★ 章小紅 楊宏志,2(.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 武漢 430065;2.湖北省中醫(yī)院 武漢 430060)
李梴,字健齋,明朝南豐人,江西古代十大名醫(yī)之一。年少時(shí)因病學(xué)醫(yī),博聞強(qiáng)識(shí),精于臨床,于江西、福建等地行醫(yī),聲望斐然,為旴江醫(yī)學(xué)的杰出代表。晚年因感醫(yī)典古籍卷帙浩繁,初學(xué)者無(wú)門(mén)徑可尋,乃集醫(yī)書(shū)數(shù)十家,“閉戶四祀,寓目古今,論其要,括其詞,發(fā)而論之”,終成《醫(yī)學(xué)入門(mén)》。該書(shū)以歌賦書(shū)之,簡(jiǎn)短明晰,易于記誦,實(shí)用非常,為讀者所推崇,刻本眾多,流傳甚廣。
《醫(yī)學(xué)入門(mén)》對(duì)咳嗽的病因病機(jī)及臨證辨治闡述較為精深,對(duì)后世論治咳嗽具有指導(dǎo)意義?,F(xiàn)對(duì)其中相關(guān)經(jīng)驗(yàn)做以探析,以期于臨床辨治咳嗽有所幫助。
咳嗽病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“秋傷于濕,冬生咳嗽?!保?]57且有《咳論》對(duì)咳嗽的發(fā)病表現(xiàn)描述詳盡,后世定義咳嗽多以此為基。李氏則將咳與嗽分而論之,認(rèn)為“咳嗽須分痰與聲”[2]73,肺氣不利,氣逆于上,動(dòng)而為聲則發(fā)為咳;脾失健運(yùn),濕從中生,聚而為痰,上干于肺發(fā)為嗽;然二者常并見(jiàn),肺脾俱動(dòng)則發(fā)為咳嗽。
《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于咳嗽的病因論述為:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣……肺寒則外內(nèi)合邪?!保?]338皮毛為肺之合,其受邪則內(nèi)傳于肺,或是寒飲冷食入胃,偱肺脈上至于肺,內(nèi)外合邪而致咳嗽。由此觀之,咳嗽之外感、內(nèi)傷的病因分類(lèi)已初顯雛形。而后歷代醫(yī)家觀點(diǎn)多承襲于此,如子和曰:“風(fēng)、寒、濕、燥、火,皆令人咳。”[3]李杲曰:“肺金受邪,由脾胃虛弱,不能生肺,乃所生受病也,故咳嗽氣短?!保?]強(qiáng)調(diào)脾胃內(nèi)傷在咳嗽發(fā)病中的重要地位。李氏去繁就簡(jiǎn),在前人基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn),于《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中明確將咳嗽的病因分為外感和內(nèi)傷,沿用至今。
肺為嬌臟,不耐寒熱,地處高位,以喉為門(mén)戶。外邪易犯腠理、口鼻,內(nèi)舍于肺,肺受邪則氣不利,宣發(fā)肅降失職,氣逆于上而咳。李氏十分強(qiáng)調(diào)氣候在咳嗽發(fā)病中的地位,并指出:“外因四氣隨時(shí)令?!保?]73認(rèn)為外感咳嗽的病因主要為風(fēng)、寒、暑、濕,四時(shí)主氣不同,五臟六腑感邪則異。其與《雜病源流犀注》中“咳之為病,又有四時(shí)晝夜之異”觀點(diǎn)不謀而合。
對(duì)于內(nèi)傷咳嗽,李氏則贊同《內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆令人咳”[1]337的思想,雖咳嗽之病位在肺,然亦需兼顧其他臟腑。李氏認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽責(zé)之于火、郁、勞、食、情?;蛞蚱⑽富鹜?,火邪熾盛,循經(jīng)上犯,灼肺煉津,痰熱壅肺而咳;或因火咳日久,水不抑火,虛火上擾,燔肺傷津,肺氣不利而咳;或因勞繁過(guò)度,久則體虛,氣無(wú)所主,升降不能,逆而咳嗽;或因嗜食酒膩,脾失健運(yùn),濕聚成痰,痰飲上犯而咳;或因情志不暢,肝郁化火,循經(jīng)上犯或木火刑金而咳。
