美國醫(yī)保經(jīng)辦管理費用水平探究

呂蘭婷 王 知

（1中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872；2中國人民大學(xué)衛(wèi)生技術(shù)評估與醫(yī)藥政策研究中心 北京 100872）

相對醫(yī)保治理現(xiàn)代化背景下“精細化管理”的新要求，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理在人力資源、服務(wù)理念、信息化應(yīng)用等方面上尚存在許多不足[1]。為此，我國嘗試借助市場力量參與大病保險等的經(jīng)辦管理，但未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢[2]。除了醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理機制有待加強外，管理費用投入水平也是影響醫(yī)療保險經(jīng)辦管理效率的重要因素[3]。管理費用過低易打擊經(jīng)辦管理人員積極性，管理費用過高可能會給“灰色營收”創(chuàng)造空間，增加資金浪費風(fēng)險，實際醫(yī)保經(jīng)辦效率反而較低。美國是以商業(yè)醫(yī)療保險為主的典型國家，本文通過對美國各類醫(yī)保項目管理費用進行統(tǒng)計和比較分析，總結(jié)商業(yè)保險公司承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的管理費用相關(guān)特點，為我國合理設(shè)計醫(yī)保經(jīng)辦管理費用投入、完善醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)提供參考。

1 研究指標和數(shù)據(jù)來源

美國的衛(wèi)生支出統(tǒng)計方法有別于國際組織（如WHO、OECD 和EU）和大多數(shù)國家，其管理費用根據(jù)美國國家衛(wèi)生總費用（US NHE）口徑進行整合計算。美國是以商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保險體系，而同時也有一些聯(lián)邦或者州層面的公共醫(yī)療保險，這些公共醫(yī)保項目由政府進行籌資主辦，但政府本身不負責(zé)實際運營，具體事項管理由商業(yè)保險公司承辦[4]。因此，美國醫(yī)保項目的管理費用包含兩個層次，一是由聯(lián)邦或者州政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險，項目管理費用包括行政管理和商業(yè)保險公司經(jīng)辦兩部分；二是而私人醫(yī)療保險，管理費用即商業(yè)保險公司的經(jīng)辦管理費用。

本研究相關(guān)數(shù)據(jù)均來自美國醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）官網(wǎng)，以保證數(shù)據(jù)口徑的一致性。

2 美國各類醫(yī)保項目管理費用的差異分析

2.1 私人醫(yī)療保險項目管理費用水平高于政府公共醫(yī)療保險項目

美國雖然一直以商業(yè)醫(yī)療保險體系著稱，但其醫(yī)療保障體系包括私人醫(yī)療保險和各類政府公共醫(yī)療保險兩大類，所運行的醫(yī)療保險項目有多種形式，較為復(fù)雜。為分析其政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險項目與私人醫(yī)療保險項目的管理費用差異，本研究對美國的各類醫(yī)保項目進行了橫向比較（見圖1）。但需要注意的是，本研究中美國私人健康保險項目的管理費用只能代表其平均水平，具體細化到各私人健康保險項目，其管理費用可能參差不齊。

圖1 美國各項醫(yī)療保險管理費用占比變化情況

本文進行各類醫(yī)保項目管理費用的差異分析使用的數(shù)據(jù)為2010年—2020年間每年度管理費用占醫(yī)保支出的比例。數(shù)據(jù)顯示，2010年—2020年間，美國私人健康保險的管理費用所占其醫(yī)保支出的比例（以下簡稱“占比”）在10.89%—13.12%之間上下波動，其峰值出現(xiàn)在2020年的13.12%，期間該比例的年平均增長速度為1.55%。與政府主導(dǎo)的各類公共醫(yī)療保險項目相比，美國私人健康保險項目的管理費用占比一直高于其他醫(yī)保項目（主要為各類政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險項目），在1.04 倍—2.72 倍之間波動，平均約1.66 倍。

不過對比其他國家，即使是美國政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險項目，其管理費用也明顯偏高。2020年，美國的Medicare 管理費用占比為9.04%，Medicaid 為12.56%，而德國公共醫(yī)保管理費用占比為4.78%，與Medicare 和Medicaid 相比分別低4.26 和7.78個百分點。究其原因，美國作為世界上醫(yī)療保障體系市場化程度最高的國家，其公共醫(yī)保項目的具體事務(wù)仍然是交由商業(yè)保險公司進行經(jīng)辦，因此管理費用仍然居高不下。

