基于葉天士“陰邪聚絡(luò)”理論探討辛溫通絡(luò)法在惡性腫瘤中的運用

趙文輝

惡性腫瘤的病理機(jī)制是癌細(xì)胞的異常增殖。正常細(xì)胞中都含有突變基因，當(dāng)受到各種致病因素的長期刺激時，突變基因會被激活，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生不受控制的異常增殖[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤屬“積聚”“癥瘕”等范疇，是由于“四時八風(fēng)之邪”客于經(jīng)絡(luò)，久留不去，邪氣留滯于臟腑之間，與體內(nèi)痰濕、瘀血等有形之物搏結(jié)形成的積塊[2]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”，因此其發(fā)病之根本在于陽虛不化，陰毒凝聚[3]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》積聚篇指出：“著而不移，是為陰邪聚絡(luò)，大旨以辛溫入血絡(luò)治之”，惡性腫瘤病位在“絡(luò)”，病因以“陰邪”為主，“陰邪聚絡(luò)”既闡明了惡性腫瘤發(fā)病的病機(jī)，也揭示了其病理狀態(tài)，并基于此提出了辛溫通絡(luò)的治療思路。

1 “陰邪聚絡(luò)”與惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制

葉天士認(rèn)為，積聚的發(fā)生，乃陰邪凝聚于絡(luò)脈而成。絡(luò)脈和經(jīng)脈構(gòu)成了人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。經(jīng)脈是氣血津液運行的主干道，連通肌表與臟腑[4]。絡(luò)脈則是從經(jīng)脈別出的細(xì)小分支，是經(jīng)脈和肌表或臟腑之間的銜接部分。無數(shù)細(xì)小的絡(luò)脈從經(jīng)脈別出，形成網(wǎng)絡(luò)，行走于肌腠和臟腑之間，是氣血津液滲透的通路，亦是病邪傳變的通道[5]。絡(luò)脈又分陰絡(luò)和陽絡(luò)，分布于肌膚皮毛之下者為陽絡(luò)，附著于臟腑包膜之間者為陰絡(luò)。絡(luò)脈之為病，可因外邪傷及肌表陽絡(luò)向內(nèi)傳變，或邪氣直中臟腑陰絡(luò)。

1.1 外感陰邪，傷及陽絡(luò)，向內(nèi)傳變 外邪是積聚發(fā)生的病因之一，《靈樞·水脹》曰：“寒氣客于腸外……癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“腸外有寒，汁沫與血相搏，凝聚不得散而積成。”《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血氣稽留不得行，宿昔而成積?！绷酗L(fēng)寒暑濕燥火，其中寒邪、濕邪屬于陰邪。寒性收引，易于凝滯血脈，濕性黏滯，最喜阻礙氣機(jī)，可見“陰邪”具有凝聚、積滯的特點，在“陰邪”的作用下就會產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。同時陰邪易傷陽氣，陽氣虧虛則痰、瘀搏結(jié)，并通過“肌表陽絡(luò)-經(jīng)脈-臟腑陰絡(luò)”的路徑向內(nèi)傳變，最終在臟腑絡(luò)脈中凝結(jié)成有形的包塊。正如《內(nèi)經(jīng)》所言“邪氣積滯不化，與痰飲、癖血膠結(jié)，積年累月，癖而內(nèi)蓄，惡氣乃生”。在臨床表現(xiàn)上，炎性包塊多為風(fēng)邪、火邪等“陽邪”所致，具有紅腫熱痛、起病急消散快的特點。而惡性腫瘤的腫塊，初起多為無痛性腫塊，且部位固定、與周圍組織邊界不清、活動度差，均符合“陰邪”致病的特點。

1.2 陽氣不足，陰邪內(nèi)生，聚于陰絡(luò) 中醫(yī)認(rèn)為，陽氣具有溫煦、推動的作用，陽氣充盛，人體五臟六腑才能正常運轉(zhuǎn)，將攝入的水谷吸收轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，并將糟粕及時排出體外，三焦水道、經(jīng)絡(luò)血脈得以運化流利，生生不息，形成動態(tài)平衡。正如清代鄭欽安所言：“陽氣流通，陰氣無滯，百病不作；陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”葉天士云：“可容不移之陰邪者，自必?zé)o陽”。陽化氣而陰成形，陽虛蒸騰氣化不利，津液不能正常輸布，痰濕之邪內(nèi)生；同時陽虛則無以溫煦，寒邪內(nèi)生；陽虛無力推動，血絡(luò)不暢，瘀血內(nèi)生，由此產(chǎn)生諸多有形之“陰邪”，凝集在臟腑絡(luò)脈之中，形成癥積。如積于肝絡(luò)，則為“肥氣”，積于肺絡(luò)，則為“息賁”[6]。在臨床上常利用腫瘤組織不耐高溫的特點，使用熱療來輔助殺滅癌細(xì)胞[7]，也從側(cè)面佐證了惡性腫瘤的本質(zhì)為陰邪凝聚。

