miRNA及血清游離輕鏈在多發(fā)性骨髓瘤合并腎臟損害診斷中的研究進(jìn)展

田燕敏，劉金彥

（1. 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000 ；2. 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272000）

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆性漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病。MM 可導(dǎo)致漿細(xì)胞分泌的單克隆免疫球蛋白增多，除血液系統(tǒng)外，常累及骨骼、腎臟等組織器官，是第二大常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。正常的血清球蛋白是由兩條相同的輕鏈通過二硫鍵與兩條相同的重鏈鏈接而成。輕鏈包括兩種，分別為κ、λ；重鏈分為五種，分別為α、γ、μ、δ、ε。由于人體中輕鏈合成的速度快于重鏈，因此血液中輕鏈有剩余，這也就形成了臨床上經(jīng)常用來監(jiān)測的指標(biāo)之一——血清游離輕鏈（serum free light chain，sFLC）。sFLC 可被腎小球直接濾過并清除排泄，由此可知，人體中sFLC 的含量主要取決于漿細(xì)胞的合成及腎臟的清除兩個方面。正常人的血清中有少量輕鏈，但在MM 患者體內(nèi)，由于漿細(xì)胞的惡性增殖而產(chǎn)生大量的單克隆免疫球蛋白，因此導(dǎo)致sFLC水平升高至正常人的數(shù)十倍，超過了腎臟的排泄負(fù)荷，導(dǎo)致血液中的輕鏈含量明顯升高，因此sFLC 成為了MM 等漿細(xì)胞克隆性增殖疾病的臨床監(jiān)測指標(biāo)[2]。MM合并腎臟損害的相關(guān)診斷指標(biāo)少之又少，監(jiān)測血清光抑素C、肌酐、尿素氮、尿酸等小分子物質(zhì)的代謝物水平是目前診斷MM 合并腎臟損害的非特異性指標(biāo)[3]。微小RNA（microRNA，miRNA）是非編碼RNA 即不編碼蛋白質(zhì)RNA 的一種，也是長度為18 ～24 個核苷酸的非編碼單鏈RNA 分子。miRNA 通過靶向干預(yù)信使核糖核酸的降解或翻譯抑制影響蛋白質(zhì)的合成，從而發(fā)揮作用。因此，miRNA 在真核生物的各項生理活動中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。miRNA 的異常表達(dá)已被證實參與了許多病理過程的起始和進(jìn)展，并且有研究顯示miRNA 中的部分類型與腎臟疾病有關(guān)，如miR192、miR194、miR204、miR215 和miR216在腎臟中的表達(dá)量高于其他器官[4]，說明miRNA 在腎臟疾病中有著特異性表達(dá)。本文主要闡述miRNA及sFLC 在MM 合并腎臟損害診斷中的研究進(jìn)展，以期為本病的臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 sFLC 在MM 診療中的應(yīng)用

經(jīng)骨髓血涂片鏡檢找到骨髓瘤細(xì)胞是確診MM 的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查屬于有創(chuàng)檢查，病人不易接受，且骨髓瘤細(xì)胞發(fā)展緩慢（是逐漸進(jìn)展的），又常常成堆、不均勻分布，因此單次單部位獲得瘤細(xì)胞的可能性較小。此外，診斷MM 的方法還有免疫固定電泳檢查。該檢查是利用抗原- 抗體反應(yīng)，檢測出蛋白質(zhì)中的抗原，使之固定并出現(xiàn)沉淀線，屬于定性檢測，不能定量檢測。有研究發(fā)現(xiàn)，確診為MM 的患者，再次行血免疫固定電泳檢查，有的患者未檢出M 蛋白，有一定的漏診率；而再經(jīng)sFLC 檢查發(fā)現(xiàn)，與對照組比較κ或λ 鏈的水平顯著升高，只是在M 蛋白陰性組出現(xiàn)了兩種輕鏈都升高的現(xiàn)象。由此可見，sFLC 水平與MM 密切相關(guān)，對于單純行免疫固定電泳檢查而漏診的MM，可通過檢測sFLC 發(fā)現(xiàn)，提高檢出率[5]。近年來臨床上對于sFLC 的應(yīng)用已較為普遍，在MM 的診斷及治療中均有著重要的指導(dǎo)意義。MM 患者由于腫瘤細(xì)胞的異常增殖，正常漿細(xì)胞增殖受抑，從而導(dǎo)致血液中出現(xiàn)異常的單克隆免疫球蛋白和游離輕鏈，隨著腫瘤的進(jìn)展，患者血液和尿液中的游離輕鏈逐漸增多。然而，尿液中的游離輕鏈只有超過腎臟的重吸收能力時才能被檢測出來。此外，在MM 的早期，異常免疫球蛋白及游離輕鏈產(chǎn)生相對較少，因此難以檢測到尿液中的游離輕鏈，而血清中的游離輕鏈濃度則能敏感地反映腫瘤的進(jìn)展情況。

