淺談王秀娟從健運(yùn)脾胃、調(diào)暢三焦、給邪出路等方面辨證論治肺癌的經(jīng)驗(yàn)

張 苗，王秀娟

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073 ；2. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

在全球所有癌癥中，肺癌的發(fā)病人數(shù)和致死人數(shù)均位居第一；在我國，肺癌的發(fā)病率和致死率均居于所有癌癥的首位[1]。肺癌患者的臨床癥狀多隱匿，以咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等為主，X 線影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)、腫塊影等。肺癌的西醫(yī)治療一般采取手術(shù)、放療、化療、生物靶向治療等方法。部分中晚期肺癌患者腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，不適宜進(jìn)行手術(shù)治療。而放療、化療會常產(chǎn)生一定的副作用，如惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚瘙癢、脫發(fā)等，影響患者的治療依從性和生存質(zhì)量。生物靶向治療是近年來癌癥治療的重要研究方向。例如，人類組織激肽釋放酶基因（human tissue kallikrein gene，KLK）是癌癥發(fā)生發(fā)展過程中一類重要的信號分子，參與人類多種癌癥的發(fā)生和發(fā)展。KLK 家族包含15 個人類組織激肽釋放酶基因，具有明顯的組織特異性。研究表明，KLK 在乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌等惡性腫瘤中均存在異常表達(dá)，KLK 通過啟動或抑制某些生物反應(yīng)來促進(jìn)或抑制腫瘤的形成、生長、侵襲及轉(zhuǎn)移，該基因有望成為癌癥治療的潛在靶點(diǎn)[2]。但現(xiàn)階段生物靶向治療的相關(guān)研究尚處于初級階段。肺癌可歸屬于中醫(yī)學(xué)中“癌病”的范疇。中醫(yī)治療肺癌能夠改善患者的不良癥狀，對西醫(yī)的放、化療有減毒、增效作用，可提高患者的生存質(zhì)量，延長其生存期。王秀娟教授系中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃分會委員、天津市中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病專業(yè)委員會主任委員，從事中醫(yī)消化內(nèi)科臨床及研究工作三十余年，注重中醫(yī)經(jīng)典理論研究，精于辨證論治，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥論治脾胃疾病、中醫(yī)雜癥等內(nèi)科疾病，遣方用藥精準(zhǔn)，尤擅治療胃癌癌前病變、消化性潰瘍、炎癥性腸病、胰腺炎等疾病?，F(xiàn)將王秀娟教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)簡要整理如下，并附驗(yàn)案1 則，以期為臨床上治療肺癌提供參考依據(jù)。

1 王秀娟教授辨證論治肺癌的經(jīng)驗(yàn)

1.1 扶正為主，注重健脾益氣

金元時期的李東垣在《脾胃論》中說：“內(nèi)傷脾胃，百病由生……內(nèi)而五臟六腑，外而四肢九竅，脾胃一傷，皆可受害。”脾胃為后天之本，一旦運(yùn)化失常，在內(nèi)則水濕、痰濁無法代謝排出體外而壅塞五臟六腑，在外則濡養(yǎng)四肢九竅的水谷精微供養(yǎng)乏源。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾胃健旺則肺中痰飲無源以生，自然逐漸恢復(fù)原本清輕肅凈之性。肺癌為肺中有形實(shí)邪，與痰密切相關(guān)，痰留不去，則造成疾病纏綿難愈。因此通過調(diào)理脾胃功能，可以治療肺癌。王師根據(jù)肺癌患者病情發(fā)展及主癥的不同，大致將本病分為脾虛、痰濁、濕毒致病三種情況。1）脾虛初起而痰濁尚輕者，常見咳嗽、咳白泡沫狀痰、少食乏力、自汗怕風(fēng)、面色少華、腹脹、便溏、舌體胖大邊有齒痕、舌質(zhì)淡苔白、脈細(xì)或脈緩、脈弱等表現(xiàn)。治療上以健脾益氣為主，常用六君子湯合玉屏風(fēng)散，并隨證加減。食欲不振者，加雞內(nèi)金、焦神曲、焦山楂、焦麥芽以助運(yùn)和胃；腹脹噯氣者，加半夏、陳皮以健脾和胃；大便稀溏者，加薏苡仁、白扁豆以健脾滲濕；時有腹痛泄瀉、手足欠溫者，加肉桂、炮姜以溫中散寒。2）脾虛日久而痰濕壅盛者，常見咳嗽氣喘、痰量多且色白黏稠、喘憋不適、舌苔白膩、脈滑等表現(xiàn)。治療上以化痰降氣為主，常用二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯，并隨證加減。前方可燥濕化痰、理氣和中，后方可降氣化痰。寒痰較重、痰黏白如沫、畏寒背冷者，加干姜、細(xì)辛以溫肺化飲；咳逆氣急、痰多胸悶者，加旋覆花、白前以降氣化痰；神疲倦怠明顯者，加黃芪、黨參、白術(shù)以健脾益氣。3）痰濕久留而蘊(yùn)熱釀毒者，常見咳嗽咳痰、痰色黃且質(zhì)地黏稠、胸悶、口干口苦、心煩易怒、惡心、發(fā)熱、大便干稀不調(diào)、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑或滑數(shù)等表現(xiàn)。治療上以化濕清熱解毒為主，常用蒿芩清膽湯，并隨證加減。痰熱較甚、咳黃膿痰或痰有腥味者，加魚腥草、鮮竹瀝、薏苡仁、冬瓜子以清熱化痰排膿；胸滿咳逆、痰多、便秘者，加葶藶子、大黃、芒硝以降氣通腑；口干明顯、舌紅少津者，加北沙參、麥冬、天花粉以養(yǎng)陰生津。

