甘肅省基本醫(yī)保運行情況及變化趨勢分析

梁啟軍 馬成霞 馮 虎 劉赫明 胡曉斌

（1甘肅省醫(yī)療保障服務中心 蘭州 730030；2甘肅省人民醫(yī)院 蘭州 730000；3蘭州大學公共衛(wèi)生學院 蘭州 730000）

在國家政策的指引下，甘肅省醫(yī)療保障制度體系日趨完善，基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)全覆蓋，2020年全省參保人數(shù)2590.4 萬人，參保率為97.84%[1]。本研究通過分析2014年—2021年甘肅省基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)、基金收支余、醫(yī)療服務利用等情況，旨在掌握甘肅省基本醫(yī)療保險的運行情況，總結甘肅省在醫(yī)療保障制度改革歷程中的成果和不足，以期改善甘肅省醫(yī)療保障領域發(fā)展不平衡不充分問題，并為后續(xù)深化基本醫(yī)療保險改革提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于甘肅省基本醫(yī)療保險運行數(shù)據(jù)。由于2016年國務院提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度[2]，甘肅省居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）正式起步于2017年。本研究使用2014年—2021年職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）數(shù)據(jù)和2017年—2021年居民醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析。

1.2 相關指標

住院率指某地區(qū)人群在某一段時間內住過院的人數(shù)與該地區(qū)這段時間的人群數(shù)量的比值。

結余率指基金在一定時期內（常為一年）結余和收入的比值，是反映基金運營狀況的綜合評價指標之一。

環(huán)比增長速度是某年指標與前一年指標相比的凈增加速度，計算公式為：環(huán)比增長速度=（本期數(shù)—上期數(shù)）/上期數(shù)×100%。

平均增長速度表示某現(xiàn)象在一定期間的平均凈變化，計算公式為：

1.3 統(tǒng)計分析

本研究采用Excel 2016 軟件建立數(shù)據(jù)庫，選擇職工醫(yī)保和居民醫(yī)保各年參?；厩闆r、基金收支余情況、住院服務利用情況等數(shù)據(jù)進行研究。采用SPSS26.0 進行數(shù)據(jù)清洗、整理與分析。主要運用描述性統(tǒng)計方法，采用率和均數(shù)等指標反映2014年—2021年甘肅省基本醫(yī)療保險運行情況及住院服務利用情況，采用環(huán)比增長速度與平均增長速度來反映變化速度。

2 結果

2.1 參?；厩闆r

2017年—2021年甘肅省基本醫(yī)保參保人數(shù)總體呈現(xiàn)增長趨勢，5年間平均增長速度為0.74%。截至2021年底，全省基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為2587.10 萬人，其中職工占比13.50%，居民占比86.50%。

2014年—2021年，職工醫(yī)保參保人數(shù)持續(xù)增加，截至2021年底，職工參保人數(shù)達到372.30 萬人。職工參保率自2017年起明顯增長，于2020年達到最高（5.11%），年均增長率為3.01%。

2017年—2019年，居民醫(yī)保參保人數(shù)從2191.97 萬人增加至2228.60 萬人。2020年—2021年，居民參保人數(shù)有所縮減，截至2021年底為2214.80 萬人，較上年同期減少13.70 萬人，降低0.61%。5年間居民參保人數(shù)增長率逐年降低。

2.2 醫(yī)?；疬\行情況

全省職工醫(yī)保與居民醫(yī)?；鸹I集和使用情況較好，基金運行總體平穩(wěn)。

2014年—2021年，職工醫(yī)保收支均大幅增長，年均增長率分別為15.39%、11.66%，年結余率于2021年達到最高（27.73%）。職工醫(yī)保次均住院費用總體呈現(xiàn)緩慢增長趨勢，平均增長速度為2.29%，2021年次均住院費用處于8年最高水平（10305.10 元）。住院率呈波動變化，平均增長速度為1.17%。職工平均住院率為19.47%，2020年住院率為17.24%，比2019年降低6.95 個百分點，2021年職工住院率增長至19.23%（見表1）。

表1 2014年—2021年甘肅省職工醫(yī)療保險住院服務利用情況

2017年—2021年，居民醫(yī)保基金收入持續(xù)增長，年均增長率為10.64%，2021年醫(yī)?；鹗杖脒_到最高（201.10 億元）。居民醫(yī)?；鹬С隹傮w呈增長趨勢，年均增長率為7.37%，2018年基金結余率為負值，收支出現(xiàn)赤字。居民醫(yī)保次均住院費用總體呈上升趨勢，5年間平均增長速度為9.01%。住院率呈先增高后降低的趨勢，平均增長速度為-1.26%。2021年次均住院費用達到6110.30 元，較上年同期增長14.99%。5年平均住院率為17.09%，2021年住院率為15.55%，為5年內最低（見表2）。

表2 2017年—2021年甘肅省居民醫(yī)療保險住院服務利用情況

3 討論

3.1 職工和居民參保人數(shù)總體均呈增長趨勢，居民參保人數(shù)增長略緩

對比全國數(shù)據(jù)，截至2021年底，全國職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬人，比上年增長2.8%，居民醫(yī)保參保人數(shù)100866 萬人，比上年減少0.8%。

本研究結果顯示，甘肅省職工醫(yī)保和居民醫(yī)保變化趨勢與全國趨勢基本一致[3]。職工參保人數(shù)持續(xù)上升的原因可能有：一是醫(yī)保部門重視參保工作，加大了參保擴面力度。二是隨著疫情后經(jīng)濟復蘇，企業(yè)用工需求增加，原省外打工人員就近選擇省內打工，參加職工醫(yī)保，導致職工參保人數(shù)較上年同期出現(xiàn)較大幅度增長。三是城市化進程的不斷加快一定程度上導致職工醫(yī)保參保人數(shù)逐年增加。據(jù)《甘肅省統(tǒng)計年鑒》[4]，城鎮(zhèn)化率從2014年的42.28%（城鎮(zhèn)人口數(shù)為：1070.14萬人）增長至2021年的53.33%（城鎮(zhèn)人口數(shù)為：1327.93 萬），職工醫(yī)保參保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口數(shù)的27.5%，并在研究期間保持穩(wěn)定。

