生理學評分指標在創(chuàng)傷評估中的應用

王雄偉，葉軍明，姚猛飛，鄭澤源，郁毅剛

1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518110； 2.贛南醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院麻醉學教研室，江西 贛州 341000； 3.廈門大學附屬東南醫(yī)院急診科，福建 漳州 363000

創(chuàng)傷指因機械因素造成人體器官或組織受到破壞的一種疾病[1]。目前，創(chuàng)傷是45歲以下人群第一位的致死原因[2]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)超過500萬[3]。創(chuàng)傷主要造成解剖損傷、生理紊亂以及由此導致的機體儲備耗竭，對創(chuàng)傷患者進行評估通常需要根據(jù)其解剖學損傷程度、病理生理學指標變化以及機體耗竭程度來進行綜合評價。因此，研究創(chuàng)傷患者的病理生理學改變可了解其死亡原因和規(guī)律，其對創(chuàng)傷的早期治療至關重要。

1 生理學評分方法的發(fā)展

生理學評分指采用生理學指標計算獲得評分分值的創(chuàng)傷評分方法，與解剖學評分一樣，生理學評分與創(chuàng)傷患者預后密切相關，可作為創(chuàng)傷嚴重性早期評估的參考指標[4]。Serviá等[5]認為生理評分模型在ICU創(chuàng)傷患者中的應用優(yōu)于解剖模型。臨床常用的生理學評分方法包括急性生理學與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、快速急診醫(yī)學評分(rapid emergency medicine score,REMS)、簡化急性生理評分(simplified acute physiology score II,SAPS Ⅱ)、序貫性臟器衰竭評分(sequential organ failure assessment score,SOFA)、多臟器功能障礙評分(multiple organ dysfunction syndrome score,MODS)、修正創(chuàng)傷評分(revised trauma score,RTS)以及改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)等。

1.1APACHE Ⅱ APACHE Ⅱ是由Knaus等提出，可用于評估危重患者疾病危重程度，其對患者多器官損傷、病情危重惡化程度以及危重病死概率風險預測具有較好科學評價能力，在臨床廣泛應用，被認為是危重病評估的“金標準”[6]。APACHE Ⅱ由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三部分共14項主要評估指標組成，最后得分為三者之和，分值越高表示患者病情越重。研究顯示，APACHE Ⅱ>20分為嚴重創(chuàng)傷患者死亡的危險因素[7]。但APACHE Ⅱ程序仍較復雜，需要實驗室支撐數(shù)據(jù)較多，在創(chuàng)傷患者病情評估的應用中存在一定局限性。因此，研究者在APACHE Ⅱ的基礎上提出了REMS。

1.2REMS REMS是APACHE Ⅱ的簡化版，其評估項目包括年齡、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度和格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)，最大優(yōu)點是評分程序簡單，即使在緊急情況下也可以很容易地收集到這些參數(shù)，可對院前創(chuàng)傷患者進行快速評估。而且REMS被證明與早期評估創(chuàng)傷患者的病死率密切相關[8]。

1.3SAPS Ⅱ SAPS Ⅱ是另一種常見的風險分層評分，主要用于估算ICU內患者的住院病死率。SAPS Ⅱ由急性生理學評分、年齡、入院類型以及是否患有3種惡性疾病等總共17個指標組成，總分越高，表示病情越重，預后越差。SAPS Ⅱ中指標的選擇是在臨床經(jīng)驗的基礎上經(jīng)過統(tǒng)計分析而得出，準確性更高。有研究顯示，SAPS Ⅱ與APACHE Ⅱ對危重癥患者存活和死亡均有很好的區(qū)分能力，且兩者臨床價值無顯著性差異[9]。

1.4SOFA 1994年，歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會提出了SOFA，它從呼吸、心血管、凝血、神經(jīng)、肝臟和腎臟代謝6大系統(tǒng)中各選取一項指標對患者進行綜合評分，分值越高，表明機體受損越嚴重，預后越差。SOFA現(xiàn)已被廣泛應用于多臟器功能衰竭患者的預后評估，可動態(tài)反映器官功能的變化。有研究認為SOFA與APACHE Ⅱ以及MEWS均能有效地預測危重患者死亡風險，且SOFA取8.6分預測價值最大[10]。