2 辛溫通絡(luò)法在惡性腫瘤治療中的運用

2.1 辛溫滌痰通絡(luò) 惡性腫瘤之痰，多為陰毒日久凝于絡(luò)脈而成，經(jīng)年累月，膠結(jié)難解，需得辛溫燥烈、辛香走竄之品，方能疏通三焦水道、通達(dá)皮里膜外以蕩滌之。一是由于此類藥物性偏溫燥，能直接起到燥濕化痰的作用；二是其溫?zé)嶂阅芗ぐl(fā)陽氣，使被陰邪郁遏的陽氣受到鼓舞，如離照當(dāng)空，消散陰翳；三是辛香之品善走竄，能使原本滯澀的氣機(jī)運行起來，氣機(jī)暢行則濕難停留，痰濁也自然不再產(chǎn)生。葉天士在其治療癥積的醫(yī)案中較多使用半夏、茯苓、生姜、青皮、橘紅等，總體以溫化痰濕為主[8]。其中半夏在現(xiàn)代惡性腫瘤的治療中應(yīng)用極為廣泛，藥理研究表明，半夏的抗腫瘤作用是多方面、多靶點的，不僅對腫瘤細(xì)胞有直接的毒性作用[9]，還能通過阻斷腫瘤細(xì)胞增殖信號、促進(jìn)抑癌基因表達(dá)、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等環(huán)節(jié)來抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和侵襲，且能增加腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性[10]。經(jīng)方半夏瀉心湯辛開苦降，在消化道腫瘤尤其是胃癌的各階段均能發(fā)揮作用。有學(xué)者提出，胃癌的本質(zhì)為痰聚中焦，氣機(jī)升降失司。早中期胃癌以手術(shù)治療為主，但術(shù)后常并發(fā)“胃癱綜合征”，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)和預(yù)后，周益萍[11]采用半夏瀉心湯治療胃癌術(shù)后胃癱綜合征患者32 例，結(jié)果顯示對胃脹納差、惡心等癥狀的改善明顯優(yōu)于多潘立酮組。中晚期胃癌患者失去手術(shù)機(jī)會，以化療為主，但化療的副反應(yīng)常給患者帶來很多困擾，代海軍[12]采用半夏瀉心湯加減聯(lián)合SOX 化療方案治療晚期胃癌患者43 例，與單純使用SOX 方案的對照組相比，聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)少、化療完成率高，臨床療效更優(yōu)。陽和湯現(xiàn)代被廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤及其并發(fā)癥的治療。樓麗華教授提出“乳癌消長出于陰”的理論，認(rèn)為在乳腺癌初起、進(jìn)展和治療后期，核心始終為“陰寒痰毒”，并提出“陽和布?xì)狻钡闹委熕枷?，首推陽和湯[13]。藥理研究表明，陽和湯能通過下調(diào)HIF-1α、VEGF 等相關(guān)蛋白的表達(dá)，減少腫瘤組織血供，抑制血管生成，促進(jìn)腫瘤組織凋亡，與現(xiàn)代部分靶向藥物抑制血管內(nèi)皮生長因子的作用有異曲同工之妙[14]。陽和湯也被廣泛應(yīng)用于其他癌種，羅莉等[15]運用陽和湯加味與EP 化療方案聯(lián)合治療廣泛期小細(xì)胞肺癌患者，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能明顯緩解化療副反應(yīng)，提高患者生命質(zhì)量，延長生存周期。

2.2 辛溫散瘀通絡(luò) 絡(luò)脈瘀滯是惡性腫瘤患者普遍存在的一種狀態(tài)。臨床發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者常出現(xiàn)D-二聚體、纖維蛋白原的升高，反映其血液處于高凝狀態(tài)，有血栓形成傾向[16]，且患者常出現(xiàn)腫塊局部刺痛不移、舌紫暗等瘀象，這皆是微觀血瘀證的體現(xiàn)。“血瘀”作為核心病機(jī)貫穿于多種惡性腫瘤的各個階段，尤其多見于晚期腫瘤患者。葉天士指出積癥久病者“血傷入絡(luò)”“氣血皆窒”，宜辛香之品緩?fù)ㄖＨ~氏治療癥積喜用吳茱萸-山楂、元胡-香附、小茴香-當(dāng)歸、桂枝-桃仁等藥對，均為理氣通陽、溫經(jīng)活血的組合。因為氣為血之帥，血得熱則行，治瘀還應(yīng)以理氣通陽為先?；钛龇ㄖ委熌[瘤的機(jī)制在于改善高凝狀態(tài)，減少血小板聚集，抑制絡(luò)脈的異常增生，阻斷腫瘤組織血供，還能通過加快血液流速以阻止腫瘤脫落細(xì)胞在血管壁的黏附和浸潤，從而減少血行轉(zhuǎn)移。陳雙鳳等[17]將108 例卵巢癌患者隨機(jī)分成兩組，對照組予紫杉醇聯(lián)合順鉑的化療方案，觀察組在此基礎(chǔ)上加用溫陽活血方劑（桂枝茯苓丸合四逆湯加減），結(jié)果顯示聯(lián)合用藥能更有效降低卵巢癌患者血清糖類抗原125（CA125）及炎癥因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥因子的水平，且對臨床癥狀的改善更為顯著。馮曉飛等[18]采用吉西他濱化療聯(lián)合膈下逐瘀湯治療胰腺癌患者51 例，結(jié)果顯示治療后聯(lián)合用藥組癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）水平低于單純使用化療組，CD4+/CD8+、自然殺傷（NK）細(xì)胞高于對照組，且白細(xì)胞減少、骨髓抑制、肝功能損害等副反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對照組。說明聯(lián)合用藥能增效減毒，改善胰腺癌患者免疫功能。藥理研究亦表明，溫陽活血藥對“肉桂-川芎”能抑制癌細(xì)胞生長活性，并增加癌細(xì)胞對順鉑的敏感性；姜黃可通過下調(diào)胰腺癌Panc-1 細(xì)胞對凋亡抑制因子mRNA 的表達(dá)，從而逆轉(zhuǎn)IAP 介導(dǎo)的化療耐藥，克服胰腺癌PDAC 細(xì)胞對吉西他濱的耐藥，提高癌細(xì)胞對化療藥物的敏感性，起到增效的作用；部分破血消癥藥如三棱、莪術(shù)、紅花、赤芍對腫瘤細(xì)胞更是有直接殺傷作用[19]。

