TBL+CBL的混合教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用效果

錢蕓，楊卉，黃煥，牛國(guó)忠，劉克勤，唐波

杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州 310000

神經(jīng)內(nèi)科疾病病理機(jī)制復(fù)雜，病種多樣且易混淆，對(duì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性要求高，因此，有必要通過(guò)有效臨床帶教使見(jiàn)習(xí)生形成專業(yè)理論知識(shí)體系，提高其神經(jīng)內(nèi)科疾病診療能力[1]。團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）是為達(dá)到發(fā)掘、分析并解決問(wèn)題的目的而形成的以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，通過(guò)團(tuán)隊(duì)討論、實(shí)踐及帶教老師的反饋與解答來(lái)實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[2]。國(guó)內(nèi)多所臨床院校的臨床教學(xué)實(shí)踐證實(shí)TBL 模式的有效性，并表明TBL 能提高見(jiàn)習(xí)生語(yǔ)言表達(dá)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[3-5]。病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）是一種以典型案例為核心和以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體并由帶教老師主導(dǎo)的教學(xué)模式，教學(xué)過(guò)程中讓學(xué)生自主思考問(wèn)題并進(jìn)行討論分析，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性[6]。研究證實(shí)，將CBL 應(yīng)用于基礎(chǔ)課程及臨床教學(xué)實(shí)踐中，可夯實(shí)見(jiàn)習(xí)生的理論基礎(chǔ)，明顯提高其分析、解決問(wèn)題的能力[7]?；诖?，本研究在神經(jīng)病學(xué)臨床帶教中采用TBL 聯(lián)合CBL 的混合教學(xué)模式，取得良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將杭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2020 年7 月至2021 年3 月接收的34 名臨床見(jiàn)習(xí)生作為對(duì)照組，2021 年4～12 月接收的42 名臨床見(jiàn)習(xí)生作為觀察組，兩組見(jiàn)習(xí)生學(xué)歷均為本科。對(duì)照組男19 名，女15名；年齡20～24 歲，平均（22.36±1.51）歲；班級(jí)職務(wù)：班長(zhǎng)2 名，學(xué)習(xí)委員3 名，團(tuán)支書(shū)2 名，其他4 名。觀察組男22 名，女20 名；年齡21～24 歲，平均（22.63±1.32）歲；班級(jí)職務(wù)：班長(zhǎng)1 名，學(xué)習(xí)委員4 名，團(tuán)支書(shū)3 名，其他5 名。兩組見(jiàn)習(xí)生的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組見(jiàn)習(xí)生的帶教時(shí)長(zhǎng)均為3 個(gè)月，每輪帶教7～10 人，帶教老師均為具有5 年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。

對(duì)照組采用CBL 教學(xué)模式。具體內(nèi)容：①方案制定。老師選取神經(jīng)病學(xué)典型臨床真實(shí)病例作為案例，將案例與教材相結(jié)合，編寫(xiě)教學(xué)計(jì)劃及授課內(nèi)容，包括疾病的鑒別診斷、診療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)等。帶教老師通過(guò)微信群發(fā)布案例資料及問(wèn)題，見(jiàn)習(xí)生需詳細(xì)了解學(xué)習(xí)要求及案例情況。②師資培訓(xùn)。帶教前對(duì)帶教老師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括教學(xué)大綱、教學(xué)技巧、查房方法、帶教要求、帶教目標(biāo)及作業(yè)布置等。③見(jiàn)習(xí)帶教。老師根據(jù)教學(xué)大綱，通過(guò)PPT 教學(xué)、觀摩學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演練等方式進(jìn)行教學(xué)，指導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生完成作業(yè)。④成績(jī)考核。帶教前、結(jié)束后，安排見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行理論知識(shí)、操作技能、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、職業(yè)素質(zhì)考核。