除此之外,李氏較為重視病理產(chǎn)物在咳嗽中的地位,專(zhuān)述痰咳、水飲咳、瘀血咳。此類(lèi)咳嗽散見(jiàn)于“內(nèi)外因咳嗽”中,總的病機(jī)為痰濕、水飲、瘀血等壅塞肺道,肺司呼吸、朝百脈、主行水之功不循常理,致使肺失宣肅從而引發(fā)咳嗽。
《醫(yī)徑》曰:“咳嗽者,須分春、夏、秋、冬,并陰虛火動(dòng),勞咳風(fēng)痰治之。春是春生之氣,夏是夏火炎上,最重。秋是濕熱傷肺,冬是風(fēng)寒外感?!狈伍_(kāi)竅于鼻,自然清氣從鼻貫咽入肺,故對(duì)四時(shí)節(jié)令變化尤為敏感,咳嗽也受令于四時(shí)之氣?!端貑?wèn)·五常政大論》曰:“必先歲氣,勿伐天和。”[1]713此乃中醫(yī)因時(shí)制宜的治病觀念,即在辨病求治過(guò)程中應(yīng)重視季節(jié)、氣候的變化,根據(jù)“四時(shí)六氣”選方化裁[5]。
李氏認(rèn)為,春季咳嗽多傷于風(fēng)。風(fēng)為百病之長(zhǎng),善行而數(shù)變,易襲陽(yáng)位,首當(dāng)其沖便傷腠理及口鼻。故風(fēng)乘肺,見(jiàn)“語(yǔ)未竟而咳”,其與現(xiàn)代西醫(yī)中氣道高反應(yīng)性咳嗽頗為相似,治宜參蘇飲加桑白皮、杏仁解表祛邪,理氣化痰;夏季應(yīng)暑,暑熱乘肺,燔肺傷津,則見(jiàn)口燥聲嘶,暑易夾濕,濕濁上犯,則咳甚吐沫,治宜清暑利濕,方擇“六一散加辰砂,見(jiàn)血者,枇杷葉散”;秋咳傷濕,對(duì)于濕邪困肺,不循常道,礙氣運(yùn)行之咳嗽,則體現(xiàn)了李氏審因論治的思想,主以利濕清肺,以五苓散溫脾行水或不換金正氣散燥濕理中;冬季咳嗽,必生于寒,寒邪乘肺,脈道收引而氣血難行,營(yíng)衛(wèi)不榮,咳則胸緊聲啞,治宜解表行痰,李氏選二陳湯加麻黃、杏仁主之。寒為陰邪,易凝水為濕為痰,痰飲是為咳嗽主要致病之因,二陳為治濕痰之祖方,在此可謂是相得益彰。方中以半夏、陳皮燥濕化痰,麻黃辛溫散在表之寒,杏仁苦溫降逆止咳。細(xì)看李氏治外感咳嗽各方,少有止咳之藥,然其流傳至今,在立足于細(xì)微之處,辨外感時(shí)令之異,明其致病之殊,祛邪利肺,隨證治之?!胺ㄓ谒臅r(shí)”從側(cè)面驗(yàn)證了中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀,在以證論治的今日仍有借鑒意義。
3.2.1 虛實(shí)火咳,主以清宣 李氏治療火咳以清宣為要,然首當(dāng)辨別虛實(shí)。正如《景岳全書(shū)》所言:“千病萬(wàn)病無(wú)非虛實(shí),千藥萬(wàn)藥無(wú)逾攻補(bǔ),察虛實(shí),無(wú)逾脈息?!睂?shí)火咳嗽多在上午出現(xiàn),為胃主令,常因食積濕熱或胃中實(shí)火上延于肺,母病及子所致?;馃釤胧?,壅塞氣機(jī),郁閉于內(nèi),不得外展,其治法在于清郁閉之熱邪。常以瀉白散之類(lèi)甘寒泄熱,泄肺中伏火,使郁閉得伸,邪有出路;抑或用石膏丸之類(lèi)專(zhuān)清胃中火熱,取釜底抽薪之法,以緩圖之,并稍加知母,不僅清肺胃熱邪,更能滋陰潤(rùn)燥,寓補(bǔ)于攻。虛火咳嗽則多在下午,此類(lèi)咳嗽為火熱傷陰以致陰血不足以潤(rùn)肺,肺燥邪擾所致[6]。虛則補(bǔ)之,故以寓清于補(bǔ)為其治則,常選四物合二陳。四物湯功善滋陰養(yǎng)血,陰血既足,脈絡(luò)充盈,肺之氣血運(yùn)行疏利,此為治咳之基;又恐肺燥生痰,故加理氣化痰之二陳,祛致咳之實(shí);再以黃柏、黃芩、知母之屬清肺經(jīng)虛熱,如此肺不受其邪而復(fù)宣肅,此為治咳之標(biāo)。如此標(biāo)本兼顧,火清則咳止。