2.3 蟲蟻搜剔通絡(luò) 惡性腫瘤具有病程長、病位深的特點，邪毒盤踞于經(jīng)絡(luò)深部細(xì)微之處，葉氏主張以“蠕動之物”來“松透病根”，善用蟲類藥治療絡(luò)病。蟲類藥大多味辛或咸，辛能走竄消積，咸能軟堅散結(jié)。周仲瑛曾提出“癌毒學(xué)說”[20]，認(rèn)為“癌毒”是惡性腫瘤特有的一種病理因素，由痰、濕、瘀等日久形成，具有猛烈、流竄、頑固、隱匿的特點，需要蟲類藥入絡(luò)攻毒，一是取蟲蟻善鉆之性，能進(jìn)入極細(xì)微的絡(luò)脈攻除癌毒，二是取“以毒攻毒”之意，利用蟲蟻本身的毒性直接殺傷癌細(xì)胞。朱良春尤善運用蟲類藥，其認(rèn)為蟲類藥為血肉有情之品，能通經(jīng)達(dá)絡(luò)，在治療腫瘤過程中適量使用即可事半功倍，其常用全蝎、蜈蚣、壁虎攻毒散結(jié)，水蛭破血逐瘀，九香蟲行氣消脹止痛，螻蛄、蟋蟀利水通淋，蛤蚧、蜂房溫補(bǔ)腎陽。臨床上蟲類藥被廣泛用于腦瘤、肝癌、宮頸癌、乳腺癌、直腸癌等各種癌癥以及癌痛、惡性胸水、腹水等并發(fā)癥的治療。遲旭等[23]在GP 化療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合運用復(fù)方斑蝥制劑，治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者41 例，并與單純使用GP 方案的對照組進(jìn)行對比，結(jié)果顯示治療后聯(lián)合用藥組的鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段水平均低于對照組，CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞等免疫因子水平則高于對照組，對病灶的治療有效率亦高于對照組，說明聯(lián)合用藥能提高療效，減少副反應(yīng)，減輕機(jī)體免疫抑制。斑蝥的抗癌有效成分主要是斑蝥素、斑蝥酸鈉，藥理研究表明其有效成分能抑制肺癌A549 細(xì)胞生長，還能通過抑制P13K/AKT/mTOR 通路來阻止肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對肝癌、胰腺癌也有較強(qiáng)的抑制作用。蟲類藥性猛善攻，且本身具有一定毒性，因此臨床應(yīng)用時需注意不可過量，可同時配伍補(bǔ)氣扶正藥物防止攻伐太過，還可佐以垂盆草、五味子防止肝功能受損。

3 小 結(jié)

綜上所述，“陰邪聚絡(luò)”是惡性腫瘤的重要病機(jī)，其形成過程可由六淫之中的陰邪侵襲，向內(nèi)傳變，亦可由陽虛而陰邪內(nèi)生，凝聚于臟腑陰絡(luò)之間。在治療上，應(yīng)把握“以通為用”的原則，利用辛味藥物的走竄發(fā)泄結(jié)合溫性藥物的通陽化氣，使氣機(jī)通達(dá)流動則痰、瘀等陰邪無處停留。臨床應(yīng)用時，還應(yīng)充分考慮患者自身情況，如化療患者，多耗血傷髓，治療宜注意多扶助正氣，不可妄用、過用破氣破血之物。放療患者易出現(xiàn)局部紅腫熱痛等表現(xiàn)，臨床辨證多痰多火，可適當(dāng)佐以祛痰降火之品。還有部分使用免疫檢查點抑制劑的患者，用藥后如出現(xiàn)口腔潰瘍、皮膚潰瘍等熱癥，也需注意不可盲目追求辛溫通達(dá)而致血熱妄行，加重抗癌治療副反應(yīng)。凡攻邪勿忘扶助正氣，中藥治療需緊密聯(lián)系患者當(dāng)下抗腫瘤方案，方能達(dá)到預(yù)期的療效。