2 miRNA 在多發(fā)性骨髓中的臨床研究

2.1 miRNA 在腫瘤發(fā)生與發(fā)展中的作用

miRNA 可通過轉(zhuǎn)錄水平以及轉(zhuǎn)錄后水平和翻譯水平調(diào)控基因的表達(dá)，在炎癥、腫瘤和免疫等生理病理過程中扮演著重要角色。miRNA 通過結(jié)合到目標(biāo)靶基因mRNA 的非編碼區(qū)，誘發(fā)蛋白質(zhì)翻譯抑制，從而對基因表達(dá)起到精細(xì)調(diào)節(jié)作用；miRNA 在腫瘤組織中的表達(dá)異于正常組織，常作為癌基因或抑癌基因來調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲和遷移，因此miRNA 與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有著密切的聯(lián)系[6-7]。近年來，肺癌、食管癌、乳腺癌等癌癥的發(fā)生發(fā)展都被證實與某些miRNA 的高表達(dá)或低表達(dá)有密切的關(guān)系。研究指出，胃癌組織中miR-340 的表達(dá)與腫瘤的大小、分化程度、浸潤深度及臨床分期均有關(guān)聯(lián)[8]。可見，在腫瘤發(fā)病的過程中，miRNA 默默參與了很多，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的重點與極具發(fā)展?jié)摿Φ难芯糠较颉?/p>

2.2 miRNA 在MM 中的研究進(jìn)展

由于MM 起病具有隱匿性，因此多數(shù)患者都不能做到早診斷、早治療，從而影響了患者的生存期和預(yù)后。在MM 發(fā)展及治療的過程中，精準(zhǔn)的預(yù)后評估和療效判斷對臨床治療有著非常重要的意義。目前，很多研究都表明血清miRNA 的表達(dá)水平與MM患者的無進(jìn)展生存時間、總生存時間以及藥物治療后的緩解率有關(guān)，更有研究發(fā)現(xiàn)某些miRNA 的表達(dá)水平在一定程度上可以反映MM 的進(jìn)展水平。例如，血清miR-214、miR-135 的高表達(dá)與溶骨性病變的嚴(yán)重程度呈線性關(guān)系，骨病級別越高，以上兩種miRNA的表達(dá)就越高，故這兩種miRNA 可作為MM 骨病的診斷標(biāo)志物[9]。綜上，MM 患者血清miRNA 的表達(dá)水平與正常人存在明顯差異，因此可為MM 的診斷提供依據(jù)。同時，基于外周血的檢測具有創(chuàng)傷小、穩(wěn)定性高、短期內(nèi)可反復(fù)多次檢測等優(yōu)點。血清miRNA 現(xiàn)已成為理想的MM 標(biāo)志物。

3 miRNA 在腎臟損害中的臨床研究

3.1 RNA 的體外檢測

核糖核酸（Ribonucleic Acid，RNA）的體外檢測是指對人體樣本（血液、體液、組織等）中的RNA進(jìn)行分析檢測。RNA 運載著基因和調(diào)控信息并反映細(xì)胞狀態(tài)，在遺傳信息表達(dá)和調(diào)節(jié)方面起著重要作用。同時，RNA 的生物標(biāo)志物種類多、生物信息量豐富，相比于DNA 和蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物均有一定的優(yōu)勢。例如，RNA 生物標(biāo)志物能動態(tài)反映細(xì)胞生物學(xué)的調(diào)控過程，具有靈敏度、特異度高以及成本低等優(yōu)勢[10]。因此，RNA 生物標(biāo)志物的定量檢測和表達(dá)分析對于細(xì)胞功能研究、疾病的診斷和治療及預(yù)后監(jiān)測等均具有重要的意義。miRNA 可在體液中穩(wěn)定存在，且具有組織特異性，因此是當(dāng)前研究最多、最成熟的一種非編碼RNA[11]。以往的miRNA 體外檢測方法包括測序技術(shù)、微陣列技術(shù)、Northern 印跡雜交（Northern blot）技術(shù)和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）技術(shù)等，其中RT-PCR 和常用的PCR 技術(shù)是miRNA 檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來隨著醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展，一系列新的分子檢測手段出現(xiàn)，如連接-PCR、恒溫擴(kuò)增技術(shù)等，這些新技術(shù)也被應(yīng)用于miRNA 的體外檢測中。

