隱蔽切口聯(lián)合內(nèi)窺鏡下面頰部良性腫瘤切除術(shù)的效果

羅慧文（通信作者），鐘麗，吳健

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院 （福建南平 353000）

面頰部腫瘤嚴(yán)重影響患者的面部美觀，傳統(tǒng)治療手術(shù)是沿腫瘤表面梭型切口、順皮紋切口的開放手術(shù)，但術(shù)后瘢痕的出現(xiàn)會(huì)二次影響患者的面部和心理健康，特別是瘢痕體質(zhì)、年輕女性、特殊職業(yè)的患者[1-3]。如何為面頰部腫瘤患者實(shí)施更隱蔽切口、行之有效的手術(shù)治療值得探討。隨著內(nèi)窺鏡外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)窺鏡下腹部腫瘤、肺部結(jié)節(jié)切除術(shù)發(fā)展成熟、應(yīng)用廣泛，一些學(xué)者也報(bào)道了“非自然存在腔隙”內(nèi)窺鏡下腮腺、頜下腺、甲狀腺腫瘤的切除[4-7]，張大明等[8]采用內(nèi)窺鏡下經(jīng)耳屏前入路面頰部腫瘤切除術(shù)也取得了較好的效果。本研究旨在評(píng)價(jià)隱蔽切口聯(lián)合內(nèi)窺鏡下面頰部良性腫瘤切除術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年12 月至2020 年12 月在我院住院的面頰部良性腫瘤患者20 例，男12 例，女8 例；年齡20～55 歲，平均（36.17±8.12）歲；術(shù)后病理結(jié)果顯示，面頰部皮脂腺囊腫6 例，面頰部表皮囊腫6 例，面頰部脂肪瘤3 例，面頰部血管瘤2 例，面頰部神經(jīng)纖維瘤2 例，眶下頜面區(qū)囊腫1 例（為圖4“眶下頜面區(qū)囊腫”患者30 年前頜面部外傷、感染，經(jīng)柯-陸式切口清除病灶，眶下壁骨質(zhì)缺損、結(jié)構(gòu)畸形，近期反復(fù)紅腫，經(jīng)眶下緣切口無(wú)法完全通暢引流，因此選擇經(jīng)淚前隱窩入路造口，既實(shí)現(xiàn)引流，又減少瘢痕）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；對(duì)面部美觀要求較高；術(shù)前行彩超或CT 檢查，評(píng)價(jià)腫瘤大小、邊界、形態(tài)、性質(zhì)，初步考慮為良性病變；氣管插管全身麻醉，在面頰部切口，完成面頰部良性腫瘤切除術(shù)；術(shù)后病理檢驗(yàn)為良性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官嚴(yán)重并發(fā)癥；存在精神類疾病或認(rèn)知障礙，無(wú)法配合研究；存在手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

設(shè)備：內(nèi)窺鏡系統(tǒng)為Storz 內(nèi)窺鏡（0°或30°、直徑4 mm、長(zhǎng)度175 mm）及配套顯像系統(tǒng)；高頻電刀、槍狀雙極電凝鑷、眼科組織剪、鼻組織剪、鼻剝離子、整形小拉鉤、美敦力鼻動(dòng)力系統(tǒng)及磨鉆。

手術(shù)步驟：術(shù)前，在皮膚上標(biāo)記腫瘤位置及范圍，根據(jù)腫瘤所在面頰部不同部位采取經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口、經(jīng)口腔前庭溝手術(shù)切口或經(jīng)鼻腔淚前隱窩手術(shù)切口（見圖1）；術(shù)中，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，在切口處、腫瘤周圍及皮下隧道路徑注射0.5%鹽酸利多卡因+1‥20 萬(wàn)腎上腺素少許行局部浸潤(rùn)麻醉，按照預(yù)先設(shè)計(jì)的手術(shù)切口，其中經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口為由外向內(nèi)進(jìn)行，依次切開皮膚、皮下組織、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（superficial musculo aponeurotic system，SMAS）筋膜層，在SMAS 筋膜層下方沿預(yù)先標(biāo)記的皮下隧道路徑方向進(jìn)行分離，根據(jù)角度需要置入Storz 內(nèi)窺鏡0°或30°，在內(nèi)窺鏡系統(tǒng)監(jiān)視器的視野下近距離操作（見圖2），而經(jīng)口內(nèi)前庭溝手術(shù)切口及經(jīng)鼻腔淚前隱窩手術(shù)切口與經(jīng)耳屏前入路手術(shù)恰好相反，由內(nèi)向外進(jìn)行，依次切口黏膜層、骨膜層、肌肉層、韌帶層，腫瘤所在部位層次不一定有肌肉層，按照經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口方法置入Storz 內(nèi)窺鏡，大部分腫瘤位于SMAS 筋膜層與韌帶層之間，其間會(huì)有神經(jīng)、血管走行，需避免損傷，必要時(shí)雙極電凝處理血管及分離松解移位神經(jīng)，用整形小拉鉤協(xié)同暴露術(shù)野，用眼科組織剪或紋式血管鉗通過(guò)鈍性和銳性分離相結(jié)合的方式將腫瘤完整切除，創(chuàng)面用雙極電凝徹底止血后似0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)腔，逐層間斷縫合皮膚或黏膜切口，放置采用小兒頭皮針管，留置管端剪2～3 個(gè)小孔，連接10 ml 注射器作為負(fù)壓引流（見圖3～4），術(shù)區(qū)適當(dāng)加壓包扎。

