經(jīng)鼻高流量氧療聯(lián)合纖支鏡灌洗治療在急性肺損傷中的應(yīng)用效果▲

韓 虎 袁 軍 張立濤

(河北省人民醫(yī)院1 急診醫(yī)學(xué)科，2 血液科,河北省石家莊市 050051)

急性肺損傷是由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、失血、休克、中毒等原因?qū)е碌姆尾拷M織損傷。該病臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的低氧血癥甚至呼吸窘迫，如不及時(shí)治療，往往可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能障礙綜合征[1]。因此，采取及時(shí)有效的治療對(duì)于改善急性肺損傷患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。目前，對(duì)于急性肺損傷的患者，臨床上多采用針對(duì)感染、創(chuàng)傷等原發(fā)疾病的治療方案，以及營養(yǎng)支持、無創(chuàng)機(jī)械通氣等對(duì)癥支持處理，這些治療雖可有效緩解患者的通氣狀況和改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，但在快速改善患者缺氧癥狀等方面的作用并不十分理想[2]。經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNCOT)是一種新興的無創(chuàng)呼吸支持手段和氧療技術(shù)，與傳統(tǒng)氧療相比，HFNCOT能夠持續(xù)提供較高的氣體流量、降低無效腔通氣，改善患者的通氣質(zhì)量和氧合情況，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用[3]。纖維支氣管鏡(簡稱“纖支鏡”)灌洗主要是清除患者呼吸道內(nèi)膿液，有效疏通患者支氣管阻塞，其有利于改善患者的肺部功能，已廣泛應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣合并肺部感染患者的治療[4]。但HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療急性肺損傷是否具有良好的效果尚需進(jìn)一步研究。鑒于此，本研究探討HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗在急性肺損傷患者治療中的應(yīng)用，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月至2021年12月我院收治的106例急性肺損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即患者起病較急，氧合指數(shù)≤300 mmHg(不論呼氣末正壓水平如何)，X線胸片結(jié)果顯示雙肺均有陰影，肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg或不存在左心房壓力升高。(2)未合并其他臟器功能障礙；(3)患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝肺綜合征、重癥哮喘或慢性支氣管炎等肺部疾?。?2)伴有肺水腫者；(3)情況緊急需行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各53例。對(duì)照組：男性35例，女性18例；年齡28～74(46.18±8.87)歲；原發(fā)病為繼發(fā)膿毒癥21例、創(chuàng)傷16例、重癥肺炎16例；使用無創(chuàng)正壓通氣32例。觀察組：男性30例，女性23例；年齡30～72(45.68±8.36)歲；原發(fā)病為繼發(fā)膿毒癥23例、創(chuàng)傷15例、重癥肺炎15例；使用無創(chuàng)正壓通氣30例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、使用無創(chuàng)正壓通氣的情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 (1)對(duì)照組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合HFNCOT。常規(guī)基礎(chǔ)治療：由膿毒癥導(dǎo)致的急性肺損傷主要采用抗感染、解痙平喘、化痰及吸氧等治療方法；由創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷主要采用抗感染、止咳化痰及無創(chuàng)正壓通氣等治療方法；由重癥肺炎導(dǎo)致的急性肺損傷主要采用抗感染、無創(chuàng)正壓通氣、糖皮質(zhì)激素、物理降溫等治療方法；所有患者均接受心電監(jiān)護(hù)、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。HFNCOT治療：選用Fisher & Paykel公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)(型號(hào)：PT101AZ AIRVO2)，設(shè)置溫度為37 ℃，維持氧流量45 L/min，設(shè)置吸氧濃度為40%，根據(jù)氧療期間患者的脈搏血氧飽和度(pulse saturation of blood oxygen，SpO2)波動(dòng)情況調(diào)整氧療參數(shù)，維持SpO2≥90%，從確診后開始持續(xù)氧療48 h。