真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎行眼內(nèi)容物剜除術(shù)的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析

朱雪靚 毛慧琳 張曉玉 李曉鳳 鹿秀海 亓?xí)粤?/p>

作者單位：1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部，青島 266071；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科研究所 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院（山東省眼科醫(yī)院）山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地 山東第一醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)院，濟(jì)南 250021

真菌性角膜炎是我國(guó)常見的致盲性眼病,主要致病菌包括絲狀菌、酵母菌等近百種真菌[1-2]。但是用于眼局部的抗真菌藥物種類較少，主要為多烯類和唑類等，并且是抑菌劑，在角膜組織中的穿透力差[3]。當(dāng)感染的真菌菌種毒力強(qiáng)、藥物敏感性差，容易導(dǎo)致病情遷延難愈，一旦真菌感染累及全周角膜緣，并深達(dá)全層，會(huì)繼發(fā)前房、晶狀體及玻璃體等眼內(nèi)組織感染，僅通過角膜移植手術(shù)難以控制病情進(jìn)展。當(dāng)視功能受損嚴(yán)重、視力逐漸喪失，不得不行眼內(nèi)容物剜除術(shù)，這對(duì)患者的外表及身心健康造成不可避免的負(fù)面影響。本研究分析了本院真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎患者的臨床特征及病原學(xué)特點(diǎn)，旨在為真菌性角膜炎患者的早期干預(yù)治療提供參考依據(jù)，從而避免眼球喪失的不良結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室診斷為真菌性角膜炎（滿足以下其一即可）：①角膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查（氫氧化鉀濕片真菌鏡檢法）可見真菌菌絲；②共聚焦顯微鏡檢查可見真菌菌絲；③微生物培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)；④病理切片PAS染色可見真菌菌絲。（2）抗真菌藥物治療后病情未見緩解或逐漸加重，經(jīng)裂隙燈顯微鏡及B超檢查診斷為感染性眼內(nèi)炎：裂隙燈顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)角膜水腫，前房滲出或積膿，晶狀體表面滲出物沉積，玻璃體呈灰白色顆粒狀混濁或形成玻璃體膿腫，瞳孔區(qū)呈灰白或黃白色反光，眼底模糊不清，不能窺見眼底紅光反射等；B超提示玻璃體混濁或炎癥。（3）視力為無光感，各方向光定位及紅綠色覺消失。視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查未引出明顯波形。

回顧性系列病例研究。收集2012年1月至2021年12 月于山東省眼科醫(yī)院因真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎行眼內(nèi)容物剜除術(shù)的所有患者資料44例（44眼），其中男27例（27眼），女17例（17眼）；年齡36～76（58.3±9.7）歲。35例（80%）患者職業(yè)為農(nóng)民，7 例（16%）為工人，2 例（5%）為無業(yè)人員。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案經(jīng)山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：SDSYKYY20201105）。

1.2 檢查方法

1.2.1 裂隙燈顯微鏡檢查 檢查角膜潰瘍的位置、大小、形狀、深度等特征，以及用藥后感染控制情況；角膜OCT檢查判斷潰瘍深度；角膜刮片及共聚焦顯微鏡檢查有無菌絲、阿米巴包囊等。

1.2.2 角膜刮片微生物檢測(cè) 嚴(yán)格無菌操作下，表面麻醉后首先用消毒刀片去除角膜潰瘍表面壞死組織，然后在潰瘍邊緣及基底部刮取病變組織，分別涂片行Gram染色及10%氫氧化鉀濕片鏡檢或角膜熒光染色，同時(shí)刮取病變組織分別接種到血平板培養(yǎng)基及沙堡弱培養(yǎng)基中，用無菌拭子拭抹潰瘍底部及邊緣部分，放入肉湯中增菌培養(yǎng)，鑒定細(xì)菌、真菌種類并行藥物敏感試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制定的微量稀釋法（M-38A方案）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。先將相應(yīng)培養(yǎng)基上的真菌菌株接種至馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上，在35℃下培養(yǎng)7 d后，在培養(yǎng)基上滴入2 ml的0.9%氯化鈉溶液，將含有菌株的0.9%氯化鈉溶液轉(zhuǎn)入無菌的玻璃試管中。調(diào)整菌液濃度為（0.5～5）×104cfu/ml。96孔板加入10級(jí)倍比稀釋的抗真菌藥物（兩性霉素B、泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、阿尼芬凈、米卡芬凈、卡泊芬凈）。每孔加入100 μl的菌液后進(jìn)行孵育，曲霉、鐮刀菌、帚枝霉和單孢瓶霉應(yīng)在35℃孵育48 h，賽多孢霉、鏈格孢霉及無孢霉應(yīng)在28℃孵育72 h后讀取最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration，MIC）。棘白菌素的最低有效濃度在孵育24 h后讀取。MIC值終點(diǎn)判定采用M-38A方案，用近平滑念珠菌ATCC22019作為質(zhì)控菌株。