2.2 政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次越高管理費用越低

美國醫(yī)保體系主要包括商業(yè)保險和社會保險兩大體系，其中社會保險主要包括Medicare 和Medicaid 兩大由政府運行的公共項目。Medicare 是美國為65 歲以上老人或殘疾人所提供的醫(yī)保計劃，Medicaid 是由聯(lián)邦政府和州政府合作為低收入人群提供醫(yī)療服務(wù)的保險計劃。

圖2 展示了2010年—2020年間Medicare 和Medicaid 的管理費用水平。數(shù)據(jù)顯示，2010年—2020年間Medicare 的管理費用占比從5.91%增長至9.04%，該占比的年平均增長速度為4.69%。而除2017年、2019年 外，Medicaid的管理費用占比從7.97%逐年遞增至12.56%，年平均增長速度為5.03%，2020年Medicaid 管理費用占比達到Medicare 的1.39 倍。

圖2 美國Medicare和Medicaid管理費用占比水平對比

Medicaid 的管理費用占比無論是在數(shù)值還是在增長速度上都高于Medicare。聯(lián)邦政府管理的Medicare，其總體管理費用占比遠低于籌資和管理層級降到各州的Medicaid，一定程度上說明，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次越高其管理費用占比越低。

2.3 商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦的比例對管理費用有一定影響

除了私人醫(yī)療保險、Medicare和Medicaid 這三大主流醫(yī)療保險項目外，美國還有Other Health Insurance Programs 和Other Third Party Payers 等一些其他醫(yī)療保險項目。其中，Other Health Insurance Programs 包括兒童健康保險計劃、國防部保險計劃、退伍軍人事務(wù)部保險計劃三大類，主要由政府負責(zé)運行；而Other Third Party Payers 主要包括公共場所醫(yī)療保健、其他私人收入、印第安人健康保健、工人賠償、一般援助、婦幼保健、職業(yè)康復(fù)、其他聯(lián)邦計劃等等其他第三方支付機構(gòu)參與的醫(yī)療保健計劃，大部分由商業(yè)保險機構(gòu)參與運行。也就是說，Other Third Party Payers中商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦的比例要高于Other Health Insurance Programs。

圖3 展示了這兩類醫(yī)療保險項目的管理費用水平。數(shù)據(jù)顯示，Other Health Insurance Programs 的管理費用占比要明 顯 低 于Other Third Party Payers，2010年—2020年間占比在4.44%—5.54%之間上下波動；2010年—2014年間占比從5.54%下降至4.44%；2014年—2016年間有所回升，從4.44%逐步增長至5.02%；2016年—2019年再次呈下降趨勢，從5.02%逐年下降至4.62%；2020年為4.83%，仍不及2010年水平。Other Health Insurance Programs 管理費用占比年平均增長速度為-1.20%，整體呈下降趨勢。

圖3 美國Other Health Insurance Programs和Other Third Party Payers管理費用占比水平對比

Other Third Party Payers 的管理費用占比在6.18%—10.45%之間上下波動，其中2010年—2014年間呈逐年上升趨勢，峰值為2014年的10.45%；除2018年略有回升外，2014年—2020年間Other Third Party Payers 的管理費用占比整體呈下降趨勢，從2014年的10.5% 下降至2020年的6.18%，年平均增長速度為-1.54%。進一步對比發(fā)現(xiàn)，美 國Other Health Insurance Programs 和Other Third Party Payers 這兩類非主流醫(yī)療保險項目的管理費用水平相對于私人健康保險、Medicare 和Medicaid 較低，其管理費用占比均保持下降趨勢，這可能與這些醫(yī)保項目主要由國家層面進行管理有一定關(guān)系。

從Other Third Party Payers這類醫(yī)保項目可以看出，美國的醫(yī)療保障體系實際上是混合運行的，不少政府牽頭的醫(yī)療保險項目實際上是由商業(yè)保險公司負責(zé)經(jīng)辦。Other Third Party Payers 下 各類醫(yī)療保健計劃管理費用情況見圖4。數(shù)據(jù)顯示，以商業(yè)保險公司承辦為主的醫(yī)療保健計劃的管理費用遠高于其他由政府牽頭的醫(yī)療保健計劃，也再一次印證了在Medicaid 和Medicare 項目上的發(fā)現(xiàn)，即政府主導(dǎo)的公共醫(yī)療保險項目的管理費用要低于私人醫(yī)療保險項目。

