星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)老年胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

張 轉(zhuǎn), 郁言龍, 李 虎, 袁 博, 王 瑩, 于樂(lè)洋, 嚴(yán)詩(shī)婷

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012; 2. 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院, 遼寧 大連, 116000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)為老年患者術(shù)后常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為人格改變、精神錯(cuò)亂及定向力、記憶力、注意力、語(yǔ)言理解力等認(rèn)知功能改變，是患者術(shù)后病死率升高的常見(jiàn)因素[1]。老年惡性腫瘤患者全身器官功能減退，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力下降，易發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)加劇，加之腦血管調(diào)節(jié)能力減弱，易發(fā)生腦氧供需失衡，引起認(rèn)知功能受損。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)可通過(guò)阻滯頸交感神經(jīng)節(jié)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加腦血流和腦氧供，改善腦組織代謝，既往常被用于治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)綜合征[2]、乳腺癌類(lèi)圍絕經(jīng)期綜合征[3]和區(qū)域疼痛綜合征[4]等，可顯著改善患者的精神狀態(tài)。本研究將硬膜外麻醉聯(lián)合SGB應(yīng)用于老年胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者，觀察其對(duì)POCD的影響效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究已在ClinicalTrails.gov網(wǎng)站進(jìn)行注冊(cè)(NCT04800653), 并獲得揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-YKL3-01-003), 患者或其家屬術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。選取50例老年胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和SGB組，每組25例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥65歲者; ② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; ③ 擬行胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)者; ④ 手術(shù)時(shí)間≥2 h者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 拒絕參與研究者; ② 有硬膜外麻醉禁忌證者; ③ 已知對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者; ④ 有聽(tīng)力或視力障礙，無(wú)法行量表評(píng)估者; ⑤ 既往接受過(guò)神經(jīng)外科手術(shù)者。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 硬膜外穿刺失敗或發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯者; ② SGB失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥者; ③ 中途退出實(shí)驗(yàn)者; ④ 隨訪資料不完善者; ⑤ 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)者。SGB組中, 2例患者于SGB后出現(xiàn)聲音嘶啞，麻醉蘇醒后癥狀消失, 1例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU, 2例患者硬膜外穿刺失敗; 對(duì)照組中，3例患者硬膜外穿刺失敗, 2例患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。最終共40例患者完成本研究，包括對(duì)照組20例和SGB組20例。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，使用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(Monitor Technik公司，德國(guó))監(jiān)測(cè)麻醉深度。局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，持續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉注射液。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。對(duì)所有患者行手術(shù)部位相應(yīng)節(jié)段硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因3 mL, 觀察5 min, 確認(rèn)無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯發(fā)生。

SGB組患者于硬膜外穿刺操作完成后行左側(cè)SGB。具體操作方案: 將患者頭偏向右側(cè)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，以22 G穿刺針穿刺至左側(cè)頸長(zhǎng)肌表面、頸總動(dòng)脈后方，回抽確認(rèn)無(wú)腦脊液、血液及氣體，注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液5 mL。以出現(xiàn)左側(cè)Horner′s綜合征(瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部無(wú)汗以及結(jié)膜充血)為阻滯成功的標(biāo)志。SGB后觀察10 min, 記錄患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg和琥珀膽堿1.5 mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，肌肉松弛后插入氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓為30～35 mmHg。持續(xù)靜脈泵入丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)、右美托咪定0.5 μg/(kg·h) 進(jìn)行麻醉維持，吸入0.7 MAC七氟烷，間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫(kù)銨維持適度肌松。術(shù)中經(jīng)硬膜外腔間斷注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液。