3.2.2 調(diào)補(bǔ)并行,溯源治之 因虛致病,久虛不復(fù)成勞。久病不愈,勢(shì)必影響五臟之精氣,五臟受損,久則勞咳。治療五勞咳嗽,整體上以補(bǔ)益為主。然五臟虛勞各有其殊,不可一概而論。肝與肺一升一降,互為其樞,兩者協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)臟腑氣機(jī)[7],且其主疏泄而藏血,故肝勞咳嗽,著重在疏,主疏肝養(yǎng)血,兼以清熱化痰,肝氣得疏,肝熱得清,氣機(jī)得復(fù)則咳止。心為火臟,其運(yùn)行有賴陽(yáng)氣,久病體弱導(dǎo)致心氣虛,無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)轉(zhuǎn),肺之宣肅自然受阻。心勞咳嗽,著重在養(yǎng),此時(shí)應(yīng)用劫勞散、夢(mèng)授天王補(bǔ)心丹補(bǔ)心之氣陰;脾勞咳嗽,著重在補(bǔ),肺氣賴脾氣以壯,肺陰賴胃陰以生[8],故用補(bǔ)中益氣湯等補(bǔ)益脾胃之氣,助水谷精微化氣血,清氣上輸,使肺有所主??戎∥辉诜?,肺氣虛羸,補(bǔ)肺潤(rùn)燥而已,著重在潤(rùn),治之以潤(rùn)肺丸、人參清肺飲之類(lèi),濁氣下流,清氣上升,而肺復(fù)肅降。腎勞咳嗽,著重在榮,治用二陳歸芎湯,內(nèi)養(yǎng)精血,外榮腠理,上榮于肺而止咳。肺癆咳嗽,李氏稱之為癆瘵,相當(dāng)于現(xiàn)代肺結(jié)核,根據(jù)其氣血凝滯、久損致癆的病因病機(jī)提出開(kāi)關(guān)起胃、平補(bǔ)氣血的治則。五勞咳嗽,多因五臟虛羸、氣血運(yùn)行失調(diào)致咳,治當(dāng)調(diào)養(yǎng)各臟,臨證之時(shí)不能見(jiàn)咳止咳,舍本逐末。
3.2.3 溫而消積,中健咳止 脾胃為氣血生化之源,過(guò)食生冷或積食酒膩皆能礙脾胃健運(yùn),不能運(yùn)化水谷,則無(wú)能充養(yǎng)肺臟,肺氣萎弱,宣肅失職,進(jìn)而繼發(fā)咳嗽。李氏認(rèn)為治療當(dāng)以復(fù)中健運(yùn)、消積化滯為主,以異功散、理中湯等溫中健脾,健脾復(fù)運(yùn)。脾胃失運(yùn)易生痰邪,上擾于肺,治以二陳湯、葶藶散等燥濕化痰,通利肺竅。李氏既重視致病之因,又不忘致病之本,攻補(bǔ)兼施,對(duì)后世多有啟迪。
3.2.4 解郁利氣,調(diào)情舒肺 七情產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是臟腑,其運(yùn)行有賴于氣血濡養(yǎng)推動(dòng),古語(yǔ)云:“五臟安定,血脈合利,精神乃居?!保?]即五臟功能正常,氣血流利,則精神適宜;相反,若情志過(guò)極,引起氣血逆亂,則五臟受邪,故七情致咳全在于氣。久不已則傳六腑,必引起六腑功能失調(diào)。李氏認(rèn)為此類(lèi)咳嗽首以行氣為要,再根據(jù)各臟腑之異,另行加減次之。氣暢則一身之氣能行,肺之氣暢,則無(wú)從作咳,若有痰者,稍止咳化痰,用如李氏之順氣導(dǎo)痰湯,順氣解郁,化痰止咳。現(xiàn)代醫(yī)家也多有將此理論運(yùn)用于咳嗽的治療,形成了治痰先治氣的止咳方法[10]。
《內(nèi)經(jīng)》云:“秋傷于濕,冬生咳嗽?!崩钍险J(rèn)為濕邪為患,常積聚成痰,流于五臟六腑,停于肺為氣痰,停于腎為寒痰……唯有濕痰犯胃,循經(jīng)上肺,留而不走,才可引發(fā)咳嗽。正所謂“無(wú)痰不作咳”。前人多論痰飲咳嗽,恰如《金匱要略》中有“痰飲咳嗽脈證并治第十二”,李氏則分論痰咳、水飲咳。痰與水飲皆為病理產(chǎn)物,在本質(zhì)上并無(wú)區(qū)別,只是濕邪不同階段的產(chǎn)物?!夺t(yī)學(xué)正傳》言:“欲治咳嗽者,當(dāng)以治痰為先?!保?1]無(wú)痰則無(wú)咳之因,故李氏治痰咳以消痰為先,且善用溫補(bǔ)法?!扒依咸的郎z固,非暫用溫藥引導(dǎo),必有格拒之患;風(fēng)寒痰氣內(nèi)郁,不用溫散,亦何以開(kāi)結(jié)滯”[2]29。痰乃水飲所化,水飲本屬寒濕,故痰不僅為火熱熏蒸而致,亦可由水飲遇冷凝聚而成痰,抑或風(fēng)寒外閉,濕邪無(wú)出,內(nèi)郁成痰而咳。痰飲為標(biāo),陽(yáng)虛為本,當(dāng)止咳與溫化并行,以免痰飲留伏,咳嗽反復(fù),故李氏多宗仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”[10]。水飲咳則多為過(guò)飲茶水,人體行水之力不勝,流于各處,停滯不行,犯肺而咳。水飲不及痰邪膠固,故多溫化行水而已,用如解表蠲飲之小青龍、溫陽(yáng)利水之真武湯以及逐水重劑十棗湯等。