1.2 祛邪為輔，注重化痰祛邪

王師常分期論治肺癌。1）肺癌初期，多見實(shí)證，以痰濕為主，常見咳黃稠痰或黃綠色痰、咳嗽氣急、口干咽燥、煩躁不安、汗出身熱不解、胸滿作痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)有力等表現(xiàn)。治療上以化痰祛邪、清熱解毒為主，常用葦莖湯合如金解毒散（出自明代陶華的《癰疽神秘驗(yàn)方》），并隨證加減。前方重在化痰泄熱、通瘀散結(jié)，后方則以降火解毒、清肺消癰見長。熱毒內(nèi)盛者，加金銀花、連翹、魚腥草、金蕎麥、蒲公英等以清熱解毒；痰熱郁肺、痰黃稠者，加桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清熱化痰；胸悶喘滿、濁痰量多者，加瓜蔞、桑白皮、葶藶子以降氣化痰；便秘者，加大黃、枳實(shí)以泄熱通便；胸痛甚者，加枳殼、丹參、延胡索、郁金以行氣活血止痛。2）肺癌后期，多見虛證，以肺虛為主。肺主氣，喜潤惡燥，以氣陰為本，肺臟虛弱，常見肺氣虛及肺陰虛。肺氣虛者臨床常見喘促氣短、自汗、乏力、舌質(zhì)淡邊有齒痕、脈細(xì)弱等表現(xiàn)；肺陰虛者臨床常見干咳帶血絲、聲音嘶啞、口燥咽干、形體消瘦、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等表現(xiàn)，虛熱內(nèi)生者則見午后潮熱、五心煩熱。治療上以補(bǔ)益肺氣、滋陰潤燥為主，常用玉屏風(fēng)散、沙參麥冬湯加減。前方重在益氣固表止汗，后方則以清養(yǎng)肺胃、生津潤燥見長?？惹覛獯倜黠@者，加五味子、訶子以斂肺止咳；痰中帶血者，加牡丹皮、白茅根、仙鶴草以涼血止血；潮熱明顯者，加功勞葉、銀柴胡、青蒿、胡黃連以退熱除蒸；盜汗明顯者，加烏梅、牡蠣、浮小麥以收斂止汗；咳黃痰者，加海蛤殼、黃芩、知母以清熱化痰；手足心熱、腰膝酸軟者，加黃柏、女貞子、旱蓮草以清熱滋陰；倦怠無力、少氣懶言者，加黨參、五味子以健脾益氣。

1.3 勿忘瘀毒，注重祛瘀解毒

王師認(rèn)為，久病多虛、多瘀，怪病多痰，難病多毒。肺癌的顯著病機(jī)特點(diǎn)就是痰、瘀、毒三者的結(jié)合。肺部有瘀血、癌塊，胸部悶塞，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，治療上當(dāng)以化瘀解毒為主，用通下祛瘀之法，方用承氣類方合血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減，常用大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝、三七粉、元胡、赤芍、桃仁、丹參、當(dāng)歸、蒲黃、三棱、莪術(shù)等。此外，應(yīng)注意通下祛瘀藥易傷正氣，常酌情與扶正藥配伍運(yùn)用。伴發(fā)熱者，加牡丹皮、丹參、白薇以化瘀涼血；胸痛明顯者，加延胡索、郁金以化瘀行氣；口干舌燥者，加沙參、天花粉、玄參、知母以滋陰潤燥；納少、乏力、氣短者，加黃芪、黨參、白術(shù)以益氣健脾。王師認(rèn)為，肺與大腸相表里，若患者處于肺癌早期，以腑實(shí)證為主，可適當(dāng)通瀉大便，但注意中病即止，勿傷其正氣；若痰熱、濕熱較盛，可用車前子、茯苓、淡竹葉等淡滲利濕之品導(dǎo)熱從小便而除。王師臨證時還常用貓爪草、半枝蓮、山慈菇、夏枯草、天花粉等具有解毒散結(jié)、抗腫瘤功效的中藥，以利于癌腫的消散。