1.2.3 共焦激光顯微鏡檢查 表面麻醉后，囑患者固定前額及下頜，在顯微鏡物鏡上涂抹醫(yī)用凝膠并調(diào)整顯微鏡參數(shù)，按角膜上皮層至內(nèi)皮層的順序依次掃描，并記錄圖像。

1.3 治療方法

所有患者均給予全身及局部抗真菌藥物治療，全身用藥為氟康唑氯化鈉注射液，0.2 g/100 ml每日1 次，靜脈滴注，首日劑量加倍；氟康唑滴眼液或10 mg/ml伏立康唑滴眼液每30分鐘1次，0.25%那他霉素滴眼液每小時(shí)1次交替點(diǎn)眼，根據(jù)藥敏結(jié)果隨時(shí)調(diào)整局部用藥方案。此外，加替沙星滴眼液每2小時(shí)1次，晚上睡前應(yīng)用加替沙星凝膠。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2012 年1 月至2021 年12 月山東省眼科醫(yī)院診斷為真菌性角膜炎的患者總數(shù)為2043例（2043眼），同期因真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎而行眼內(nèi)容物剜除術(shù)的患者共44例，所占比例為2.15%。兩者每年病例數(shù)變化見圖1。

2.2 病史情況

2.2.1 發(fā)病誘因 10眼（23%）發(fā)病前有泥土、鐵質(zhì)異物、飛塵等異物入眼史；10眼（23%）有玉米葉或樹枝劃傷等植物外傷史；其他24眼（55%）無明顯發(fā)病誘因。此外，6眼（14%）發(fā)病前有妥布霉素地塞米松眼膏使用史。

2.2.2 病程 自本次出現(xiàn)癥狀至就診的時(shí)間為10～150 d，中位數(shù)18.5 d，其中10～30 d 27眼（61%），30～60 d 15眼（34%）、＞60 d 2眼（5%）。

對(duì)患者生活方式改善、自我血糖監(jiān)測(cè)、血糖控制情況進(jìn)行觀察記錄；并對(duì)患者治療前后空腹血糖及糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)量；采取問卷調(diào)查表，對(duì)患者護(hù)理前后糖尿病知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，該調(diào)查表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，則表示患者知識(shí)掌握度越好；

2.2.3 全身及其他眼部病史 9例（20%）合并全身疾病，其中5例為Ⅱ型糖尿病、3例為甲狀腺功能亢進(jìn)、1例為慢性乙型肝炎。7例患者（16%）既往行過患眼手術(shù)治療，其中4例為抗青光眼手術(shù)（3例為發(fā)病前3年、1例為發(fā)病前1個(gè)月），1例為白內(nèi)障手術(shù)（發(fā)病前5年），1例為玻璃體切割術(shù)（發(fā)病前3個(gè)月），1例為穿透性角膜移植術(shù)（發(fā)病前1個(gè)月）。

2.3 臨床特點(diǎn)

入院時(shí)44 眼視力均為無光感。眼壓6～44（20.1±9.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中20 眼（45%）合并繼發(fā)性青光眼，眼壓22～44（30.2±5.8）mmHg。

圖1.2012至2021年真菌性角膜炎和真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎行眼內(nèi)容物剜除術(shù)患者例數(shù)變化Figure 1. Changes in the number of patients with fungal keratitis and fungal keratitis secondary to infectious endophthalmitis undergoing evisceration of ocular contents from 2012 to 2021

44 眼均為全角膜潰瘍，并累及部分或全周角膜緣處，同時(shí)所有患者潰瘍深度達(dá)角膜全層，內(nèi)皮面附著黃白色黏稠膿性滲出物，3 眼（7%）入院時(shí)潰瘍已穿孔。27 眼（61%）合并前房積膿，其中15眼積膿深度<3 mm，7眼積膿深度3～5 mm，5眼積膿深度>5 mm，角膜潰瘍特征見圖2。42眼B超檢查結(jié)果均顯示玻璃體彌漫性或團(tuán)塊狀混濁，2眼外傷后行玻璃體切割硅油填充術(shù)。

