近視合并原發(fā)性閉角型青光眼的眼前節(jié)參數(shù)特征

張瑤 史吟雯 潘曉華 趙麗君 樊寧 邱敬華 毛禹凱 劉旭陽(yáng) 唐莉

工作單位：1四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，成都 610041；2深圳市眼科醫(yī)院 暨南大學(xué)附屬深圳眼科醫(yī)院 深圳市眼病防治研究所，深圳 518040；3遼寧省大連市第三人民醫(yī)院眼科，大連 116033；4鄭州市第二人民醫(yī)院&鄭州市眼科研究所&鄭州市眼科醫(yī)院，鄭州 450000；5福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與工程學(xué)院，福州 350004；6廈門大學(xué)附屬眼科中心，廈門 361011

青光眼是全球主要的不可逆致盲性眼病。原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）占全球青光眼的25%，其對(duì)視力損害大于原發(fā)性開角型青光眼（POAG）[1]。東亞及東南亞國(guó)家的近視患病率高，青年人高度近視的患病率高達(dá)10%～20%，隨著近視度數(shù)的增加，眼部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，使得視力障礙的患病率大幅度升高[2-3]。既往研究主要聚焦于近視與POAG之間的關(guān)系，項(xiàng)勇剛等[4]的Meta分析中納入我國(guó)5項(xiàng)病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示高度近視者患POAG的危險(xiǎn)性是非近視的7.15倍。一項(xiàng)針對(duì)新加坡馬來(lái)西亞人的橫斷面研究[5]發(fā)現(xiàn)中度至高度近視（<-4.00 D）及較長(zhǎng)的眼軸與POAG之間存在關(guān)聯(lián)，表明軸性近視可能是POAG的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而在臨床中仍有不少近視合并閉角型青光眼的患者，尤其是一部分高度近視合并閉角型青光眼，這些患者可能具有特殊的眼部解剖結(jié)構(gòu)及房角關(guān)閉機(jī)制，對(duì)傳統(tǒng)的臨床治療可能有不同的結(jié)局和預(yù)后。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏有關(guān)近視合并PACG的眼前節(jié)參數(shù)特征及解剖機(jī)制的研究。本課題組聚焦我國(guó)不同地區(qū)近視合并閉角型青光眼的患者，分析其眼前節(jié)參數(shù)特征及與近視程度的關(guān)系，探討近視合并PACG的解剖學(xué)機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①PACG的診斷參照《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷治療專家共識(shí)（2014版）》及《中國(guó)青光眼指南（2020年）》，房角關(guān)閉導(dǎo)致急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損傷的一類青光眼。對(duì)于可疑房角關(guān)閉（Primary angleclosure suspects，PACS），若單面前房角鏡（美國(guó)Ocular公司）檢查下見兩個(gè)或多個(gè)象限的虹膜小梁網(wǎng)接觸（Iris trabecular contact，ITC），但無(wú)周邊虹膜前粘連（Peripheral anterior synechia，PAS）或存在PAS但通過(guò)Humphrey視野計(jì)（德國(guó)Carl Zeiss公司）及頻域OCT（德國(guó)海德堡公司）證實(shí)無(wú)青光眼性視神經(jīng)病變（Glaucomatous optic neuropathy，GON），且采用非接觸式眼壓計(jì)（日本Nidek公司）測(cè)量眼壓<21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[6-8]，納入本研究。②等效球鏡度（SE）≤-1.00 D。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)眼手術(shù)史或者激光治療史（激光周邊虹膜切開術(shù)或激光虹膜成形術(shù))；②有眼部外傷史；③新生血管性青光眼；④虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎等繼發(fā)閉角型青光眼；⑤影響眼前節(jié)測(cè)量或者屈光狀態(tài)判斷的角膜病變（如圓錐角膜）。