術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化使用去氧腎上腺素或麻黃堿，維持血壓波動(dòng)幅度低于基礎(chǔ)值的20%, 使用阿托品維持心率(HR)在50次/min以上。術(shù)中維持鼻咽溫為36～37 ℃, 麻醉深度維持于D2～E1(鎮(zhèn)靜指數(shù)20～46)。術(shù)畢前約30 min停止使用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨及七氟烷，術(shù)畢時(shí)停止使用其他全身麻醉藥物，出現(xiàn)拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室(PACU)?；颊咝g(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛: 舒芬太尼1.5 μg/kg+阿扎司瓊10.0 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL, 持續(xù)輸注2 mL/h, 單次追加劑量1.5 mL, 鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)動(dòng)態(tài)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分≥4分時(shí)，靜脈注射非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，維持VAS評(píng)分低于4分。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于全身麻醉誘導(dǎo)前(t0)、氣管插管后即刻(t1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(t2)、手術(shù)開(kāi)始后1 h(t3)、手術(shù)開(kāi)始后2 h(t4)、術(shù)畢時(shí)(t5)、拔管后即刻(t6)和進(jìn)入PACU內(nèi)30 min時(shí)(t7)觀察2組患者HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)，并觀察2組患者t0、t3、t4、t5時(shí)點(diǎn)血清電解質(zhì)和血糖水平。于術(shù)前24 h(T0)、術(shù)后24 h(T1)、術(shù)后72 h(T2)分別采集患者靜脈血，以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min，采集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血漿白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-10和S100β蛋白水平。分別于T0、T1、T2、術(shù)后5 d(T3)、術(shù)后7 d(T4)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)估2組患者認(rèn)知功能，術(shù)后MMSE評(píng)分低于術(shù)前MMSE評(píng)分1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

SGB組患者PACU留滯時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組患者一般資料和其他圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料和圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

t0時(shí)點(diǎn), 2組患者 MAP、HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 對(duì)照組t1、t2、t3時(shí)點(diǎn)MAP和t1、t2時(shí)點(diǎn)HR均高于t0時(shí)點(diǎn)，t3、t4、t5時(shí)點(diǎn)MAP、HR均低于t1、t2時(shí)點(diǎn), t6時(shí)點(diǎn)MAP高于t3時(shí)點(diǎn)，t6時(shí)點(diǎn)HR高于t3、t4時(shí)點(diǎn)，t7時(shí)點(diǎn)MAP低于t1、t2時(shí)點(diǎn)，t7時(shí)點(diǎn)HR低于t1、t2、t5、t6時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); SGB組t7時(shí)點(diǎn)HR低于t0、t1、t6時(shí)點(diǎn)，且SGB組t1、t2、t6時(shí)點(diǎn)MAP、HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 圍術(shù)期血清電解質(zhì)和血糖水平比較

2組患者t4、t5時(shí)點(diǎn)血糖水平高于t0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 與t3時(shí)點(diǎn)相比, SGB組t5時(shí)點(diǎn)血糖水平和對(duì)照組t4、t5時(shí)點(diǎn)血糖水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組t5時(shí)點(diǎn)血糖水平高于t4時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); SGB組t4、t5時(shí)點(diǎn)血糖水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者t4、t5時(shí)點(diǎn)血清鉀水平均高于t3時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 對(duì)照組t5時(shí)點(diǎn)血清鈣水平高于t0、t3時(shí)點(diǎn), t5時(shí)點(diǎn)血乳酸水平高于t4時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); SGB組患者各時(shí)點(diǎn)血清鉀、鈣、乳酸水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者圍術(shù)期血清電解質(zhì)和血糖水平比較 mmol/L

2.4 血漿IL-1、IL-6、IL-10、S100β蛋白水平比較

SGB組T1、T2時(shí)點(diǎn)IL-6、IL-10水平均高于T0時(shí)點(diǎn)，對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)IL-1水平和T1、T2時(shí)點(diǎn)IL-6、S100β蛋白水平均高于T0時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 對(duì)照組T2時(shí)點(diǎn)IL-6、S100β蛋白水平均高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SGB組T1時(shí)點(diǎn)IL-6水平、T2時(shí)點(diǎn)IL-1水平和T1、T2時(shí)點(diǎn)S100β蛋白水平均低于對(duì)照組, T2時(shí)點(diǎn)IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不同時(shí)點(diǎn)血漿IL-1、IL-6、IL-10、S100β蛋白水平比較