圖2.真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎患者角膜潰瘍特征A：右眼玉米粒崩傷后眼紅、黑睛發(fā)白25 d，裂隙燈顯微鏡檢查顯示全角膜潰瘍，潰瘍侵及全周角膜緣處(見箭頭)，同時(shí)累及角膜全層，前房可見7 mm積膿；B：右眼眼紅、眼痛伴視力下降20 d，裂隙燈顯微鏡檢查顯示全角膜潰瘍，并侵及角膜緣，中下方潰瘍?cè)罾奂敖悄と珜?，?nèi)皮面及晶狀體表面可見大量黃白色積膿（見箭頭）；C：左眼樹葉劃傷后眼紅、眼痛伴視力下降18 d，裂隙燈顯微鏡檢查顯示全角膜潰瘍，潰瘍侵及全周角膜緣處，前房可見4 mm積膿（見箭頭）Figure 2.Typical signs of patients with fungal keratitis secondary to infectious endophthalmitisA: After the corn kernel collapse injury of the right eye,the eye was red and black turned white for 25 days.Under the slit lamp examination,his ocular signs showed a total corneal ulcer,which invaded the limbus (arrow) and infiltrated the whole layer of the cornea,and 7 mm empyema could be seen in the anterior chamber.B: One patient had red eye pain for 20 days with decreased visual acuity.The slit lamp examination showed total corneal ulcer,which invaded the limbus and the middle and lower ulcer focus infiltrated the whole layer of the cornea.In addition,a large number of yellowish white empyema can be seen on the inner surface of the cornea and the surface of the lens (arrow).C: A patient's eye was pain and red with decreased visual acuity because he was scratched by a branch.After 18 days,his ocular signs showed a total corneal ulcer under the slit lamp examination,which invaded the limbus,and 4 mm empyema could be seen in the anterior chamber (arrow).

2.4 病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.4.1 病原學(xué)檢查 角膜刮片檢查中，44眼均可見絲狀菌。除3 眼已穿孔，其余41 眼通過共聚焦顯微鏡可查見絲狀菌絲，菌絲分布較為密集，直徑2.3～4.4 μm，長(zhǎng)度200～400 μm，菌絲呈高折光性，伴有分支和中隔；其中11眼可觀察到菌絲突破后彈力層到達(dá)內(nèi)皮層，見圖3。

圖3.真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎行眼內(nèi)容物剜除術(shù)眼角膜刮片檢查A、B:菌絲量多密集，侵蝕角膜，病灶處無正常角膜結(jié)構(gòu)，部分可查見大量孢子；C：菌絲浸潤(rùn)深達(dá)內(nèi)皮層，內(nèi)皮結(jié)構(gòu)不清Figure 3.The corneal scrape examination of eyes with fungal keratitis secondary to infectious endophthalmitis underwent eviscerationA,B: The hyphae were dense and eroded the cornea.There was no normal corneal structure at the focus,and numerous spores could be found in some parts.C:The hyphae reached to endodermis,and the endothelial structure was unclear.

2.4.2 微生物培養(yǎng)結(jié)果 共39眼微生物培養(yǎng)見真菌生長(zhǎng)，陽(yáng)性率為89%，其中鐮刀菌屬20眼（占51%，包括茄病鐮刀菌復(fù)合群15眼、藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群5眼）；曲霉菌屬8眼（21%，全部為黃曲霉復(fù)合群）；鏈格孢霉屬2 眼（5%）；其他菌屬9 眼包括無孢霉4 眼（10%），譎詐腐霉菌2眼（5%），尖端賽多孢霉1眼（3%），帚枝霉1眼（3%），多毛擬單孢瓶霉1眼（3%）。見圖4。

圖4.少見菌種在培養(yǎng)基中的形態(tài)特點(diǎn)A：無孢霉，沙堡弱培養(yǎng)基中呈現(xiàn)茶藨子葡萄座腔菌；B：譎詐腐霉菌，水草培養(yǎng)基中可見游動(dòng)的孢子；C：尖端賽多孢霉，菌絲較粗，并伴有球形子囊果；D：陸生帚枝霉，分生孢子排列成鏈狀Figure 4.Rare species in their culture mediumA: Sarcophagus Scirpus on Sabouraud medium.B: Swimming spores produced by Pythium insidiosum in aquatic medium.C: The hypha of Scedosporium apiospemum were thick with spherical spores on Sabouraud medium.D: The conidia of Terrestrial Sarocladium arranged in chains on Sabouraud medium.

