社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌的追蹤篩查研究

鐘素苗，陳春華，黃圣良，尹良勝，黃 立

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院民治社康中心，廣東 深圳 518109）

慢性乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）是肝癌諸多病因中最主要的病因。近年來(lái)，乙型肝炎一直位居我國(guó)法定傳染病發(fā)病率的前三位，此病會(huì)引發(fā)肝硬化和肝癌[1-2]。早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率低是導(dǎo)致肝癌患者預(yù)后不佳的一大主要原因。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者大多以家庭或家族聚集為主，構(gòu)成特殊的感染群體[3]。雖然目前醫(yī)學(xué)知識(shí)較為普及、醫(yī)療行為較為便捷，但仍有很多慢性乙型肝炎患者因未遵從醫(yī)囑及時(shí)隨診就醫(yī)，導(dǎo)致病情進(jìn)展為肝癌，且多數(shù)肝癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期。未能早期發(fā)現(xiàn)肝癌是導(dǎo)致我國(guó)社區(qū)肝癌患者死亡率居高不下的主要原因，而肝癌的高致死率給慢性乙型肝炎患者及其親屬造成了巨大的心理恐慌，產(chǎn)生抵觸就診的心理，進(jìn)而形成惡性循環(huán)[4]。為此，我們以就診于我院及防?？频怯浽趦?cè)的慢性乙型肝炎患者為中心，輻射出其家族中所有慢性乙型肝炎患者，將其設(shè)定為慢性乙型肝炎的特定感染人群，量身定制隨訪(fǎng)、篩查方案，盡早發(fā)現(xiàn)特定人群中的肝癌患者，并給予積極診治，為社區(qū)慢性乙型肝炎患者的身心健康提供醫(yī)療保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年2 月至12 月就診于我院及防?？频怯浽趦?cè)的慢性乙型肝炎患者及其家族中其他慢性乙型肝炎患者的臨床資料，隨機(jī)抽取其中100 例發(fā)病10年以上的患者作為篩查對(duì)象。在100 例慢性乙型肝炎患者中，有男63 例，女37 例；年齡20 ～65 歲，平均年齡（47.50±8.30）歲; 病程10 ～15 年，平均病程（12.50±2.50）年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）伴有畏食、腹脹、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)，年齡≥20 歲。3）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）已確診為肝硬化或肝癌者。2）存在精神障礙或意識(shí)不清者。

1.3 方法

1.3.1 肝臟彩超篩查 所有研究對(duì)象均行肝臟彩超篩查，探頭頻率為3.5 ～5.0 MHz。檢查前保持空腹8 ～10 h，取平臥位，先檢查肝臟情況，作初步判斷，若發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤，需仔細(xì)探查腫瘤情況，包括部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部及邊緣回聲等，之后檢查腹腔積液情況，明確有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，同時(shí)運(yùn)用彩色信號(hào)展現(xiàn)病灶的血流動(dòng)力學(xué)情況，觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 取患者清晨空腹5 mL 靜脈血，無(wú)菌分離血清到2 mL 血清管中，-80℃冷凍保存。采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀進(jìn)行血清生化檢測(cè)，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清標(biāo)志物來(lái)確診乙型肝炎，檢測(cè)指標(biāo)包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗體（HBsAb）、乙肝病毒核心抗體（抗-HBcAb）。結(jié)果判定：HBsAg、HBsAb、HBcAb中任一項(xiàng)陽(yáng)性即表示HBV 陽(yáng)性。采用實(shí)時(shí)定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）進(jìn)行HBV-DNA 檢測(cè)，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)，同時(shí)采用熒光定量PCR 法進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）檢測(cè)。以上檢測(cè)操作均嚴(yán)格依照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 隨訪(fǎng)追蹤及評(píng)價(jià)方法 記錄所有研究對(duì)象的隨訪(fǎng)信息，登記肝癌患者發(fā)病、死亡情況，盡量避免漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)；與研究對(duì)象互動(dòng)答疑，跟蹤調(diào)查肝癌患者的治療情況。根據(jù)巴塞羅那臨床肝癌分期（BCIC）[6]將肝癌分為最早期、早期、中期、晚期、末期，早期兩個(gè)階段能檢出肝癌；年肝癌發(fā)病比（SIR）：以乙型肝炎人群年癌變率為參照，本研究取值2.5%，預(yù)估乙型肝炎人群肝癌的發(fā)病數(shù)量，SIR=（實(shí)際/ 預(yù)期），計(jì)算社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群的SIR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均由專(zhuān)人采用Epidata 3.01 進(jìn)行平行雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，保證錄入質(zhì)量，應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、相關(guān)性分析、多因素logistic 回歸分析、ROC曲線(xiàn)（串聯(lián)、并聯(lián)）等統(tǒng)計(jì)方法。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較經(jīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）描述，比較經(jīng)χ2 檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡慢性乙型肝炎患者的性別分布

在本研究納入的100 例慢性乙型肝炎患者中，不同年齡慢性乙型肝炎患者的性別分布見(jiàn)表1。

表1 不同年齡慢性乙型肝炎患者的性別分布[例（%）]

2.2 100 例慢性乙型肝炎患者的異常指標(biāo)分布

100 例慢性乙型肝炎患者中，ALT 異常19 例，AFP 陽(yáng)性9 例，彩超異常31 例。男女患者間AFP陽(yáng)性率、ALT 異常率、彩超異常率比較差異顯著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 100 例慢性乙型肝炎患者的異常指標(biāo)分布[例（%）]