圖1 3種隱蔽切口示意圖

圖2 經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口內(nèi)窺鏡下面頰部良性腫瘤切除術(shù)

圖3 經(jīng)口內(nèi)前庭溝手術(shù)切口內(nèi)窺鏡下的面頰部良性腫瘤切除術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。（2）術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月隨訪：術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)查時(shí)，指導(dǎo)患者使用術(shù)后滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)切口設(shè)計(jì)及外觀效果，評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)設(shè)定為 0～10 分，1～2 分為非常不滿意，3～4 分為不滿意，5～6 分為滿意，7～8 分為比較滿意，9～10 分為非常滿意；術(shù)后1～12 個(gè)月，通過(guò)外觀、借助彩超、CT 判斷是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

20 例面頰部良性腫瘤患者，經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口7 例、經(jīng)口腔前庭溝手術(shù)切口12 例、經(jīng)鼻腔淚前隱窩手術(shù)切口1 例；手術(shù)時(shí)間（62.45±11.92）min、術(shù)中出血量（10.02±2.95）ml、術(shù)后引流量（6.2±2.1）ml、拔管時(shí)間（2.0±0.3）d、住院時(shí)間（3.2±0.7）d；術(shù)后滿意度評(píng)分為（9.5±2.0）分。術(shù)后1～12 個(gè)月隨訪均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

在面頰部腫瘤中，良性腫瘤所占比例較大，其治療的主要手段是手術(shù)切除，但是術(shù)后瘢痕的并發(fā)癥很難滿足對(duì)外觀要求高的患者，尤其是會(huì)給一些瘢痕體質(zhì)、年輕女性、特殊職業(yè)的患者帶來(lái)心理上的負(fù)擔(dān)[1]。隨著內(nèi)窺鏡外科手術(shù)技術(shù)及顯像系統(tǒng)的發(fā)展，其具有微創(chuàng)、美觀、放大、調(diào)焦、廣角度等功能特點(diǎn)，目前已被廣泛用于腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)鼻腔微創(chuàng)顱底腫瘤手術(shù)、咽喉部等“有自然腔隙”部位手術(shù)。除上述“有自然腔隙”手術(shù)外，內(nèi)窺鏡技術(shù)在其他診療領(lǐng)域的運(yùn)用也得到一定的發(fā)展，如內(nèi)窺鏡輔助下甲狀腺、腮腺腫瘤、頜下腺腫瘤切除術(shù)[9-13]。由于面頰部血管神經(jīng)豐富、解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)致密復(fù)雜、空間狹小、不存在“自然腔隙”[14]，導(dǎo)致關(guān)于內(nèi)窺鏡技術(shù)在面頰部手術(shù)應(yīng)用的報(bào)道較少，本研究結(jié)合內(nèi)窺鏡技術(shù)在上述領(lǐng)域的發(fā)展，分別采用面頰部不同區(qū)域不同隱蔽切口入路手術(shù)方式治療面頰部良性腫瘤患者，均取得了較滿意的效果。