(2)觀察組采用常規(guī)基礎(chǔ)治療、HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療。常規(guī)基礎(chǔ)治療、HFNCOT方法同對(duì)照組。纖支鏡灌洗治療：采用OLYMPUS公司的BF-P40型纖維支氣管鏡及負(fù)壓吸引設(shè)備進(jìn)行灌洗治療。先使用2%利多卡因進(jìn)行黏膜及氣管內(nèi)麻醉，在心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)下經(jīng)右鼻腔插入纖支鏡，徹底清除支氣管內(nèi)的分泌物，并將灌洗液送檢，然后將纖支鏡前端嵌入損傷的一個(gè)肺段開口，將灌洗液(0.9%氧化鈉150 mL+腎上腺素1 mg+地塞米松5 mg)經(jīng)纖支鏡注入肺內(nèi)，灌洗2～3次，灌洗液20 mL/次，灌入液體后約1 min吸出，保持負(fù)壓為40～100 mmHg，反復(fù)沖洗至液體透明，治療總灌注量少于200 mL。灌洗過程中注意觀察患者的病情變化，若有嗆咳、心率或呼吸頻率增快、血壓升高、SpO2下降等異常情況立即停止操作。纖支鏡灌洗治療共1次。操作人員均為經(jīng)過我院專業(yè)培訓(xùn)且考核合格的醫(yī)師，工作年限超過2年。所有患者均順利完成纖支鏡灌洗治療，操作過程中無異常情況發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心率、呼吸頻率及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于治療前和治療48 h后，通過心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測記錄兩組患者的心率、呼吸頻率，并抽取患者的股動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x(上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MB-3000型)檢測PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度(oxygen saturation in arterial blood，SaO2)、氧合指數(shù)。(2)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于治療前、治療48 h后采用呼吸力學(xué)功能監(jiān)護(hù)儀(GE公司，型號(hào)：Engstrom Caerstation)檢測兩組患者氣道峰壓、氣道阻力、肺順應(yīng)性。(3)臨床療效。于治療48 h后判定兩組患者的臨床療效[6]，顯效：患者的呼吸困難/窘迫、胸悶、氣促、氣短、發(fā)紺等臨床癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果如PaO2、氧合指數(shù)等顯示恢復(fù)正常；有效：患者的上述臨床癥狀有所改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果(如PaO2、氧合指數(shù)等)較治療前改善≥30%；無效：患者的上述臨床癥狀無變化或加重，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查結(jié)果如PaO2、氧合指數(shù)等顯示較治療前改善<30%。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄整個(gè)治療期間兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，其中HFNCOT并發(fā)癥包括肺不張(患者出現(xiàn)煩躁、血壓升高、心率和呼吸頻率增加、呼吸困難加重、昏迷等癥狀，X線檢查顯示肺細(xì)小顆粒樣陰影或支氣管充氣征等)、胃腸脹氣(患者表現(xiàn)為噯氣、腹脹、腹痛，腹部叩診呈鼓音等)等；纖支鏡灌洗并發(fā)癥包括氣胸(患者突發(fā)胸悶、胸痛、氣急、呼吸困難甚至發(fā)紺、暈厥，胸廓飽滿，叩診呈鼓音，胸片存在明確氣胸線等)、支氣管痙攣(患者表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧情況加重或窒息，肺部聽診可見哮鳴音或喘鳴音，胸部CT呈現(xiàn)肺紋理增粗紊亂，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)顯示、氣道阻塞具有可逆性)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，兩組患者的心率、呼吸頻率、PaCO2、SaO2、PaO2、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療48 h后，兩組患者的心率、呼吸頻率、PaCO2均較治療前降低，SaO2、PaO2、氧合指數(shù)均較治療前升高，且觀察組心率、呼吸頻率、PaCO2均低于對(duì)照組，SpO2、PaO2、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組患者的心率、呼吸頻率、血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(x±s)