本研究中2017年—2020年甘肅省居民參保人數(shù)呈增長趨勢，但增長速度不斷變緩，可能跟農(nóng)村人口下降有關。根據(jù)《甘肅省統(tǒng)計年鑒》[4]，從2000年開始，甘肅省農(nóng)村人口數(shù)開始逐漸下降，截至2021年甘肅省農(nóng)村常住人口1162.09 萬人，比2020年減少32.65 萬人，這可能是導致居民參保人口增長緩慢的主要原因之一。

3.2 職工和居民醫(yī)保收入支出逐年增加

總體來看，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸬氖罩Ь尸F(xiàn)逐年增加的趨勢。根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》[5]，截至2020年底，我國職工醫(yī)保基金收入15732 億元，比上年減少0.7%，基金支出12867 億元，比上年增長1.6%，若剔除因疫情減征因素的影響，職工醫(yī)?；鹂偸杖胼^上年增長9.6%。2020年居民醫(yī)?；鹗杖?115 億元，支出8165 億元，分別比上年增長6.3%、-0.3%?；踞t(yī)療保險的收入支出趨勢與全國趨勢基本一致。我國基本醫(yī)療保險基金結余規(guī)模地區(qū)差異較大，這與不同地域的統(tǒng)籌層次、醫(yī)療結構的合理程度、人口結構等因素有關[6]。

3.3 職工和居民醫(yī)保次均住院費用穩(wěn)步增加，住院率整體趨勢發(fā)生變化

本研究結果顯示，甘肅省職工和居民醫(yī)保次均住院費用總體呈現(xiàn)上升趨勢。并且，次均住院費用每增加100 元，職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金約增加6.6 億元，居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金增加3.9 億元。次均治療費用的增加勢必增加基本醫(yī)療保險基金的支出，影響基本醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行。同時研究發(fā)現(xiàn)，受就醫(yī)行為、交通便利性以及家庭收入水平等因素影響，職工醫(yī)保次均住院費用必然高于同期居民醫(yī)保次均住院費用，與劉笑等[7]研究結果一致。隨著經(jīng)濟收入水平提高，患者對更高層次醫(yī)療服務的需求相應增加，存在患者要求增加不必要的檢查化驗項目，盲目追求“好”藥、高價藥的現(xiàn)象。受疫情影響，居民就醫(yī)便利性不足，就醫(yī)意愿下降，因此住院率出現(xiàn)短時間波動，但不會影響住院率的長期變化趨勢。

4 建議

4.1 著力完善監(jiān)管體系

目前，甘肅省基層醫(yī)保力量較為薄弱，由于鄉(xiāng)村兩級缺乏專門的醫(yī)保機構和人員，一定程度影響了醫(yī)保政策在基層落實、監(jiān)管執(zhí)法和經(jīng)辦服務效能。面對醫(yī)?；鸨O(jiān)管新形勢新任務，甘肅省推進基金監(jiān)管體系建設，制定印發(fā)《甘肅省推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》，建立基金監(jiān)管長效機制，完善相關法律和制度，進一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，提升監(jiān)管法制化、規(guī)范化、制度化。相關研究調查發(fā)現(xiàn)[8]，醫(yī)?；鹗褂妙I域問題點多面廣，應創(chuàng)新監(jiān)管手段和方式，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等技術手段，用好用實專項治理、飛行檢查、抽查復查、自查自糾等檢查手段，對定點機構實行全覆蓋檢查。同時，圍繞基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等內容加強培訓，加快推進建設職業(yè)化專業(yè)化監(jiān)管員隊伍。

4.2 不斷健全待遇保障制度

公平與可持續(xù)性是醫(yī)療保障一直堅守的目標理念[9]。通過進一步完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，嚴格按照國家待遇清單制度要求，規(guī)范基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實施公平適度保障。根據(jù)政策要求，適度提高門診保障水平。推動待遇保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，逐步縮小制度間、人群間、區(qū)域間保障差距，促進醫(yī)療保障再分配功能有效發(fā)揮。同時，在全面確保脫貧攻堅任務落實的基礎上，鞏固拓展脫貧攻堅成果，積極出臺過渡政策，協(xié)同相關部門研究出臺醫(yī)保防貧減貧長效機制，助力鄉(xiāng)村振興。

4.3 提高基金使用效率

一是結合甘肅省人口結構，各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)醫(yī)療費用變化趨勢等數(shù)據(jù)以及基金承受能力合理調整自付比例和報銷比例，進一步減輕個人負擔。二是積極探索醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌模式，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？梢苑诸愋蜇炌七M[10,11]。長期的市級統(tǒng)籌造成基金使用低效、抗風險能力差、參保人待遇不均衡等問題，因此在社會經(jīng)濟快速發(fā)展及人口流動日益頻繁的背景下，推進省級統(tǒng)籌已成醫(yī)療保障改革的必然趨勢[12]。三是規(guī)范個人賬戶的基金使用范圍。改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。四是持續(xù)推進醫(yī)保異地報銷的政策研究。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，為跨省直接結算提供有力支撐，加強甘肅省內異地就醫(yī)結算統(tǒng)計分析。五是完善醫(yī)?？傤~預算管理。有序推進DRG/DIP 支付方式改革試點工作，有效規(guī)范醫(yī)療行為，切實提升基金支付科學化水平，提升資金使用效能。