1.5MODS 創(chuàng)傷引起MODS被廣泛認為是重癥監(jiān)護病房患者死亡的主要原因，1995年Marshall等[11]建立MODS，其監(jiān)測指標與SOFA類似，同樣從此6大生理系統(tǒng)中各選取一個指標來代表此系統(tǒng)的功能，并根據(jù)臟器功能損傷程度分別賦予不同的分值，以綜合判定臟器損傷嚴重程度。該系統(tǒng)操作簡單、可操作性強，現(xiàn)已成為ICU內評估重癥患者病情嚴重程度最常使用的評分工具之一。但由于壓力校正性心率(pressure adjusted heart rate,PAR)=心率(HR)×中心靜脈壓(CVP)/平均動脈壓(MAP)，其監(jiān)測需要測量CVP，在一些醫(yī)院不具備此條件，因此MODS標準的推廣在一定程度上受到限制。

1.6RTS RTS是一種比較簡潔的的評分方法，它將生理變化和具體損傷部位相結合，通過GCS觀察意識水平、呼吸頻率和收縮壓3個生理指標的情況來評價損傷嚴重程度，計算方法是將這3個分量的值相加，再乘以它們各自的權重。RTS已成為現(xiàn)階段創(chuàng)傷研究和質量控制中使用的標準的生理性損傷嚴重程度指標[12]。

1.7MEWS 2001年英國研究者在早期預警評分(early warning score,EWS)的基礎上修改并制訂了MEWS，成為目前臨床上使用最廣泛的預警評分工具。MEWS是基于患者生理指標的綜合評估，由5個變量組成：脈率、呼吸頻率、收縮壓、體溫和意識，可在床邊使用，是一種簡單的預測風險的評分方法，已被用作急診室驗證臨床結果的工具。

2 生理學評分在創(chuàng)傷評分中的應用

目前，生理學評分方法的評估標準尚不統(tǒng)一，且對創(chuàng)傷患者病情的評價效能并不完全一致。如在2020年發(fā)表的一項研究中，通過測量11個預后評分系統(tǒng)在預測重癥監(jiān)護室創(chuàng)傷患者病死率方面的表現(xiàn)，認為死亡概率模型(mortality probability models Ⅱ,MPM Ⅱ)在24h預測重癥監(jiān)護室創(chuàng)傷患者病死率結果的表現(xiàn)最好[13]。但Hwang等[14]研究顯示SOFA、APACHEⅡ和創(chuàng)傷與損傷嚴重度評分(trauma and injury severity score,TRISS)系統(tǒng)在預測ICU創(chuàng)傷患者預后方面無差異。因此，應用現(xiàn)有的評分系統(tǒng)時，必須了解其評估對象、適用范圍，以及其具體缺陷和有限的證據(jù)，探尋清楚其內在聯(lián)系，做到有的放矢。新評分系統(tǒng)的發(fā)展趨勢是追求更高的預測精度，但同時又降低了其實用性。一種好的評分方法應該可以通過其評分值較好地反映創(chuàng)傷的特征與程度，能滿足創(chuàng)傷診治過程中的評估需求。因此，生理學評分方法在危重癥創(chuàng)傷患者的應用中尚需更進一步優(yōu)化和統(tǒng)一，從而使評分量表能更好地發(fā)揮全面評估患者病情的功能。

3 生理學指標在創(chuàng)傷評估中的應用及研究

創(chuàng)傷患者治療結局與病理生理學指標的改變密切相關，大多數(shù)創(chuàng)傷病死率的預測其準確性受生理參數(shù)的影響。因此，在臨床工作中應用生理學參數(shù)對創(chuàng)傷患者的嚴重程度進行評估更具有可行性和實用性。在既往的研究及文獻資料中表明，導致嚴重創(chuàng)傷患者死亡的主要生理學因素包括年齡、GCS[15]、體溫、心率、平均動脈壓、氧合指數(shù)(oxygenation index,OI)、乳酸、血紅蛋白、肝腎功能以及凝血功能等指標[16]，這些指標在不同的文獻中均得到一定的證實。年齡對急診創(chuàng)傷患者死亡有著非常重要的影響，有研究表明年齡≥60歲是導致多發(fā)傷患者死亡的獨立危險因素[17]；也有研究認為年齡>65歲是急診創(chuàng)傷患者相關死亡危險因素[18]。低溫也是導致嚴重創(chuàng)傷患者死亡的一個重要原因，有研究表明，低溫可使危重癥創(chuàng)傷患者病死率增加25%[19]。乳酸濃度與創(chuàng)傷患者病死率密切相關[20]，可作為判斷危重病預后的重要參考指標。有研究發(fā)現(xiàn)血乳酸>7mmoL/L危重癥患者預后相對較差[21]。另外，Marshall等[11]根據(jù)大量文獻和計算得出6種最能反映本系統(tǒng)情況的生理學指標，認為這些指標與危重癥患者死亡密切相關，包括OI、PAR、肌酐(serum creatinine,sCr)、總膽紅素、血小板計數(shù)以及GCS。