觀察組采用TBL 聯(lián)合CBL 的混合教學(xué)模式，具體包括：①教學(xué)準(zhǔn)備。教學(xué)方案制定同對(duì)照組，增加團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及考核目標(biāo)。②成立診療團(tuán)隊(duì)。每輪帶教的見(jiàn)習(xí)生自愿分組形成診療團(tuán)隊(duì)，要求團(tuán)隊(duì)成員不少于3 名，且每隊(duì)選出1 名隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織并分配團(tuán)隊(duì)任務(wù)，其他隊(duì)員查閱及收集相關(guān)文獻(xiàn)或資料，討論解決問(wèn)題的方法，將案例診療方案以PPT 形式呈現(xiàn)，并由隊(duì)長(zhǎng)于課堂上匯報(bào)。③混合式教學(xué)。按照教學(xué)計(jì)劃，每周集中安排一次混合式教學(xué)。首先由帶教老師教授相關(guān)案例基礎(chǔ)理論知識(shí)，然后各團(tuán)隊(duì)發(fā)言人逐一匯報(bào)案例分析結(jié)果。此階段邀請(qǐng)神經(jīng)病學(xué)專家進(jìn)行觀摩并給出指導(dǎo)意見(jiàn)。匯報(bào)完畢由帶教老師公布案例原始診療記錄，講解案例診療難點(diǎn)，并對(duì)各團(tuán)隊(duì)擬定的診療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析各團(tuán)隊(duì)方案中存在的問(wèn)題。④成績(jī)考核。見(jiàn)習(xí)生對(duì)團(tuán)隊(duì)其他成員貢獻(xiàn)度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出每人團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)成績(jī)，老師需對(duì)每個(gè)團(tuán)隊(duì)教學(xué)案例分析能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。規(guī)定每人課程成績(jī)中團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)成績(jī)占60%，團(tuán)隊(duì)案例分析成績(jī)占40%，以示團(tuán)隊(duì)協(xié)作重要性。

1.3 效果評(píng)價(jià)

①學(xué)科成績(jī)[8]：帶教前、結(jié)束后，對(duì)兩組見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)考試，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)及操作技能兩部分。理論知識(shí)均出自臨床教學(xué)同一套試卷。兩組見(jiàn)習(xí)生病史采集、查房記錄、基礎(chǔ)檢查、提供診斷方案等基礎(chǔ)操作技能的考核均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行，滿分均100 分。觀察組操作技能成績(jī)還需包括課程成績(jī)，操作技能總成績(jī)=基礎(chǔ)操作技能×60%+課程成績(jī)×40%。②自主學(xué)習(xí)能力：采用學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和策略問(wèn)卷（motivated strategies for learning questionnaire，MSLQ）[9]中學(xué)習(xí)興趣（6 條目）、自我效能感（4 條目）及學(xué)習(xí)焦慮（5 條目）3 個(gè)維度對(duì)見(jiàn)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)估，每條目采用7級(jí)評(píng)分法，正向條目計(jì)分為1～7 分，負(fù)向條目則相反，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力越好。③臨床思維能力：采用中文版批判性思維量表（CTDI-CV）[10]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估包括探索真相、開(kāi)闊思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲及認(rèn)知成熟度等7個(gè)維度，各維度10 條目?jī)?nèi)容，采用6 級(jí)評(píng)分法，正向條目計(jì)分為1～6 分，負(fù)向條目則相反。各維度總分60 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明臨床思維能力越好。④職業(yè)素質(zhì)：帶教前、結(jié)束后，由帶教老師對(duì)見(jiàn)習(xí)生的業(yè)務(wù)能力、溝通能力、診療程序掌握度及病歷文書(shū)規(guī)范度等方面進(jìn)行評(píng)分，滿分10 分，評(píng)分越高說(shuō)明職業(yè)素質(zhì)各方面能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料滿足正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的成績(jī)比較

兩組見(jiàn)習(xí)生帶教后的理論知識(shí)與操作技能成績(jī)均顯著高于帶教前（P<0.05）；觀察組見(jiàn)習(xí)生帶教后的理論知識(shí)與操作技能成績(jī)均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的成績(jī)比較（±s，分）

注：與本組帶教前比較，*P<0.05

2.2 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的臨床思維能力比較

兩組見(jiàn)習(xí)生帶教后的臨床思維能力各維度評(píng)分均顯著高于本組帶教前（P<0.05）；觀察組見(jiàn)習(xí)生帶教后的開(kāi)闊思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲及認(rèn)知成熟度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的臨床思維能力比較（±s，分）

表2 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的臨床思維能力比較（±s，分）

注：與本組帶教前比較，*P<0.05

2.3 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的自主學(xué)習(xí)能力比較

兩組見(jiàn)習(xí)生帶教后的學(xué)習(xí)興趣、自我效能感評(píng)分均顯著高于帶教前，學(xué)習(xí)焦慮評(píng)分顯著低于帶教前（P<0.05）；觀察組見(jiàn)習(xí)生帶教后的學(xué)習(xí)興趣、自我效能感評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，學(xué)習(xí)焦慮評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

表3 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的自主學(xué)習(xí)能力比較（±s，分）

注：與本組帶教前比較，*P<0.05

2.4 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的職業(yè)素質(zhì)比較

兩組見(jiàn)習(xí)生帶教后的職業(yè)素質(zhì)各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于本組帶教前（P<0.05），觀察組見(jiàn)習(xí)生帶教后的溝通能力及診療程序掌握度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的職業(yè)素質(zhì)比較（±s，分）

