PDCA模式在降低日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷率中的應用

陳小芳 卓玉雙 李燕萍 洪志聰 饒春梅

術(shù)前準備是臨床護理質(zhì)量中的重要環(huán)節(jié)，也是圍手術(shù)期護理質(zhì)量的基礎(chǔ)，術(shù)前準備是否充分直接影響手術(shù)治療的成敗[1-2]。術(shù)前準備執(zhí)行不到位，將會導致手術(shù)工作效率下降，另一方面也會給患者 帶來經(jīng)濟負擔和負性思想，也給醫(yī)患糾紛埋下隱患[3-4]。有研究表明，在日間手術(shù)預約成功后因術(shù)前準備不充分等原因取消手術(shù)的患者占 2.27%～13.40%[5]。目前國內(nèi)相關(guān)研究主要是擇期手術(shù)術(shù)前準備情況，關(guān)于日間手術(shù)術(shù)前準備的研究較少。廈門大學附屬第一醫(yī)院日間手術(shù)中心病房是2021年新啟用的院級平臺，運行模式、管理方法都處于學習、摸索階段。護理團隊由開展日間手術(shù)的各個專科的護士組成，同時與日間手術(shù)室的協(xié)作也是新的模式。由于病房的啟用，醫(yī)院日間手術(shù)中心病房床位的釋放，日間手術(shù)數(shù)量迅速增加，占醫(yī)院擇期手術(shù)的33.12%，術(shù)前準備工作數(shù)量也劇增。護士如何在短、平、快的節(jié)奏中，完成大量患者的術(shù)前準備，保證手術(shù)的順利實施，同時不影響護理服務質(zhì)量、患者及團隊成員的滿意度，是值得關(guān)注和探討的問題[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院日間手術(shù)中心病房于2021年3月18日啟用，收治全院13個開展日間手術(shù)的?？苹颊?，每日完成術(shù)前準備60余臺。本研究以2021年3月25日—4月7日（改善前）和2021年6月1日—21日（改善后）的日間手術(shù)術(shù)前準備缺陷的情況作為主要研究對象，改善前組共219例：男102例，女117例，年齡范圍4～68歲，平均（39.25±10.41）歲；改善后組共444例：男215例，女229例，年齡范圍3～69歲，平均（40.36±11.41）歲。兩組病例患者的性別、年齡等一般人口學資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。按照本院《圍手術(shù)期護理管理制度》及《手術(shù)患者交接表》的要求，查閱文獻、循證等基礎(chǔ)上，根據(jù)患者在手術(shù)前所需準備的各個項目，自制查檢表，現(xiàn)場調(diào)查，對于存在的問題分別擬定了對策并予以實施，再做好改善前后各個術(shù)前準備情況的對比。

1.2 方法

1.2.1 P-計劃階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀分析 根據(jù)本院《圍手術(shù)期護理管理制度》的要求，手術(shù)患者術(shù)前各種護理和準備措施均應完善。術(shù)前準備不合格是指在術(shù)前準備過程中發(fā)生的與醫(yī)囑或?qū)？剖中g(shù)要求不符的偏差，包括術(shù)前準備未及時完成（延遲做）、準備不全面（漏做）、效果未達標（皮膚準備不徹底、管路留置不到位、胃腸道準備不合要求等）、禁食禁水時間不符合要求等[7]，術(shù)前準備不合格病例統(tǒng)稱為缺陷病例。通過自制查檢表調(diào)查2021年3月25日—4月7日術(shù)前準備各種缺陷項目出現(xiàn)頻次。

1.2.1.2 原因分析 通過查檢表得出術(shù)前準備缺陷發(fā)生的原因有7個方面，根據(jù)柏拉圖二八定律得出要因分別為：患者著裝不合規(guī)、腕帶佩戴錯誤、備皮不合格、病歷文書記錄錯漏。小組成員以評價法打分，計算出PDCA小組能力為0.8分。根據(jù)公式計算目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×PDCA小組能力）=23.74%-（23.74%×78.26%×0.8）=8.88%。小組成員運用頭腦風暴法進行討論，采用特性要因分析圖就“人、機、料、環(huán)、法”五方面進行分析并繪制了魚骨圖，分析出導致術(shù)前準備缺陷的要因，見圖1。以三現(xiàn)原則（現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)實）數(shù)據(jù)收集，進行真因驗證，繪制真因驗證柏拉圖，見圖2。80/20法則得出真因：護士?？浦R不足、日間手術(shù)管理系統(tǒng)不成熟、中心與?？茰贤ú坏轿?、術(shù)前交接制度執(zhí)行不到位。