組別nSaO2(%)治療前治療48 h后t值P值PaO2(mmHg)治療前治療48 h后t值P值氧合指數(shù)(mmHg)治療前治療48 h后t值P值觀察組5381.52±5.4396.33±2.6217.883<0.00146.76±4.3580.42±6.2432.215<0.001215.43±29.64285.43±30.3112.021<0.001對(duì)照組5381.32±5.3790.14±3.649.898<0.00146.39±4.2472.68±6.1825.537<0.001216.42±28.67245.68±32.534.913<0.001 t值0.19110.0480.4436.4160.1756.509P值0.849<0.0010.658<0.0010.862<0.001

2.2 治療前后兩組患者的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的氣道峰壓、氣道阻力、肺順應(yīng)性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療48 h后，兩組患者的氣道峰壓、氣道阻力均較治療前降低，肺順應(yīng)性均較治療前升高(均P<0.05)，且觀察組氣道峰壓、氣道阻力均較對(duì)照組降低，肺順應(yīng)性較對(duì)照組升高(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 兩組患者的臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.34%，高于對(duì)照組的81.13%(χ2=4.296，P=0.038)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者肺不張、胃腸脹氣、氣胸、支氣管痙攣的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

急性肺損傷是一種常見的呼吸系統(tǒng)急重癥，肺泡上皮和毛細(xì)血管的通透性增加是其基本病理改變，患者可因肺泡水腫、肺泡塌陷而出現(xiàn)嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)、肺容積減少、肺順應(yīng)性降低[7]。近年來，隨著膿毒癥、重癥肺炎、外傷等發(fā)生率的增加，急性肺損傷的發(fā)生率呈升高趨勢，嚴(yán)重影響患者的生命安全[8]。臨床治療急性肺損傷以積極治療原發(fā)疾病，以及給予解痙平喘、止咳化痰等對(duì)癥治療為主，但療效往往不夠理想，患者病情仍可持續(xù)惡化，病死率高[9]。HFNCOT通過鼻導(dǎo)管以較高的流量經(jīng)鼻輸入加溫濕化的氧氣或空氣氧氣混合氣體，可提高恒定氧濃度，能夠改善患者的呼吸窘迫及氧合狀態(tài)，目前在急性肺損傷患者的臨床治療中較為常用，但長期使用可能會(huì)導(dǎo)致患者氣道內(nèi)痰液黏稠度增加，影響肺通氣功能[10]。因此，積極探尋治療急性肺損傷更為有效的方法具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果表明，兩組患者治療48 h后心率、呼吸頻率、PaCO2均低于治療前，SaO2、PaO2、氧合指數(shù)均高于治療前，且觀察組心率、呼吸頻率、PaCO2均低于對(duì)照組，SaO2、PaO2、氧合指數(shù)均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療可以調(diào)節(jié)急性肺損傷患者的心率和呼吸頻率，改善其動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。有研究表明，糾正低氧血癥最主要的方法是氧療，且在一定時(shí)間內(nèi)患者所吸入的氧流量越高，血氧分壓升高越快[11]。HFNCOT通過空氧混合器提供恒定的高流量氧濃度，能夠?yàn)榛颊咛峁┯行У暮粑С?，改善患者的有效呼吸頻率，加速肺泡內(nèi)O2和CO2的交換，減少CO2重吸收，從而降低PaCO2，提高PaO2、SaO2及氧合指數(shù)，調(diào)節(jié)心率、呼吸頻率[12]。臨床研究表明， 纖支鏡灌洗治療能夠有效消除重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的肺部炎癥、減輕感染癥狀、改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(PaO2、PaCO2、SaO2)[13]。通過纖支鏡能清楚查看支氣管膿液及黏膜的水腫狀況，可直接快速地到達(dá)病變部位，進(jìn)而徹底清除支氣管分泌物，同時(shí)可對(duì)支氣管膿液進(jìn)行稀釋，促進(jìn)膿液排出體外，且有利于改善病灶周圍的血液循環(huán)，使患者氧供情況得到明顯改善[14]。本研究結(jié)果還表明，治療48 h后兩組患者氣道峰壓、氣道阻力均低于治療前，肺順應(yīng)性均高于治療前，觀察組氣道峰壓、氣道阻力均低于對(duì)照組，肺順應(yīng)性高于對(duì)照組(均P<0.05)，且觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療能夠顯著改善急性肺損傷患者的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨床療效顯著。有研究顯示，HFNCOT可提高PaO2，縮短輔助通氣總時(shí)間，還能深入調(diào)控吸入氣體的溫度及濕度，減少患者水分和熱量的丟失、氣道分泌物的產(chǎn)生，從而使氣道暢通[15]。HFNCOT通過為患者提供持續(xù)高流量加溫、加濕的氣體，在患者氣道內(nèi)產(chǎn)生呼氣末正壓效果，在此基礎(chǔ)上利用鼻咽壓力促使塌陷的肺泡重新張開，進(jìn)而增加患者的呼氣末肺容積量，改善肺通氣功能；高流速的氣體可徹底沖洗患者鼻咽部解剖無效腔部位，減少該部位內(nèi)未進(jìn)行交換的氣體量，有效降低患者上呼吸道阻力，降低吸氣期氣道阻力、氣道峰壓，減少呼吸做功；高流速氣體還可以使小氣道收縮明顯減少，進(jìn)而改善患者氣道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，有助于充分濕化氣道分泌物，從而改善患者的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[16-17]。纖支鏡灌洗能夠直達(dá)病灶部位，在直視狀態(tài)下能逐層吸出分泌物，氣道膿液黏稠且不易被吸出時(shí)，可用生理鹽水反復(fù)沖洗及負(fù)壓吸引，直至將氣道膿液徹底清洗干凈，達(dá)到改善患者的通氣和換氣功能的目的[18-19]。故HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療可明顯改善急性肺損傷患者的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高臨床療效。本研究結(jié)果還顯示，觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且組內(nèi)并無差異(P>0.05)，表明HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療急性肺損傷具有較好的安全性。

綜上所述，HFNCOT聯(lián)合纖支鏡灌洗治療可調(diào)節(jié)急性肺損傷患者的心率和呼吸頻率，有效改善動(dòng)脈血?dú)夥治龊秃粑鼊?dòng)力學(xué)指標(biāo)，臨床療效顯著，且安全性較高，對(duì)臨床治療具有一定的參考價(jià)值。