瘀血咳嗽實(shí)為血流肺道,滯而不行,正如唐榮川言:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降,是以壅而為咳?!保?2]其特點(diǎn)為咳時(shí)帶血,喉中有腥氣,治用祛瘀活血之法。若火熱灼傷肺絡(luò),血熱妄行,流于氣道,聚而成瘀,咳血鮮紅,此多清熱治標(biāo)為主,輕者用瀉白散加生地、梔子、丹皮等清熱涼血之品,重者加大黃、桃仁等清熱活血重劑。若跌撲勞力所致,本有血虛,又兼瘀血,血滯更甚,久瘀而咳,咳時(shí)帶血紫黑,治以四物湯去燥熱傷陰之川芎,加大黃、蘇木,后用人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)肺養(yǎng)血,尤以養(yǎng)血為要。瘀血內(nèi)阻,津液不輸,聚而成痰,痰瘀互結(jié),更礙肺之氣機(jī),則可引發(fā)肺脹。痰瘀日久,肺氣萎靡,咳而無(wú)力,瘀不得出,甚者左右不得眠,因夜間平臥之時(shí),肺葉擴(kuò)張難斂,故夜間難眠。治用加四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝,取其養(yǎng)血祛痰、斂肺止咳。無(wú)論是虛脹喘者、水飲停蓄者或因火傷極所致肺脹,總以斂降肺氣為重。
咳嗽新久與時(shí)間長(zhǎng)短同樣具有重要地位。新發(fā)咳嗽多見(jiàn)于外感,其病因病機(jī)于前文已有論述,其治法則稍作補(bǔ)充。有痰者祛邪即可,外邪一去,肺氣自舒而咳止;無(wú)痰者乃火熱灼肺,需清熱則行。肺為嬌臟,不耐寒熱,易受邪侵襲,故病情反復(fù),延為久咳。外感失治或素體虧虛之時(shí),致外邪內(nèi)伏于里,咳嗽遷延;內(nèi)傷則為火咳日久,郁肺不行。李氏均以開(kāi)郁潤(rùn)燥之法治之,郁閉得開(kāi),肺氣能伸,咳嗽自平。
沈金鰲曰:“蓋肺不傷不咳,脾不傷不久咳,腎不傷火不熾,咳不甚其大較也?!保?3]不僅體現(xiàn)肺、脾、腎三臟在咳嗽中重要地位,更表明咳之病位在肺,若病情久稽,則延及脾、腎。李氏臨證多用虛則補(bǔ)其母之法,意在培土生金,脾肺同治。常用補(bǔ)中益氣湯之流,甘溫益氣,顧護(hù)脾胃,能生金氣,能使氣行。如王書(shū)臣教授曾言:“欲理肺氣者,必先理脾胃中焦之氣?!保?4]各臟久病不愈,腎精有損,終累及于腎,如《景岳全書(shū)》所載“五臟之傷,窮必及腎?!保?5]咳嗽日久,母病及子,金水難相生,致腎虧攝納失職,吸入清氣不能下納于腎,上逆作咳。抑或腎水虧于下,肺火炎于上,肺燥而咳。治此與腎相關(guān)之久咳,宜補(bǔ)腎之虛,納上浮之氣,多加補(bǔ)骨脂、五味子等補(bǔ)腎納氣。若病久腎虧,真元虧虛者,多用腎氣丸、黑錫丹等補(bǔ)腎復(fù)升降。久病致虛,久咳損脾腎,此類(lèi)疾病定要注重溫補(bǔ)其本,不可一味治標(biāo)之咳嗽。
李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中所論述咳嗽之辨治,見(jiàn)解獨(dú)到,辨證全面,詳盡論述了其病癥特點(diǎn)及用藥選方。在治療上,尋其本而治其根,法于四時(shí),重調(diào)五臟,注重肺之氣機(jī)及痰飲的運(yùn)化,選方靈活而不拘泥于咳嗽本身。認(rèn)為治療關(guān)鍵在于把握其核心病機(jī),在前人的思想上更進(jìn)一步探索本質(zhì),形成獨(dú)特的臨床思維和辨治風(fēng)格,對(duì)后世治療咳嗽乃至其他疾病具有重要的指導(dǎo)意義。