本研究根據(jù)腫瘤所在部位將切口設(shè)計(jì)在面頰部隱蔽部位，以耳屏軟骨為一垂直線、鼻尖為一垂直線，將面頰部均分為三等份，經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口可以處理位于面頰部外側(cè)1/3、腮腺咬肌區(qū)、額部?jī)蓚?cè)及顴部區(qū)域的腫瘤，徑口內(nèi)前庭溝手術(shù)切口、經(jīng)鼻腔淚前隱窩手術(shù)切口可以處理面頰部?jī)?nèi)側(cè)2/3 區(qū)域的腫瘤，結(jié)合內(nèi)窺鏡輔助，術(shù)中可以精細(xì)解剖眶下神經(jīng)，并可充分暴露上頜骨，故對(duì)于一些由車禍外傷、摔倒、毆打引起的面頰部骨折及面頰部麻木感、范圍比較局限的患者，可以避免頭皮冠狀大切口，進(jìn)行面頰部骨折復(fù)位及眶下神經(jīng)探查松解術(shù)；同時(shí)更易分辨解剖結(jié)構(gòu)、精準(zhǔn)施策，尤其對(duì)于血管、神經(jīng)的保護(hù)，也利于教學(xué)的開展。雖然該手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)長(zhǎng)，但術(shù)后拔管、住院時(shí)間較開放手術(shù)短，引流量較開放至手術(shù)少且術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、皮下氣腫、皮下血腫等并發(fā)癥，切口均達(dá)到一期愈合，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)[8，10-11]。此外，本研究中圖2 為1 例面頰部脂肪瘤患者，通過(guò)經(jīng)耳屏前入路手術(shù)切口避免了正面觀直視下的瘢痕，輔助鼻內(nèi)窺鏡可觀察遠(yuǎn)方腫瘤、減少術(shù)后殘留、降低復(fù)發(fā)率；圖3 為1 列面頰部皮脂腺囊腫患者，通過(guò)徑口內(nèi)前庭溝手術(shù)切口，并通過(guò)拉鉤器械充分暴露腫瘤，完整切除腫瘤，并解決了面部直觀下的瘢痕；圖4 患者選擇經(jīng)鼻腔淚前隱窩手術(shù)切口，若從眼眶下瞼手術(shù)則無(wú)法完整切除腫瘤，且易引起眼球內(nèi)陷，加重外觀畸形，而選擇內(nèi)窺鏡手術(shù)，通過(guò)磨骨建立永久通道解決了外觀和眼球下陷引起的復(fù)視等并發(fā)癥。

根據(jù)我們?cè)趯?shí)操過(guò)程中的體會(huì)，有以下6 個(gè)建議：（1）初學(xué)者需要熟練掌握內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作，選擇高清顯示器更易對(duì)各種組織特別是血管、神經(jīng)進(jìn)行辨認(rèn)；（2）隱蔽切口處如有毛發(fā)，需要術(shù)前備皮，以防切口感染，經(jīng)口腔前庭溝手術(shù)切口及經(jīng)鼻腔淚前隱窩手術(shù)切口盡量避免急性期進(jìn)行手術(shù)，以防逆行性感染；（3）術(shù)前在腫瘤表面做標(biāo)記，必要時(shí)退出內(nèi)窺鏡，雙手合診觀察面頰部腫瘤距離切口長(zhǎng)度，以防過(guò)度分離、迷失方向，造成不必要的額外創(chuàng)傷；（4）術(shù)中操作需仔細(xì)，徹底止血，保持鏡頭及術(shù)野清晰非常重要，動(dòng)作輕柔，避免因拉鉤暴力、時(shí)間過(guò)久引起暫時(shí)性神經(jīng)損傷及面部麻木，主刀醫(yī)師及助手需協(xié)同跟進(jìn)暴露腫瘤；（5）對(duì)于面頰部血管瘤樣新生物，需要雙極電凝配合使用，對(duì)于面頰部皮脂腺囊腫或表皮樣囊腫樣新生物，需要保留少許纖維組織便于牽拉，并銳性分離，若有毛囊孔，需一并切除，可在毛囊孔處用眼科剪刀分離一部分；（6）術(shù)后放置采用小兒頭皮針管，留置管端剪2～3 個(gè)小孔，連接10 ml 注射器作為負(fù)壓引流，可有效避免包扎壓迫引起不適感。

綜上所述，3 種隱蔽切口聯(lián)合內(nèi)窺鏡切除面頰部良性腫瘤均為可靠、安全、實(shí)用的手術(shù)方式，可以避免患者面頰部遺留瘢痕，具有美容效果，患者滿意并樂(lè)于接受。