2012年1月至2021年12月期間山東省眼科醫(yī)院收治真菌性角膜炎患者共計(jì)2043例（2043眼），其中真菌菌屬眼數(shù)分布為：鐮刀菌屬941眼（46.06%，包括茄病鐮刀菌復(fù)合群489眼，藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群71眼）；曲霉菌屬452眼（22.13%，包括黃曲霉367眼）；鏈格孢霉屬275眼（13.46%），無孢霉45眼（2.20%），帚枝霉19眼（0.93%），尖端賽多孢霉11眼（0.54%），譎詐腐霉菌9眼（0.44%）。

本研究培養(yǎng)的菌種對(duì)兩性霉素B、泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、阿尼芬凈、米卡芬凈、卡泊芬凈的MIC值的幾何均數(shù)依次為1.597、1.338、1.926、3.291、64、189.699、1.36、1.16、1.23 μg/ml。鐮刀菌屬依次為1.414、4.595、4.438、16、64、256、8、8、8 μg/ml；曲霉菌屬依次為1.542、0.085、0.354、0.111、64、165.995、0.015、0.009、0.009 μg/ml；鏈格孢霉依次為1、0.354、2.828、0.354、64、32、0.015、0.015、0.03 μg/ml；無孢霉依次為2.378、1.682、1.414、4.757、64、256、8、8、8 μg/ml：尖端賽多孢霉依次為8、1、0.5、1、64、32、4、0.12、0.5 μg/ml。

3 討論

真菌性角膜炎作為常見的感染性角膜炎，大部分患者通過抗真菌藥物治療，同時(shí)聯(lián)合角膜病灶切除術(shù)[4]、角膜基質(zhì)注藥術(shù)[5]以及角膜移植術(shù)[6]，達(dá)到控制感染、保留眼球的治療效果。但是仍有部分全角膜真菌感染并累及眼內(nèi)睫狀體、玻璃體的患者，視功能逐漸喪失，為避免感染擴(kuò)散不得不采取眼內(nèi)容物剜除手術(shù)[1-2]。本研究收集了我院因真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎而最終行眼內(nèi)容物剜除術(shù)的44 例患者資料，這些患者占同期我院真菌性角膜炎患者總例數(shù)的2.15%。國(guó)外1項(xiàng)統(tǒng)計(jì)推測(cè)全球至少有8%～10%真菌性角膜炎患者不得不摘除眼球[2]，嚴(yán)重破壞了患者的雙眼視功能及外觀。因此為了進(jìn)一步降低眼球喪失率，本研究重點(diǎn)分析了上述患者的眼部體征和病原學(xué)特點(diǎn)，希望為臨床診療提供參考和借鑒。

本研究中27 例（61%）患者發(fā)病病程局限在1個(gè)月內(nèi)，病程中位數(shù)為18.5 d。44例患者就診時(shí)均表現(xiàn)為全角膜潰瘍，并累及角膜緣處，同時(shí)所有患者潰瘍深度達(dá)角膜全層，27眼（61%）伴有前房積膿，3眼（7%）合并穿孔，20眼(45%)合并繼發(fā)性青光眼。超聲檢查顯示42 眼患者玻璃體呈彌漫性或團(tuán)塊狀混濁。此外6眼(14%)患者發(fā)病前有典必殊眼膏使用史，9眼（20%）患者既往行抗青光眼、玻璃體切割等手術(shù)治療。由此可見真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎的患者具有起病急、進(jìn)展迅速、眼部抵抗力差、炎癥反應(yīng)重、預(yù)后差等特點(diǎn)，從而提示我們一旦遇到全角膜潰瘍的患者需要引起高度重視，仔細(xì)詢問病史，并給予全面詳細(xì)的眼部檢查，做到快速診斷和有效治療。