1.4 調(diào)暢三焦，注重祛邪復(fù)正

上中下三焦相互聯(lián)系、彼此影響，具有疏通水道、運(yùn)行水谷、通行元?dú)獾淖饔?。《中藏?jīng)》中說：“三焦者，人之三元?dú)庖病傤I(lǐng)五臟六腑營衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外上下左右之氣也。三焦通，則內(nèi)外上下皆通也。其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此者也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·靈蘭秘典論》中指出：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比篂樗荷煞蟛?、升降出入的道路。三焦氣機(jī)調(diào)暢，則脈絡(luò)通而水道利，痰飲自然無處生聚。王師靈活運(yùn)用宣上、調(diào)中、通下三法調(diào)暢三焦，給邪氣以出路，復(fù)運(yùn)行之常度，則水道通暢、水谷運(yùn)化吸收正常、元?dú)馔ㄐ袩o礙，自然痰飲無處生聚、濕熱難以留存、瘀毒漸漸排出，營足氣充、正氣得復(fù)則肺部疾病漸愈。治療的重點(diǎn)在于調(diào)暢脾胃功能，使脾胃功能健旺，氣機(jī)升降正常，水濕、痰濁能正常從二便排出，痰、瘀、毒得化，故人體無腫瘤發(fā)生。

2 病案舉隅

趙某，男性，2020 年12 月底查胸部CT 平掃提示：右肺下葉分葉狀腫物影，大小約3.5cm×2.8cm。后行活檢穿刺，西醫(yī)確診為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell carcinoma，NSCC）。NSCC 的發(fā)生與多種因素有關(guān)，與小細(xì)胞癌相比，NSCC 的癌細(xì)胞生長分裂較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移相對較晚[3-4]。發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的NSCC 患者其存活時間從數(shù)月到數(shù)年不等，主要取決于NSCC 的擴(kuò)散范圍、患者的身體狀況及治療方案的有效性等[5-6]。從2021 年1 月起，該患者開始口服鹽酸?？颂婺崞ò邢蛩幬铮┲委?，125 mg/ 次，3 次/d。該患者既往皮膚瘙癢，大便不成形多年，1 ～2 次/d?？诜邢蛩幬锖?，大便增至3 ～5 次/d。該患者于2021 年2 月2 日首診，就診時皮膚瘙癢、大便不成形，3 ～5 次/d，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。中醫(yī)診斷為癌?。ǘ攫鎏N(yùn)結(jié)證）。治以清熱化濕、解毒散結(jié)。藥用青蒿30g（后下）、竹茹20 g、浙貝母10 g、陳皮20 g、清半夏15 g、炒雞內(nèi)金15 g、薏苡仁40 g、炒苦杏仁10g、蜜桑白皮15 g、瓜蔞10 g、金銀花30 g、郁金10 g、白花蛇舌草30 g、半枝蓮10 g、貓爪草15 g、白芷10g。水煎服，1 劑/d，早晚分服，共服7 劑。2021 年2 月10 日二診：該患者自訴服藥后自覺周身舒適，皮膚瘙癢稍減，大便稀溏，6 ～7 次/d，舌暗紅，苔黃膩，脈稍滑。上方去郁金，金銀花減半至15 g，加茯苓30 g、鹽車前子15 g、黃連10 g、麩炒白術(shù)15g。水煎服，1 劑/d，早晚分服，共服7 劑。2021 年2 月16 日三診：該患者自訴食欲較前增加，大便含水量較二診時減少，但仍不成形，3 ～4 次/d，舌苔微黃稍膩，余證同前。上方去鹽車前子、炒苦杏仁，加山慈菇10 g、桔梗20 g、郁金10 g、路路通10 g、佩蘭20g。水煎服，1 劑/d，早晚分服，共服14 劑。該患者之后每診諸證變化不同，但總體逐漸減輕，遂隨證加減治療約1.5 個月。

2021 年4 月20 日，該患者復(fù)查胸部CT 示：與2021 年1 月13 日CT 片比較，右肺下葉腫物縮?。ù笮〖s2.5cm×2.0cm），縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)較前增大，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)、部分腫大，余無著變。后繼續(xù)口服上方加減以鞏固治療。