2.3 100 例慢性乙型肝炎患者肝癌的檢出情況

100 例慢性乙型肝炎患者中檢出肝癌患者3 例，肝癌的年發(fā)病率為3.00%，年SIR 為1.05。往年篩查，HBsAg 轉(zhuǎn)陰2 例，HBcAb 轉(zhuǎn)陰1 例，檢出肝纖維化1例，最早期肝癌1 例，早期肝癌2 例，肝癌檢出率3.0%。而通過(guò)此次篩查及干預(yù)后，HBsAg 轉(zhuǎn)陰3 例，HBcAb轉(zhuǎn)陰2 例，檢出肝纖維化2 例，肝癌分期：最早期3 例，早期3 例，中期1 例，肝癌檢出率7.0%，提示通過(guò)新型的篩查方案顯著提高了肝癌的檢出率（P＜0.05）。

2.4 多因素logistic 回歸分析

通過(guò)對(duì)各檢查方法的多因素logistic 分析得出，ALT、AFP、彩超檢查對(duì)早期肝癌均有較好的篩查效果。詳見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic 回歸分析

2.5 各檢查方法在社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌篩查中的敏感度、特異度

ROC 曲線(xiàn)顯示：PCR、彩超、AFP 及肝CT/MR檢查對(duì)于社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌的篩查均具有較顯著的敏感度、特異度，在社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群的肝癌篩查中優(yōu)勢(shì)顯著。詳見(jiàn)圖1。

圖1 PCR、彩超、AFP 及肝CT/MR 檢查在社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群早期肝癌篩查中的敏感度、特異度

3 討論

肝癌發(fā)病具有隱匿性，病情進(jìn)展快且轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，患者的生存期較短。我國(guó)肝癌的發(fā)病率約為26.39/10 萬(wàn)，有80% ～90% 的肝癌與慢性乙型肝炎密切相關(guān)[7]。肝癌是消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第二位，主要是由乙型肝炎病毒感染所致[8]。慢性乙型肝炎若長(zhǎng)期未得到有效控制，可先進(jìn)展為肝硬化，后形成肝癌。一般肝癌癥狀出現(xiàn)時(shí)，已經(jīng)進(jìn)入晚期，因此盡早及擴(kuò)大肝癌篩查范圍對(duì)改善患者的預(yù)后十分關(guān)鍵[9-10]。從1980 年代起，我國(guó)開(kāi)始關(guān)注和重視慢性乙型肝炎特定人群中肝癌的早期篩查和評(píng)估。對(duì)慢性乙型肝炎特定人群進(jìn)行早期肝癌篩查，盡早診斷、治療，能改善患者的預(yù)后，降低死亡率，延長(zhǎng)生命周期[11-12]。

本研究中100 例社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群中檢出肝癌3 例，年發(fā)病率為3.00%，年SIR 為1.05，高于我國(guó)肝癌低發(fā)地區(qū)，低于肝癌高發(fā)地區(qū)。分析原因可能是抽樣人群位于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城鎮(zhèn)化加快，社區(qū)農(nóng)村人口增加，衛(wèi)生保健意識(shí)薄弱，居住環(huán)境差，慢性乙型肝炎預(yù)防和篩查較為困難，傳播風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)病率也逐漸增加[13-14]。本次篩查結(jié)果表明，男性慢性乙型肝炎患者的數(shù)量遠(yuǎn)多于女性，中年人慢性乙型肝炎的發(fā)病率較高，男性的ALT、AFP 異常率高于女性，女性的彩超異常率低于男性。這與中年男性群體不注意飲食衛(wèi)生、作息不規(guī)律、工作壓力大、飲酒吸煙等不良生活習(xí)慣息息相關(guān)。AFP 作為準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟(jì)性好的肝癌診斷標(biāo)志物，適用于社區(qū)對(duì)肝癌的初步篩查[15]。技術(shù)方面，本次研究為保證篩查的準(zhǔn)確性，并考慮到彩超比較適用于社區(qū)人群，因此進(jìn)行了ALT、AFP 定性檢測(cè)及彩超檢查，同時(shí)運(yùn)用多種技術(shù)，如PCR、彩超、AFP 及肝CT/MR 檢查來(lái)篩查早期肝癌患者。當(dāng)檢查結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)檢，通過(guò)專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行評(píng)估，最大程度保證研究的科學(xué)性、有效性[16]。薛宏麗等[17]指出，HBsAg 陽(yáng)性肝癌率為1498/10 萬(wàn)，遠(yuǎn)高于HBsAg 陰性的94/10 萬(wàn)，因此HBsAg 陽(yáng)性患者屬于肝癌高發(fā)人群。本研究篩查社區(qū)特定慢性乙型肝炎人群，部分患者被檢出肝癌早期，追蹤隨訪(fǎng)提高了肝癌的早期檢出率。由于本課題涉及的技術(shù)操作較復(fù)雜，因此需要與患者家屬溝通，以便使其能夠更好地配合完成實(shí)驗(yàn)研究。技術(shù)操作過(guò)程中，需要密切觀察患者的機(jī)體功能變化和生命體征，若發(fā)生患者出現(xiàn)不適，需及時(shí)與醫(yī)師溝通，避免出現(xiàn)不良事件?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刂贫夹g(shù)操作和篩查方案是確保課題安全、有效實(shí)施的關(guān)鍵和保障。

綜上所述，對(duì)社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群進(jìn)行肝癌篩查可提高早期肝癌的發(fā)現(xiàn)率、患者生存率和生存質(zhì)量，社會(huì)效益較好，為臨床篩查肝癌及后期干預(yù)提供了可參考依據(jù)。