連續(xù)納入2019 年1 月至2021 年8 月廈門大學(xué)附屬眼科中心、四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科、深圳市眼科醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院眼科、鄭州市第二人民醫(yī)院眼科等5 個(gè)眼科中心明確診斷為近視合并PACG的患者210例（263眼），患者年齡23～92（68.8±10.1）歲。按照文獻(xiàn)[9-10]的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)SE將受檢眼分為低度近視組（SE-3.00～-1.00 D）、中度近視組（SE-6.00～-3.00 D）、高度近視組（SE≤-6.00 D）。依據(jù)成年人正視人群的眼軸長(zhǎng)度（Axial length，AL）將受檢眼分為AL≤24 mm組和AL>24 mm組。本研究遵循赫爾辛基宣言原則，研究方案經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：2019審（53）號(hào)。

1.2 檢查方法

每項(xiàng)檢查均由各醫(yī)院具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專人負(fù)責(zé)，檢查人員均進(jìn)行檢查過(guò)程和測(cè)量方法的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。受檢眼屈光度測(cè)量采用主觀驗(yàn)光儀（RT-600，日本NIDEK公司）行主覺(jué)驗(yàn)光，并計(jì)算SE。受檢眼眼前節(jié)參數(shù)測(cè)量采用IOLMaster 700（德國(guó)Carl Zeiss公司）測(cè)量中央前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、晶狀體厚度（Lens thickness，LT）、AL，并依據(jù)這些測(cè)量指標(biāo)參照文獻(xiàn)[11]的方法計(jì)算出玻璃體腔長(zhǎng)度（Vitreous length，VL）及相對(duì)晶狀體位置（Relative lens position，RLP），VL=ALACD–LT；RLP=（ACD+0.5 LT）/AL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

多中心橫斷面研究。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中各計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)證實(shí)呈正態(tài)分布，數(shù)據(jù)以±s表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示。不同AL組間計(jì)量資料差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同近視程度組間計(jì)量資料總體差異比較采用單因素方差分析，多重比較采用最小顯著差異法。組間計(jì)數(shù)資料差異比較采用χ2檢驗(yàn)，不滿足χ2檢驗(yàn)前提條件者采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征

共納入近視合并PACG患者210例（263眼），低度近視組176眼（66.9%），中度近視組60眼（22.8%），高度近視組27 眼（10.3%）。低度近視組、中度近視組、高度近視組就診時(shí)年齡分別為（69.2±9.1）（71.3±7.7）（61.1±15.9）歲，3組間年齡總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.68，P<0.001），其中高度近視組與低度近視組、中度近視組年齡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），低度近視組與中度近視組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.137）。低度近視組中，男63眼（35.8%），女113眼（64.2%）；中度近視組，男19眼（31.6%），女41眼（68.4%）；高度近視組，男13眼（48.1%），女14眼（51.9%）。3組間男女構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.22，P=0.330）。

2.2 不同近視組受檢眼眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)比較

低度近視組、中度近視組和高度近視組受檢眼AL總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=27.95，P<0.001），其中高度近視組受檢眼AL長(zhǎng)于低度近視組及中度近視組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），低度近視組與中度近視組受檢眼AL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.706）。低、中、高度近視組間受檢眼ACD總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.65，P=0.194）。3 組間LT總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.81，P=0.003），其中高度近視組LT短于低度近視組和中度近視組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002、0.001），低度近視組與中度近視組受檢眼AL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.509）。3個(gè)組間RLP總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.69，P<0.001），其中高度近視組RLP比低度近視組和中度近視組更靠前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001），低度近視與中度近視組受檢眼RLP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.293）。見表1。

表1.低、中、高度近視組受檢眼眼前節(jié)參數(shù)比較Table 1.Comparison of ocular biometry parameters in low,moderate,and high myopia groups

2.3 AL≤24 mm組與AL>24 mm組受檢眼眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)比較

AL≤24 mm組227 眼，AL>24 mm組36 眼。AL≤24 mm組的高度近視12 眼（5.3%），AL>24 mm組的高度近視15 眼（41.7%）。AL≤24 mm組與AL>24 mm組的屈光度構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.35，P<0.001）。見表2。