3.2 miRNA 在腎臟疾病中的研究

經(jīng)皮腎組織活檢是臨床上診斷腎臟疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，組織學(xué)分析不僅有助于檢測腎小球和小管間質(zhì)的結(jié)構(gòu)變化，且對后續(xù)腎保護(hù)策略的制定也具有決定性作用。但腎活檢的缺點是具有侵入性，可能引起一些并發(fā)癥，因此較多的患者都排斥該檢查。現(xiàn)階段，我們?nèi)匀恍枰业揭环N新的腎臟疾病的無創(chuàng)診斷方法。近年來，血清miRNA 檢測被認(rèn)為是一種很有潛力的腎實質(zhì)疾病的無創(chuàng)診斷方法。有研究表明，內(nèi)源性miRNA-204-5p 是人類腎臟中表達(dá)最多的miRNA之一，在與長期高血壓和糖尿病腎臟疾病相關(guān)的腎臟損傷中發(fā)揮保護(hù)作用[12]。也有研究者認(rèn)為部分miRNA可能參與炎癥、氧化應(yīng)激以及調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子-β活性的過程，而這些過程在腎臟間質(zhì)纖維化的啟動中至關(guān)重要[13]。有研究表明，部分miRNA（如miR-143、miR-145 和miR-223）的表達(dá)水平可在慢性腎臟病（CKD）Ⅲ～Ⅴ期和血液透析患者中升高，而在腎移植患者中下降；還有部分miRNA（如miR-126、miR-155）的表達(dá)水平可在CKD Ⅲ～Ⅴ期的患者中升高，而在血液透析患者中降低，在腎移植患者中降低更明顯[14]。這表明，非侵入性miRNA 生物標(biāo)志物已在腎臟疾病中被識別出來，并且具有提高診斷準(zhǔn)確性、預(yù)測患者預(yù)后及監(jiān)測病程的潛力。但現(xiàn)階段我們也面臨著一個新的挑戰(zhàn)，即將這些實驗室信息轉(zhuǎn)化為可靠的臨床診斷工具。

3.3 sFLC、miRNA 在MM 合并早期腎臟損害診療中的前景展望

造成MM 患者腎功能損害的原因較多，其中主要原因之一是骨髓瘤細(xì)胞分泌的大量單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積在腎小管內(nèi)，引起腎小管間質(zhì)性改變，且所有的MM 患者都會出現(xiàn)蛋白尿，絕大部分患者尿中的本周氏蛋白呈陽性，即溢出輕鏈蛋白。免疫球蛋白輕鏈與塔姆- 霍斯福爾糖蛋白（一種糖蛋白）形成腎小管內(nèi)大量的本周氏蛋白管型，造成管型腎病，這也是腎臟病最常見的病理類型[15]。腎小管內(nèi)存在大量的本周氏蛋白管型，可使腎臟遠(yuǎn)端小管發(fā)生阻塞，腎小管管腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致腎小球濾過率不斷下降，腎間質(zhì)血流減少，最終繼發(fā)腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化，形成MM 腎臟損害，并導(dǎo)致腎功能衰竭。淀粉樣物質(zhì)在腎臟沉積（主要沉積在腎小球）也會導(dǎo)致腎臟損害，此外輕鏈對近端小管有直接損害作用。陳旭端等[16]研究證實了初診的MM 患者中腎功能損害組的sFLC水平高于腎功能正常組，因此早期通過觀察sFLC 的變化可預(yù)測腎功能損害，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)有利于腎功能的恢復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量，延長其生存時間。國外的一項臨床研究表明，疾病早期sFLC 水平的降低與MM 患者腎功能的恢復(fù)密切相關(guān)，早期經(jīng)治療若MM 患者的sFLC 水平降低基線一半以上，則約有五分之四患者的腎功能都能得到恢復(fù)[17]。由上述研究可知，sFLC 在MM 患者腎臟損害的發(fā)展及預(yù)后評估中發(fā)揮著重要作用，因此監(jiān)測sFLC 水平的變化對預(yù)防MM 患者發(fā)生腎臟損害，以及在發(fā)生腎臟損害后能夠及時得到治療具有重要意義。

很多文獻(xiàn)報道，miRNA 在糖尿病腎病中異常表達(dá)并通過不同的作用機(jī)制（如氧化應(yīng)激、免疫炎癥、間質(zhì)纖維化等）參與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展[18-19]。國外的一項研究發(fā)現(xiàn)，miR-21 和miR-155 是狼瘡性腎炎發(fā)生的重要危險因素[20]。大部分文獻(xiàn)介紹、研究的是miRNA 在腎小管損傷中的作用，而MM 對腎臟的損傷也主要表現(xiàn)在腎小管損害方面?？梢姡琺iRNA在腎臟疾病的診斷中已開始嶄露頭角，因此日后可通過相關(guān)研究篩選出與MM 合并腎臟損害有關(guān)的miRNA生物標(biāo)志物，并聯(lián)合sFLC 檢測早期診斷腎臟損害，早期干預(yù)，以延緩疾病的進(jìn)展，改善MM 患者的預(yù)后。但現(xiàn)階段我們對miRNA 依賴性調(diào)控正常和異常腎功能的了解尚少，因此未來需要投入更多的精力、時間來開展miRNA 在腎臟領(lǐng)域的相關(guān)研究。

4 小結(jié)

腎臟損害是MM 常見的并發(fā)癥。多數(shù)MM 患者起病隱匿，常常因腎功能不全而就診于腎內(nèi)科，早期易被誤診，忽略了原發(fā)病而錯過最佳治療時機(jī)。同時，腎臟損害也影響MM 患者的預(yù)后，腎功能衰竭是導(dǎo)致MM 患者死亡的主要原因。因此，早期發(fā)現(xiàn)MM合并腎臟損害并進(jìn)行干預(yù)尤為重要。既往已有miRNA在腎臟疾病中作用的相關(guān)研究，同時sFLC 也在MM伴腎臟損害的診斷中具有重要地位，因此將sFLC與miRNA 應(yīng)用于MM 合并腎臟損害的早期診斷中具有很大的潛力，值得深入研究和挖掘。