,以防耗散肺陰。

    2.3 經(jīng)驗(yàn)方治療 劉丹等[15]認(rèn)為PIC 病機(jī)特點(diǎn)為風(fēng)邪戀肺、肺失宣肅,治療多以疏風(fēng)宣肺止咳,臨床自擬加味過敏煎(防風(fēng)、銀柴胡、烏梅、五味子、白芍、鉤藤、地龍、山萸肉、赭石、前胡、甘草)治療感染后咳嗽患者,效果優(yōu)于復(fù)方氫溴酸右美沙芬。諸葛建成等[16]用桂枝麻黃各半湯治療風(fēng)寒戀肺型感染后咳嗽效果確切,能有效改善咳嗽癥狀。

    馮學(xué)功等[17]認(rèn)為風(fēng)痰郁肺是感冒后咳嗽的基本病機(jī),治療以開郁宣肺為要,臨床觀察開郁止咳顆粒(威靈仙、郁金、石菖蒲、薄荷)治療感冒后咳嗽風(fēng)痰郁肺證患者的臨床效果,結(jié)果服藥5 d 后發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。趙為軍等[18]觀察加減金沸草散治療風(fēng)痰宿肺證感染后咳嗽的臨床效果,結(jié)果顯示治療組在降低咳嗽積分方面顯著優(yōu)于復(fù)方甲氧那明膠囊對(duì)照組。陳志鑫等[19]認(rèn)為兒童感染后咳嗽的致病邪氣以風(fēng)痰多見,將60例風(fēng)痰型感染后咳嗽患兒分為治療組(給予麻杏止嗽湯)和對(duì)照組(給予孟魯司特鈉咀嚼片)進(jìn)行臨床觀察,結(jié)果顯示治療組在改善患兒咳嗽、咳痰癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組,且復(fù)發(fā)率低。

    傅汝梅名老中醫(yī)認(rèn)為PIC 病機(jī)關(guān)鍵是燥熱傷肺、肺失滋潤(rùn),治療原則為滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰,臨床用玄麥甘桔湯加減治療PIC 燥熱傷肺證患者,能控制咳嗽癥狀、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā),提高患者的生活質(zhì)量,并能抑制變應(yīng)性炎癥和神經(jīng)源性炎癥,臨床效果優(yōu)于復(fù)方甲氧那明[20,21]。李金愛等[22]認(rèn)為本病病機(jī)為余邪未盡、內(nèi)郁肝肺,治療應(yīng)調(diào)肝理肺、利咽止咳,臨床將203 例感染后咳嗽患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察組給予感咳合劑,對(duì)照組給予復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合酮替酚,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在咳嗽消失時(shí)間、咳嗽復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率方面均顯著低于對(duì)照組。趙家亮等[23]用健脾祛濕法治療痰濁阻肺型感染后咳嗽,臨床效果顯著。

    現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的治療有從風(fēng)寒、風(fēng)痰論治,有從肺、肝、脾等臟腑論治,從上述各家臨床研究結(jié)果來看,效果均優(yōu)于對(duì)照組,均可以顯著緩解患者的臨床癥狀,從某種角度上說,這也驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)同病異治的理論,正是辨證論治的體現(xiàn)。

    2.4 外治法 外治法治療感染后咳嗽具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn),主要包括針灸、拔罐、穴位敷貼等治療。

    劉霞等[24]認(rèn)為脾胃和肺在經(jīng)絡(luò)偱行方面密切相關(guān),根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說,分別采用針刺肺經(jīng)穴、肺胃經(jīng)穴治療感染后咳嗽,并與阿斯美對(duì)照組比較臨床療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺胃經(jīng)穴組和肺經(jīng)穴組療效均優(yōu)于對(duì)照組,因此認(rèn)為針刺肺胃經(jīng)穴具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì),治療感染后咳嗽效果更好。袁軍等[25]采用雙側(cè)肺俞、定喘等背腧穴拔罐治療小兒痰濕阻肺型感染后咳嗽,并用鹽酸氨溴索口服作為對(duì)照,研究發(fā)現(xiàn)拔罐可明顯縮短病程、提高效果。田雯等[26]采用扶陽罐療法治療兒童氣虛型感染后咳嗽,采用孟魯司特鈉片、易坦靜糖漿口服,聯(lián)合丙酸氟替卡松氣霧劑吸入作為對(duì)照,治療后發(fā)現(xiàn)治療組的癥狀總積分、咳嗽程度模擬評(píng)分均低于對(duì)照組,且起效時(shí)間快,總有效率高。

    2.5 內(nèi)外合治 蘇克雷等[27]將120 例風(fēng)邪戀肺型感染后咳嗽患者隨機(jī)分為對(duì)照組(復(fù)方甲氧那明膠囊口服)和治療組(復(fù)方甲氧那明膠囊口服聯(lián)合紅外止咳貼穴位貼敷)進(jìn)行觀察,治療第3 天、第7 天時(shí),治療組患者在日間咳嗽積分、夜間咳嗽積分及臨床癥狀總積分方面均低于對(duì)照組,且安全性較好。馬士榮等[28]將88 例PIC 患者分為對(duì)照組(常規(guī)治療)和觀察組(在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用風(fēng)咳湯聯(lián)合穴位貼敷)進(jìn)行觀察,以探究風(fēng)咳湯聯(lián)合穴位貼敷治療的臨床效果,結(jié)果顯示觀察組在中醫(yī)證候積分、IL-8、TNF-α、SP 含量下降方面顯著優(yōu)于對(duì)照組,臨床控制率、總有效率明顯高于對(duì)照組。由此認(rèn)為風(fēng)咳湯聯(lián)合穴位貼敷治療PIC 能提高效果,降低炎性反應(yīng)水平,改善癥狀和生命質(zhì)量。王冬雨等[29]將130 例風(fēng)邪伏肺證患者分為對(duì)照組(蘇黃止咳膠囊)和觀察組(蘇黃止咳膠囊聯(lián)合中藥穴位貼敷),療程7 d,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組咳嗽消失時(shí)間較對(duì)照組更快,LCQ 各維度評(píng)分、總分均高于對(duì)照組,因此認(rèn)為中藥穴位貼敷配合蘇黃止咳膠囊內(nèi)服可進(jìn)一步減輕PIC 患者的咳嗽癥狀,縮短病程,提高其生活質(zhì)量。

    3 結(jié)語

    綜上所述,中醫(yī)學(xué)對(duì)本病認(rèn)識(shí)歷史悠久,通過多家臨床試驗(yàn)可以看出,在整體觀和辨證論治原則的指導(dǎo)下,中醫(yī)藥內(nèi)服或穴位貼敷、針灸、拔罐等外治法可以顯著改善PIC 患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,具有起效快、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)勢(shì),作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抑制炎性物質(zhì)產(chǎn)生、減輕氣道炎癥等有關(guān)。但目前中醫(yī)藥治療感染后咳嗽的研究仍存在一些不足之處:對(duì)PIC 的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床大樣本或多中心的隨機(jī)雙盲研究不多。中醫(yī)藥治療本病前景廣闊,今后可以不斷規(guī)范PIC 的辨證分型,以便更好地指導(dǎo)治療;在臨床中開展大樣本或多中心的隨機(jī)雙盲研究,以便更客觀地評(píng)估中醫(yī)藥治療本病的效果,進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì),更好地造福于患者。

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