我國(guó)真菌性角膜炎致病菌排名前3位依次為鐮刀菌屬、鏈格孢菌屬、曲霉菌屬[7-9]。本研究共39眼微生物培養(yǎng)示真菌生長(zhǎng)，前3位分別為鐮刀菌屬（20眼，51%）、曲霉菌屬（8眼，21%）、鏈格孢霉屬（2眼，5%），與我院同期2043例真菌性角膜炎患者的菌種分布相一致。但是對(duì)比分析兩者之間的菌種占比，發(fā)現(xiàn)存在以下三處差異：首先，兩者藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群的占比不同，鐮刀菌屬主要分為茄病鐮刀菌復(fù)合群和藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群，由玉米損傷所致真菌性角膜炎患者中藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群發(fā)病率高于茄病鐮刀菌[10-11]，且分離出的輪枝鐮刀菌種（屬于藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群）致病力更強(qiáng)[12]。同期真菌性角膜炎患者中藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群占比為3.48%，而在眼內(nèi)容物剜除術(shù)患者中占比上升至12.82%。其次，兩者鏈格孢霉屬的占比不同，鏈格孢霉屬的特點(diǎn)是致病力弱、預(yù)后佳，同期真菌性角膜炎患者中占比為13.46%（275例），與我國(guó)學(xué)者研究報(bào)道基本一致[7,13]，但在眼內(nèi)容物剜除術(shù)患者中占比明顯下降，僅為5.13%（2 例）。最后，兩者少見菌屬的占比不同，本研究中少見致病菌屬如無孢霉（4眼，10.26%），譎詐腐霉菌（2眼，5.13%），尖端賽多孢霉（1眼，2.56%）等的共性是致病侵襲力強(qiáng)、對(duì)抗真菌藥物敏感性差，手術(shù)治療作為首選的治療方式，但術(shù)后真菌復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[14-17]，它們所占比例均高于同期真菌性角膜炎患者的占比。因此我們發(fā)現(xiàn)與同期真菌性角膜炎患者相比，繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎的患者中鏈格孢霉屬等致病力弱的菌種有所減少，而藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群、無孢霉、譎詐腐霉菌等致病力強(qiáng)、藥物敏感性差的菌種明顯增加，從而導(dǎo)致患者病情難以控制，不得不行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。

本研究中真菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性的鐮刀菌屬、曲霉菌屬、鏈格孢霉屬，以及其他罕見菌屬如無孢霉、尖端賽多孢霉、帚枝霉等對(duì)伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉素B的MIC值較低，而對(duì)氟康唑、5-氟胞嘧啶的MIC值較高，與之前的研究結(jié)果相一致[12,18-21]，可用以指導(dǎo)臨床一線用藥。當(dāng)真菌培養(yǎng)結(jié)果為無孢霉、尖端賽多孢霉或帚枝霉，可以優(yōu)先選擇MIC值較低的藥物如伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉素B等。譎詐腐霉菌細(xì)胞壁缺少麥角固醇結(jié)構(gòu)，而麥角固醇是多烯類和唑類抗真菌藥物的作用靶點(diǎn)，故臨床常用的抗真菌藥物對(duì)其效果較差，需要盡快采取角膜移植手術(shù)治療[21-22]。但是真菌種類紛繁復(fù)雜，對(duì)各種抗真菌藥物的敏感性各有差異。例如鐮刀菌屬可分離出7個(gè)復(fù)合群[23]，其中最常見的茄病鐮刀菌復(fù)合群對(duì)兩性霉素B的MIC值低于藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群，而對(duì)伏立康唑、泊沙康唑的MIC值卻高于藤倉(cāng)鐮刀菌復(fù)合群，因此提示我們要盡快完成微生物培養(yǎng)鑒定，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整臨床用藥。

本研究重點(diǎn)總結(jié)了真菌性角膜炎繼發(fā)感染性眼內(nèi)炎行眼內(nèi)容物剜除術(shù)患者的臨床特征及病原學(xué)特點(diǎn)，患者起病急、病情進(jìn)展迅速，眼部表現(xiàn)為全角膜潰瘍，并累及角膜全層及角膜緣處，多伴有前房積膿和繼發(fā)性眼壓升高。微生物培養(yǎng)結(jié)果顯示前3位致病菌分別為鐮刀菌屬、曲霉菌屬、鏈格孢霉屬，但其他致病力強(qiáng)、藥物敏感性差的少見菌屬如無孢霉、譎詐腐霉菌、尖端賽多孢霉等所占比例跟我院同期2043例真菌性角膜炎患者相比有一定升高。藥物敏感試驗(yàn)顯示對(duì)伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉素B的MIC值較低，而對(duì)氟康唑、5-氟胞嘧啶的MIC值較高。因此對(duì)于臨床上表現(xiàn)為全角膜潰瘍的真菌性角膜炎患者應(yīng)提高警惕，應(yīng)用廣譜抗真菌藥物治療的同時(shí)盡快進(jìn)行微生物培養(yǎng)明確菌種，并及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感藥物進(jìn)行治療。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱雪靚：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋，撰寫論文，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。毛慧琳、張曉玉、李曉鳳、鹿秀海：參與資料采集，修改論文的結(jié)果。亓?xí)粤眨褐饕中g(shù)者，參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行核修