圖1 術(shù)前準備缺陷原因分析魚骨圖

圖2 術(shù)前準備缺陷真因驗證柏拉圖

1.2.1.3 擬定對策 針對真因，依據(jù)六合分析法（Why、What、Where、When、Who、How，5W1H） 的原則進行對策擬定，制訂四大措施：（1）進一步加強護士理論知識的學習。（2）完善電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system，EMR）系統(tǒng)。（3）開展日間手術(shù)中心病房運營模式的巡講。（4）加強制度培訓，規(guī)范化管理。

1.2.2 D-實施階段

1.2.2.1 指定護士理論知識的學習計劃 （ 1）開展午間?？茖W習系列講座，邀請各專科醫(yī)生及經(jīng)驗豐富的護士講解各?？萍膊∠嚓P(guān)知識及照護要點。（2）跟隨?？漆t(yī)生床邊查房。（3）學習國內(nèi)其他醫(yī)院日間手術(shù)中心病房管理模式。

1.2.2.2 完善EMR系統(tǒng) （1）患者信息流轉(zhuǎn)不暢之問題及時與信息系統(tǒng)工程師溝通，不斷完善系統(tǒng)，做到環(huán)節(jié)可視化，信息同步化。（2）培訓每一位護士，使之熟練掌握EMR系統(tǒng)的日間手術(shù)管理模塊，提高工作效率。（3）優(yōu)化患者辦理入院及術(shù)前準備的流程。

1.2.2.3 開展日間手術(shù)中心病房運營模式的巡講，與醫(yī)務部、護理部、信息科及各?？朴懻摚髑笕臻g手術(shù)患者術(shù)前準備項目和流程的相關(guān)意見。

1.2.2.4 加強制度培訓，規(guī)范化管理 （ 1）開展《圍手術(shù)期護理管理制度》培訓，考核各?？剖中g(shù)術(shù)前準備規(guī)范及流程，要求知曉率達100%。（2）嚴格執(zhí)行手術(shù)交接制度，以制度規(guī)范工作。（3）由手術(shù)室護士長及中心病房護士長監(jiān)督護士是否執(zhí)行到位，并將術(shù)前準備缺陷率納入?？瀑|(zhì)量指標監(jiān)測，每月統(tǒng)計、分析并上報。

1.2.3 C-檢查階段

小組全體成員對措施實施進度和質(zhì)量進行監(jiān)督和指導，制定術(shù)前準備缺陷項目查檢表，專人核查并統(tǒng)計缺陷項頻次，并在每月例會中對護理工作質(zhì)量情況進行分析和討論，統(tǒng)計術(shù)前準備缺陷率，對改進工作進行評價，評估其是否達到預期目標[8]。術(shù)前準備缺陷率直接納入?？瀑|(zhì)量指標監(jiān)測，并上報護理部。

1.2.4 A-處理階段

通過PDCA循環(huán)改進，修訂了患者辦理入院及術(shù)前準備的流程，將日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷率列為常態(tài)監(jiān)測。實施過程中也發(fā)現(xiàn)了新問題，如術(shù)前等待時間長，這個問題將進入下一個PDCA循環(huán)持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

（1）改善前、后日間手術(shù)術(shù)前準備缺陷問題出現(xiàn)頻次及構(gòu)成比。（2）改善前、后日間手術(shù)術(shù)前準備缺陷率，術(shù)前準備缺陷率計算公式：術(shù)前準備缺陷率=術(shù)前準備有缺陷的例數(shù)/同期日間手術(shù)總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)況分析術(shù)前準備各種缺陷項目出現(xiàn)頻次匯總

2021年3月25日—4月7日，日間手術(shù)病例共219例，術(shù)前準備存在缺陷的病例為52例，得出日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷率為23.74%，缺陷頻次92次。發(fā)生各種缺陷共計7項，見表1。

表1 現(xiàn)況分析術(shù)前準備各種缺陷項目出現(xiàn)頻次結(jié)果

2.2 比較兩組術(shù)前準備缺陷問題出現(xiàn)頻次及構(gòu)成比

統(tǒng)計2021年6月1日—21日改善措施實施后444例術(shù)前準備情況，術(shù)前準備存在缺陷的病例為30例，得出日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷率為6.76%，缺陷頻次37次。改善前、后術(shù)前準備缺陷問題例數(shù)及構(gòu)成比對比，改善后術(shù)前缺陷問題出現(xiàn)頻次低于改善前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 改善前、后術(shù)前準備缺陷問題出現(xiàn)頻次及構(gòu)成比[次（%）]

2.3 比較兩組術(shù)前準備缺陷率

運用PDCA循環(huán)法降低日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷率，由改善前23.74%降到6.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