表2.AL≤24 mm組與AL>24 mm組受檢眼屈光度構(gòu)成比較Table 2.Comparison of diopter composition between the eyes with AL ≤24 mm and AL>24 mm

AL≤24 mm組與AL>24 mm組受檢眼LT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.32，P=0.188）。AL>24 mm組受檢眼ACD比AL≤24 mm組深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.60，P=0.010）。但AL>24 mm組受檢眼RLP比AL≤24 mm組更靠前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.74，P<0.001）。見表3。

表3.AL≤24 mm組與AL>24 mm組受檢眼眼前節(jié)參數(shù)比較Table 3.Comparison of ocular biometry parameters between the eyes with AL ≤24 mm and AL>24 mm groups

3 討論

近視合并PACG，特別是高度近視在臨床上相對(duì)少見但并不罕見。既往關(guān)于近視合并閉角型青光眼的研究鮮見報(bào)道。Mohamed-Noor等[12]對(duì)馬來(lái)西亞137 例房角關(guān)閉患者進(jìn)行分析，共發(fā)現(xiàn)51 例（37.2%）合并近視，其中中國(guó)人近視更多（26 例，51.0%）。Loh等[13]對(duì)馬來(lái)西亞171例（268眼）原發(fā)性房角關(guān)閉患者進(jìn)行回顧性分析，其中女性174眼（64.9%），男性94眼（35.1%），共發(fā)現(xiàn)48眼（17.9%）合并近視，且與文獻(xiàn)[12]的研究結(jié)果類似，華人占絕大多數(shù)（197眼，73.5%）。

本研究為多中心臨床研究，廈門大學(xué)附屬眼科中心位于福建省，地處我國(guó)東南部；四川大學(xué)華西醫(yī)院位于四川省，地處我國(guó)西南部；深圳市眼科醫(yī)院位于廣東省，地處我國(guó)最南部；鄭州市第二人民醫(yī)院位于河南省，地處我國(guó)中部；大連市第三人民醫(yī)院位于遼寧省，地處我國(guó)東北部。本研究納入多樣化的人群，提供了不同環(huán)境氣候、生活習(xí)慣、文化背景下的樣本數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示近視合并PACG患者210例（263眼），年齡為（68.8±10.1）歲，男95眼（36.1%），女168眼（63.9%），與之前的研究結(jié)果[13]不同，近視合并PACG在絕對(duì)人數(shù)上以女性居多，而高度近視組中男性絕對(duì)人數(shù)占比增加，但各組間男性與女性構(gòu)成比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與高度近視合并閉角型青光眼，及其他屈光狀態(tài)合并閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。另外，高度近視組樣本量較小，與高度近視合并閉角型青光眼患病率較低有關(guān)，因此今后需納入更多的高度近視患者進(jìn)一步分析。

Yong等[11]研究結(jié)果顯示，原發(fā)性房角關(guān)閉合并近視眼雖然AL、VL大于正視及遠(yuǎn)視眼，但3 組間ACD、LT之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在11 例高度近視患者中，發(fā)現(xiàn)AL雖然從21.16 mm增長(zhǎng)到27.48 mm，但ACD并沒(méi)有隨AL的增長(zhǎng)而明顯加深。Loh等[13]研究結(jié)果與文獻(xiàn)[14]相似，近視、正視及遠(yuǎn)視組間ACD之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此Loh等[13]進(jìn)一步分析認(rèn)為ACD可能并不取決于AL，而取決于RLP，近視眼RLP相對(duì)于正視眼及遠(yuǎn)視眼更靠前。本研究根據(jù)SE對(duì)近視程度進(jìn)一步細(xì)分為低度近視、中度近視、高度近視，發(fā)現(xiàn)高度近視合并PACG的AL更長(zhǎng)，LT更短，相對(duì)于低度與中度近視其ACD不淺，但RLP更靠前。本研究還將近視按照AL分為AL≤24 mm組與AL>24 mm組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)AL>24 mm組比AL≤24 mm組ACD更深，但RLP更靠前。