表4 兩組見(jiàn)習(xí)生帶教前后的職業(yè)素質(zhì)比較（±s，分）

注：與本組帶教前比較，*P<0.05

3 討論

神經(jīng)病學(xué)作為一門理論體系相對(duì)獨(dú)立、病種多樣、實(shí)踐性強(qiáng)的專業(yè)，除傳統(tǒng)課堂教學(xué)外，臨床帶教在培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)臨床思維和應(yīng)用能力方面有重要作用[11]。傳統(tǒng)帶教中學(xué)生機(jī)械記憶模式不利于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力，易使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性降低[12]。故亟需一種有效教學(xué)模式促進(jìn)學(xué)生形成神經(jīng)病學(xué)知識(shí)體系及臨床思維，提高其?？撇僮骷寄?。

TBL 與CBL 是以見(jiàn)習(xí)生為主體、以問(wèn)題為導(dǎo)向的臨床教學(xué)方法，二者可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)在臨床思維鍛煉、分析及解決問(wèn)題能力提升等方面的不足，貫徹“以學(xué)生為中心”的理念[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組見(jiàn)習(xí)生帶教后的理論知識(shí)、操作技能成績(jī)均有所提高，但觀察組見(jiàn)習(xí)生帶教后的理論知識(shí)、操作技能成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，表明TBL 聯(lián)合CBL 的混合教學(xué)模式可提升見(jiàn)習(xí)生?？苹A(chǔ)知識(shí)及操作技能，且效果比單純CBL 模式更加顯著。CBL 模式通過(guò)引入臨床典型案例，在既定情景中引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生利用神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病的診療能力，以點(diǎn)帶面，以對(duì)典型案例的思考延伸到對(duì)此類疾病的分析中，充分鞏固見(jiàn)習(xí)生的神經(jīng)病學(xué)理論基礎(chǔ)[14]。TBL模式的優(yōu)勢(shì)在于團(tuán)隊(duì)內(nèi)可形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，幫助見(jiàn)習(xí)生明確自身不足并加以改進(jìn)，提高協(xié)作意識(shí)[15]。陳敏慜等[16]研究證實(shí)，TBL 與CBL 混合教學(xué)模式下，不同層次見(jiàn)習(xí)生組成團(tuán)隊(duì)，用臨床案例引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行臨床接診、診斷、制定治療方案、參與臨床操作，既激發(fā)見(jiàn)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作及分析能力，也使得其對(duì)相關(guān)學(xué)科常見(jiàn)疾病的診療和操作技能掌握更加系統(tǒng)和規(guī)范，綜合能力得以提高。

本研究還顯示，TBL 聯(lián)合CBL 的混合教學(xué)模式在培養(yǎng)臨床思維、提升自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力及診療程序掌握度方面的作用明顯優(yōu)于CBL 教學(xué)?；旌鲜浇虒W(xué)將小組討論作為帶教的重點(diǎn)，對(duì)剛接觸臨床還不能把所學(xué)理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的見(jiàn)習(xí)生而言，討論能發(fā)散臨床思維，將各種診療方法融會(huì)貫通[17]。討論有利于見(jiàn)習(xí)生臨床思維的形成及成熟，使其以神經(jīng)科醫(yī)生的角度分析并解決問(wèn)題，幫助其樹(shù)立規(guī)范性診療服務(wù)理念，構(gòu)建循證醫(yī)學(xué)下的?？婆R床思維，并提高其團(tuán)結(jié)協(xié)作及組織溝通能力，滿足當(dāng)代臨床對(duì)綜合性素質(zhì)人才的需求[18]。但也有研究表明，盡管TBL 結(jié)合CBL 在激發(fā)學(xué)員討論積極性方面有顯著作用，而在組內(nèi)討論時(shí)，仍有可能因?qū)W員對(duì)問(wèn)題的理解方向不同或組內(nèi)合作不夠，導(dǎo)致學(xué)員不能積極參與討論[19]。故引導(dǎo)學(xué)習(xí)極為關(guān)鍵，帶教老師應(yīng)在討論環(huán)節(jié)認(rèn)真觀察，適時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并正確引導(dǎo)。TBL 聯(lián)合CBL 的混合教學(xué)模式還可在提升老師教學(xué)與學(xué)生臨床實(shí)踐能力中形成良性循環(huán)，共同促進(jìn)臨床教學(xué)的進(jìn)步[20-21]。

綜上所述，將TBL 聯(lián)合CBL 的混合教學(xué)模式應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)臨床帶教中，可有效提高見(jiàn)習(xí)生的理論知識(shí)及操作技能成績(jī)，培養(yǎng)其?？婆R床思維，提升其自主學(xué)習(xí)能力及職業(yè)素質(zhì)，改善帶教質(zhì)量。