2.5 各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生率比較

對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均低于T0時(shí)點(diǎn), T3、T4時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于T1時(shí)點(diǎn), T4時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分高于T2、T3時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); SGB組各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T1、T2時(shí)點(diǎn), SGB組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組, POCD發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不同時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生情況比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn), SGB可改善老年胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，降低POCD發(fā)生率。SGB可調(diào)節(jié)松果體褪黑素分泌，促使其生理節(jié)律恢復(fù)，調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律，改善睡眠障礙[5], 而睡眠改善可在一定程度上對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生保護(hù)作用[6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，褪黑素也可對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生一定保護(hù)作用。POCD與神經(jīng)內(nèi)分泌功能和中樞神經(jīng)功能紊亂存在密切關(guān)聯(lián), SGB可降低圍術(shù)期應(yīng)激條件下中樞交感神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)、自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)作用[8]。SGB還可通過(guò)阻滯頸部交感神經(jīng)節(jié)，對(duì)調(diào)控椎基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的交感神經(jīng)叢產(chǎn)生阻滯作用，增加腦血流量，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能恢復(fù)，發(fā)揮改善認(rèn)知功能的作用[9-10]。

本研究中, SGB組患者氣管插管后即刻、手術(shù)開(kāi)始時(shí)和氣管導(dǎo)管拔除后即刻的MAP、HR水平均顯著低于對(duì)照組，提示SGB可減輕插管、拔管刺激所致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，有助于穩(wěn)定圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)在POCD的發(fā)生中發(fā)揮著重要作用[11]。炎性反應(yīng)可導(dǎo)致腦血管壁通透性增加，使血腦屏障受損，引起腦組織水腫，造成與認(rèn)知功能相關(guān)的海馬區(qū)等大腦區(qū)域發(fā)生實(shí)質(zhì)性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致POCD發(fā)生[12]。本研究中，與對(duì)照組比較, SGB組患者術(shù)后炎癥因子水平降低、抗炎因子水平升高，表明SGB可減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)和炎性損傷，從而促進(jìn)POCD改善。手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，分泌糖皮質(zhì)激素，使腦耗氧量增加，而老年患者對(duì)缺血缺氧的耐受性降低[13], 缺氧可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，引起腦功能受損，這是造成POCD的重要原因。S100β為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損傷標(biāo)志性蛋白，與腦功能具有一定相關(guān)性，當(dāng)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，血液中S100β水平異常升高。本研究結(jié)果顯示，SGB組患者術(shù)后24 h時(shí)血漿S100β水平顯著低于對(duì)照組，提示SGB有助于腦保護(hù)，其機(jī)制可能與SGB對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用使腦灌注增加、腦氧供需平衡改善有關(guān)，也可能與SGB對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用有關(guān)。高血糖不僅會(huì)降低機(jī)體抗感染能力，而且與腦損害具有相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果顯示, SGB組患者手術(shù)開(kāi)始后2 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)血糖水平顯著低于對(duì)照組，表明胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者全身麻醉前行SGB可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和高血糖反應(yīng)。此外, SGB對(duì)周?chē)窠?jīng)也有一定作用，主要體現(xiàn)在阻滯部位的節(jié)前、節(jié)后纖維功能受抑制及其分布區(qū)域的腺體分泌、血管運(yùn)動(dòng)、痛覺(jué)傳導(dǎo)受抑制。

MMSE常被用作認(rèn)知功能評(píng)估工具，可粗略評(píng)估計(jì)算力、定向力、注意力、記憶力、語(yǔ)言功能及構(gòu)圖等功能，具有敏感性高、用時(shí)少和易操作的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24、72 h時(shí), SGB組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組, POCD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明SGB可提高老年患者術(shù)后MMSE評(píng)分，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能有保護(hù)作用。但本研究存在一定局限性: ① 本研究?jī)H納入胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)患者, SGB對(duì)其他手術(shù)類(lèi)型患者POCD的影響尚需進(jìn)一步研究; ② 本研究未對(duì)患者術(shù)前睡眠狀況進(jìn)行評(píng)估，而SGB對(duì)睡眠的改善情況也可對(duì)POCD產(chǎn)生一定影響; ③ 因條件限制，本研究未監(jiān)測(cè)圍術(shù)期腦血流，腦血流對(duì)POCD的影響有待進(jìn)一步研究; ④ 本研究為單中心、小樣本研究，有待開(kāi)展多中心、大樣本研究進(jìn)一步深入探討。