近視與青光眼的發(fā)生發(fā)展呈共現(xiàn)性和關(guān)聯(lián)性表現(xiàn)，危險(xiǎn)因素互為交錯(cuò)[14]。目前近視特別是高度近視合并PACG的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)高度近視AL雖然長(zhǎng)，ACD并沒(méi)有隨AL的增長(zhǎng)而加深，LT也沒(méi)有明顯增厚，但RLP更靠前。提示相對(duì)擁擠的前房結(jié)構(gòu)可能是高度近視患者發(fā)生房角關(guān)閉的原因之一[15]。

懸韌帶在維持晶狀體相對(duì)正常位置上起著重要的作用，懸韌帶異常包括離斷、松弛或者數(shù)量減少，從而導(dǎo)致晶狀體前移，前房容積減小，房角關(guān)閉，發(fā)生閉角型青光眼[16-19]。在近視合并PACG的患者中存在不少隱匿性晶狀體脫位，這種脫位在術(shù)前常規(guī)裂隙燈顯微鏡或房角鏡檢查中很難被判斷，但使用擬膽堿或睫狀肌麻痹藥物時(shí)及白內(nèi)障手術(shù)中會(huì)有特殊表現(xiàn)[20-21]。由于懸韌帶異常影響了晶狀體的厚度與位置，進(jìn)而影響眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致淺前房、房角關(guān)閉的發(fā)生。根據(jù)本研究得出的結(jié)果，高度近視合并PACG的患者RLP更靠前，有可能是懸韌帶異常所致，由于本研究未涉及患者懸韌帶具體參數(shù)，有待后續(xù)的前瞻性大樣本的臨床研究進(jìn)一步探討。老化、遺傳可導(dǎo)致懸韌帶結(jié)構(gòu)及功能異常，也有一些患者目前無(wú)法明確懸韌帶松弛的原因[17,21-25]。可合并懸韌帶發(fā)育異常的相關(guān)遺傳眼病包括微球狀晶狀體（Microspherophakia，MSP）、Weil-Marchesani綜合征、馬凡氏綜合征、視網(wǎng)膜色素變性等[22-25]。懸韌帶松弛或晶狀體不全脫位的球形晶狀體患者中約50%會(huì)發(fā)生青光眼，其中75%為閉角型青光眼[26]。

本研究首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道了近視合并PACG的眼前節(jié)參數(shù)特征，并對(duì)不同屈光度、不同AL的PACG患者眼前節(jié)參數(shù)進(jìn)行分析比較，探討該類患者人群的解剖特征及發(fā)病機(jī)制。本研究亦存在一些局限性。首先，本研究為橫斷面研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于既往病例資料，可能存在數(shù)據(jù)遺漏、不全的情況。下一階段將設(shè)計(jì)前瞻性觀察性研究，收集連續(xù)病歷資料，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。其次本研究缺乏非近視的PACG患者數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，后續(xù)研究擬增加非近視閉角型青光眼患者的眼部生物學(xué)參數(shù)，并進(jìn)一步行單因素及多因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步探討近視與閉角型青光眼的關(guān)系。

預(yù)計(jì)未來(lái)幾年，全球40～80歲人群中青光眼的患病率將從2020年的7600萬(wàn)增加到2040年的1.118億，中國(guó)閉角型青光眼患者將約占全球的50%[27]。在這些閉角型青光眼患者中，存在不少合并近視的患者，他們的眼部解剖特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制不同于傳統(tǒng)的閉角型青光眼，值得關(guān)注與深入研究，傳統(tǒng)的治療方法比如縮瞳、小梁切除術(shù)可能在這些患者身上發(fā)生與預(yù)期不同的結(jié)果。在臨床工作中應(yīng)重視這類患者眼前節(jié)參數(shù)測(cè)定及房角鏡檢查，從而予以正確的病因診斷及個(gè)性化的治療。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明張瑤：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。史吟雯、潘曉華、趙麗君、樊寧、邱敬華、毛禹凱：參與選題、收集數(shù)據(jù)、修改論文的結(jié)果、結(jié)論。劉旭陽(yáng)、唐莉：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修