圖4 美國Other Health Insurance Programs和Other Third Party Payers管理費用水平對比

3 討論

綜合美國各類醫(yī)保項目的管理費用數(shù)據(jù)分析來看，商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦的程度越高，其醫(yī)保管理費用水平越高。以商業(yè)醫(yī)療保險體系為主的美國，無論是私人健康保險還是公共醫(yī)保項目，其管理費用水平相對其他國家都較高。其中，以商業(yè)保險公司經(jīng)辦為主的私人健康保險管理費用的支出水平更是遠高于由政府主導(dǎo)的醫(yī)保管理費用的支出水平。一方面，商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一般追求高質(zhì)量的服務(wù)水平，在用人制度、薪酬管理、信息化建設(shè)等方面給予的資金激勵彈性較大。商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在用人數(shù)量上不受行政編制約束，經(jīng)常需要高薪聘用各類專業(yè)人才；在薪酬設(shè)置上商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)傾向于通過績效獎勵來激勵員工積極性，在一定程度上導(dǎo)致管理成本上漲。另一方面，由于商業(yè)醫(yī)療保險體系下缺少內(nèi)部監(jiān)管機制，商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可能存在較大的“灰色地帶”，醫(yī)保管理效率低下。美國一項研究表明，1985年—2012年間，商業(yè)保險公司經(jīng)辦Medicare，與同期假設(shè)的政府經(jīng)辦情景相比，會導(dǎo)致國家多開支2 826 億美元[5]。說明雖然商業(yè)醫(yī)療保險體系下醫(yī)保管理費用較高，但并不意味著醫(yī)保經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)效率的提升，也不意味著醫(yī)保基金使用效率的提升，而可能存在很大一部分的資金浪費。

此外，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次越高，其管理費用占比越低。政府主導(dǎo)下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員配備、薪酬設(shè)置等由政府統(tǒng)一規(guī)定，受財政預(yù)算的影響，其薪酬水平往往不如商業(yè)保險公司，降低了人力成本，并進一步壓縮了醫(yī)保經(jīng)辦運行的管理費用。而統(tǒng)籌層次提高有利于實現(xiàn)扁平化的垂直管理，在保證制度統(tǒng)一、高度運行的同時，與借助市場力量經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)相比，能夠有效降低醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理成本和協(xié)調(diào)成本。

4 啟示

隨著我國全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的工作量與日俱增，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)人員、經(jīng)費預(yù)算不足等問題逐漸凸顯，嚴重影響了我國醫(yī)療保險運行效率[6]。因此，一些新增醫(yī)療保障項目，如居民大病保險等，很多地區(qū)選擇委托商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦。根據(jù)對美國數(shù)據(jù)的分析，我們需要警惕社會化資源引入帶來管理成本不合理上漲的風(fēng)險[7]。可以采取三方面措施：一是加強對于商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管機制，明確商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任范圍，將商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)信用記錄納入綜合評估指標；二是實地考察被委托機構(gòu)配備人力數(shù)量、辦公支出規(guī)模等，合理制定經(jīng)辦費用預(yù)算撥款；三是引入第三方監(jiān)管機構(gòu)對商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行財務(wù)審查等。

在社會醫(yī)療保險制度國家，基本醫(yī)?；蛴烧?jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)，或由非營利性基金會承擔(dān)，商業(yè)醫(yī)療保險公司參與經(jīng)辦或多或少會造成參保人的福利損失[8]。黨的二十大明確提出“以中國式現(xiàn)代化全面推進中華民族偉大復(fù)興”的中心任務(wù)，中國式現(xiàn)代化對醫(yī)療保障體系的精準性、公平性提出了更高要求。而商業(yè)醫(yī)療保險公司的自帶屬性導(dǎo)致其難以成為我國醫(yī)保經(jīng)辦管理主流機構(gòu)，未來我國仍應(yīng)堅持由政府主導(dǎo)的社會醫(yī)保經(jīng)辦管理模式，加強社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)。對于我國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員配備不足、經(jīng)辦人員服務(wù)水平較低等問題，應(yīng)考慮加大對于社會醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)的經(jīng)濟投入。一方面，加快醫(yī)保經(jīng)辦信息化和標準化建設(shè)，適量加大經(jīng)濟投入，推動醫(yī)保服務(wù)智能化開發(fā)及應(yīng)用，優(yōu)化資源配置，從而減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員工作量，提升醫(yī)保經(jīng)辦效率。另一方面，注重提升醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，基于“醫(yī)保精細化管理”的目標合理確定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制，保持經(jīng)辦能力和業(yè)務(wù)增長的平衡[9]。同時，適當(dāng)加大醫(yī)保相關(guān)經(jīng)辦和管理人員的薪酬待遇，完善績效激勵機制，以提升社會醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員積極性，增強工作動力，提高我國醫(yī)療保險經(jīng)辦管理效率，提升廣大參保群眾的醫(yī)保獲得感。