按：該患者首診時以肺癌就診，伴便溏、皮膚瘙癢，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑。癌腫為結(jié)節(jié)樣物，屬毒瘀蘊(yùn)結(jié)日久而成。舌質(zhì)暗紅為氣血瘀滯、內(nèi)有蘊(yùn)熱，苔黃膩為痰熱蘊(yùn)毒，脈滑亦為痰熱之象；便溏為濕熱困脾，脾不升清所致；皮膚瘙癢為濕熱郁蒸，外顯于皮膚。治以清熱化濕、解毒散結(jié)，方用蒿芩清膽湯佐以解毒化瘀散結(jié)之品。方中青蒿、竹茹、陳皮、半夏、薏苡仁可清熱化濕，浙貝母、瓜蔞、杏仁、桑白皮、雞內(nèi)金可化痰散結(jié)。其中瓜蔞、杏仁、桑白皮不僅能滌痰以宣上，還可降肺氣、潤腸通便以通下。肺與大腸相表里，從而使痰、濕、瘀、毒得以從大便排出，體現(xiàn)給邪氣以出路的治療思想。方中金銀花、白花蛇舌草可清熱解毒。金銀花又可疏散風(fēng)熱，使毒熱之邪從表透發(fā)。白花蛇舌草兼能利濕通淋，可導(dǎo)熱從小便而除。方中郁金、白芷、半枝蓮、貓爪草可化瘀散結(jié)。其中郁金可活血行氣，白芷味辛性溫，可宣通肺氣，兼佐諸藥寒涼。兩藥一寒一溫，通暢血行，以化瘀消癥。且方中金銀花、白花蛇舌草、半枝蓮等諸多藥物均有抗腫瘤作用[7]。患者此時瘀、毒、痰、熱等實(shí)邪較盛，雖正氣亦虛，但危急存亡之際，當(dāng)先用精兵強(qiáng)將以攻邪，挽其危局，后再徐圖恢復(fù)正氣。二診時，該患者熱勢減而濕濁顯，癥見便溏，排便次數(shù)稍增多，故去性寒之郁金，并將性寒之金銀花減半至15g，加茯苓30g 以淡滲利濕，加鹽車前子15g 以導(dǎo)濕邪從小便而除，有“利小便以實(shí)大便”之意；加麩炒白術(shù)15g 健運(yùn)脾胃以祛濕；因濕與熱膠著難分，故加黃連10g 以清熱燥濕。用藥后患者熱邪稍歇，但脾失健運(yùn)，大便稀溏，后天氣血生化乏源，恐后續(xù)無力抗邪，又防再填外感等病而使病機(jī)復(fù)雜，故趁病勢稍緩而抓緊祛其濕滯，復(fù)脾胃生機(jī)，安內(nèi)同時再兼圖攘外。三診時患者脾胃生機(jī)稍復(fù)，后方糧草微充，此時宜攻肺部被挫之邪，一鼓作氣，故去降泄而礙藥勢之鹽車前子、性溫降氣可助邪之炒苦杏仁，加山慈菇10g 以清熱解毒、化痰散結(jié)，好似正式?jīng)_鋒前清理肺部戰(zhàn)場的熱、毒、痰邪，為后方部隊(duì)掃除障礙；加桔梗20 g，功可宣肺祛痰、利咽排膿，歸肺經(jīng)而藥性升散，載藥上行，引藥直達(dá)病所，精準(zhǔn)而力專，事半而功倍；再加活血化瘀通絡(luò)之郁金10 g、路路通10g，以攻散結(jié)聚之瘀毒，動搖內(nèi)部，衰其合力，分割包圍，一一殲滅。但患者脾運(yùn)疲憊日久，雖負(fù)擔(dān)漸去而生機(jī)稍復(fù)，恐其關(guān)鍵時刻補(bǔ)給無力，故加佩蘭20g 以醒脾健運(yùn)，且可芳香化濕以祛痰，避穢化濁而防脾胃感受外邪而失運(yùn)。隨后幾診視患者病情變化隨證加減用藥，或調(diào)藥效之偏重，或改藥味之溫涼，從而使肺內(nèi)癌腫體積減小，疾病癥狀減輕?？傮w來說，本案在一定程度上體現(xiàn)了王秀娟教授治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)。

3 結(jié)語

西醫(yī)治療肺癌一般采取手術(shù)、放療、化療、生物靶向治療等方法，但其惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮膚瘙癢、脫發(fā)等副作用常影響患者的治療依從性和生存質(zhì)量。合理使用中醫(yī)藥治療肺癌能夠減輕西醫(yī)治療的副作用，增強(qiáng)療效，提高患者的生存質(zhì)量，延長其生存期。王師臨證時注重健運(yùn)脾胃、調(diào)暢三焦、淡滲通下、辨證論治等思路。在此筆者簡要總結(jié)了王師治療肺癌的四個主要方向：1）扶正為主，注重健脾調(diào)氣；2）祛邪為輔，注重化痰祛邪；3）勿忘瘀毒，注重祛瘀解毒；4）調(diào)暢三焦，注重祛邪復(fù)正。王師辨證論治肺癌的方法為臨床上診治本病提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。