3.1 健全日間手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測指標，不斷完善日間手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測體系

日間手術(shù)是指患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作，特殊病例由于病情需要延期住院的，住院時間最長不超48 h的模式[9]，其工作特點是短、頻、快、精、細、寬[10]。日間手術(shù)病房屬于新型的手術(shù)治療模式，日間手術(shù)的特點決定了患者的大部分術(shù)前檢查、準備在院外門診或家中進行，醫(yī)務人員對術(shù)前患者的可控性降低[11]，加之多數(shù)患者及其家屬缺乏對日間手術(shù)及醫(yī)療知識的知曉情況[12]，護士術(shù)前準備工作難度大。若術(shù)前準備不充分，容易導致手術(shù)延誤，影響治療進程，降低預后康復質(zhì)量[13]。廈門大學附屬第一醫(yī)院日間手術(shù)中心病房啟用以來，由原分散式管理變?yōu)榧泄芾砣臻g手術(shù)患者，因此原散在各?？苹颊叩男g(shù)前術(shù)后管理，一并匯集到日間手術(shù)中心病房的護士完成。同時鑒于病房的啟用，日間手術(shù)室全面開放，日間手術(shù)量不斷增加。2021年4—6月，日間手術(shù)占醫(yī)院擇期手術(shù)的33.12%。激增的手術(shù)量，讓護士在術(shù)前準備上承受較大壓力，因此術(shù)前準備缺陷率成為日間手術(shù)護理質(zhì)量的首要改善指標。

3.2 以PDCA循環(huán)法為手段及時發(fā)現(xiàn)術(shù)前準備缺陷率，尋找解決問題的方法，完善術(shù)前管理措施

PDCA循環(huán)法是提高工作質(zhì)量的重要方法[14-16]，本研究應用PDCA循環(huán)法，以降低術(shù)前準備缺陷率為主要目標，將日間手術(shù)術(shù)前準備存在的問題進行梳理，運用柏拉圖、頭腦風暴法等統(tǒng)計、分析工具，找到改善重點及真因，并擬定4大對策，實施3個月后取得顯著效果，日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷率由23.74%降至6.76%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。說明本次應用PDCA 循環(huán)法改善護理工作問題卓有成效，制訂的標準改善措施能有效阻斷錯誤，通過項目的實施也提高臨床護理人員的質(zhì)量改進意識及綜合素質(zhì)。同時，本項目還形成一系列完善日間術(shù)前準備管理的制度及流程，例如，修訂了標準化的手術(shù)患者交接流程、優(yōu)化了患者手術(shù)交接單、將術(shù)前準備缺陷率列為常態(tài)監(jiān)測等，固化質(zhì)量改進的效果。

表3 運用PDCA循環(huán)法改善前、后日間手術(shù)術(shù)前準備缺陷情況

3.3 運用PDCA循環(huán)法，不斷提升日間手術(shù)護理服務質(zhì)量，逐漸消除照護風險，確保患者安全

本項目雖然達到了預定目標值，術(shù)前準備缺陷率由23.74%降低到6.76%，但按照《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕26號）（以下簡稱《標準》）要求術(shù)前準備制度落實執(zhí)行率 100%[17]，與要求還有差距，且每個缺陷項目發(fā)生頻次在改善前、后的比較中差異有統(tǒng)計學意義（見表2），但仔細分析改善前、后，日間手術(shù)術(shù)前準備存在的缺陷問題，排在前三位的問題依然是“患者著裝不合規(guī)、腕帶佩戴錯誤、備皮不合格”，說明日間手術(shù)快節(jié)奏的運作中，日間手術(shù)中心病房的護士仍對新制定的制度及流程有所忽視，手術(shù)風險依然存在。分析其原因，可能全新組合的照護團隊、新的工作模式、新的工作理念仍然需要磨合，加強監(jiān)督和培訓，需要在關(guān)鍵環(huán)節(jié)上嚴格把關(guān)[18]，以切實保證日間患者圍手術(shù)期的護理質(zhì)量與安全。

綜上所述，運用PDCA 循環(huán)法大大降低了日間手術(shù)患者術(shù)前準備缺陷的發(fā)生率，實現(xiàn)了術(shù)前準備工作的標準化和規(guī)范化，保障了日間手術(shù)的正常順利進行，為本院、廈門市，乃至國內(nèi)的日間手術(shù)更快、更好的發(fā)展提供了解決方案，同時對長期、持久性地推動圍手術(shù)期術(shù)前護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范及《三級綜合醫(yī)院評審標準》醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)標準的修訂提供了一個科學的依據(jù)和指導。