3.1呼吸系統(tǒng) 在目前普遍應用的生理學評分系統(tǒng)以及在重癥醫(yī)學領域，通常使用OI來評估患者肺部功能狀態(tài)，OI被當作呼吸系統(tǒng)最終評分的一個重要變量，因為它充分考慮了患者的肺通氣和肺換氣功能，如SOFA和MODS都把OI作為評價呼吸系統(tǒng)功能的指標。Marshall等[11]選擇OI作為最終評分的呼吸變量，因為其與呼氣末正壓水平或機械通氣的使用無關，更能反映呼吸系統(tǒng)的功能。熊德偉和柯大智[22]研究結果顯示，在老年呼吸衰竭合并膿毒性休克的患者，其病情越重則OI越偏離正常水平。

3.2心血管系統(tǒng) 雖之前有研究表明，急診創(chuàng)傷患者病死率相關的心血管危險因素包括心率>120次/min，收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg，但有些研究認為，心率與平均動脈壓的差異在存活組與死亡組之間無統(tǒng)計學意義[23]。Marshall等[11]開發(fā)PAR認為其更能反映心血管功能，其評分定義：3～12次/min：0分；12～18次/min：1分；18～24次/min：2分；>24次/min：3分，使用去甲腎上腺素：+1分。此外，PAR評分與升壓藥物的使用存在密切聯(lián)系，且不同升壓藥物及不同劑量對PAR存在不同的影響。據(jù)此，PAR結合升壓藥物使用的聯(lián)合評分更能反映心血管的功能狀態(tài)，可以使心血管功能評估更加準確。

3.3腎臟代謝系統(tǒng) sCr濃度是能較好反映腎功能的生理學指標，sCr水平與急性腎損傷密切相關，sCr≥4.0mg/dL(≥353.6mol/L)或增加至基線值的3倍被定義為急性腎損傷。急性腎損傷與創(chuàng)傷患者的病死率獨立相關[24]，所以sCr在一些研究中又被用來評價創(chuàng)傷患者病死率。

3.4肝臟代謝系統(tǒng) Ghorbani等[25]發(fā)現(xiàn)TBil濃度升高增加ICU患者的死亡風險。但有學者認為肝功能變量不影響創(chuàng)傷患者的死亡結局，如李蕙伊等[16]研究顯示，TBil不能確認與創(chuàng)傷患者的死亡結局有影響。

3.5凝血系統(tǒng) 凝血功能檢測最常用的血液指標有凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)和血小板(platelet,PLT)。PT是一種反映外源性凝血功能的常用指標，其延長提示外源性凝血增強。APTT是最常用的內源性凝血篩查指標之一。TT能代表血漿FIB向纖維蛋白轉化的能力，是一種能夠反映肝素類物質存在的指標。PLT在生理性止血過程中對黏附于創(chuàng)面和形成止血栓子發(fā)揮著重要作用，一直以來被當作一個傳統(tǒng)的凝血因素被列入多個生理學評分系統(tǒng)，用來評估危重癥患者的病情。若機體發(fā)生嚴重酸中毒及低體溫等，將導致血小板不能正常發(fā)揮其止血作用。FIB可促進血小板聚集，在凝血途徑中起著重要作用，有研究認為，F(xiàn)IB是嚴重創(chuàng)傷患者死亡的獨立預測因子[26]。最新版《歐洲創(chuàng)傷后大出血與凝血功能障礙管理指南》建議，F(xiàn)IB缺乏或FIB<1.5g/L，推薦使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物進行治療[27]。

3.6中樞神經(jīng)系統(tǒng) GCS是用于評估患者昏迷程度的方法，從患者睜眼、語言及運動3個方面的反應來綜合計算其得分，最高分15分，表示意識清楚，分數(shù)越低則意識障礙越重，3分多提示腦死亡或預后極差。用GCS來判斷患者的意識情況，比較客觀，是一種全球通用的評分方法。GCS因其簡單、方便、科學等優(yōu)點，在臨床診斷和治療過程中被廣泛應用，例如，被融入高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的操作流程；國際昏迷數(shù)據(jù)庫和美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫使用GCS記錄傷情嚴重程度；GCS還被納入APACHE Ⅱ、SOFA、MODS、RTS、TRISS等多種創(chuàng)傷評分模型中組成其評分體系。GCS不僅能較好地半定量評價和區(qū)分顱腦整體損傷情況，而且能準確描述患者昏迷程度以及意識、運動和言語障礙等情況[28]，還被廣泛應用于顱腦損傷的意識障礙程度分級和預后預測[29]。有相關研究表明，GCS≥7分是創(chuàng)傷患者死亡的獨立危險因素[30]。

4 小結

創(chuàng)傷評分方案仍在不斷修訂和更新，但這些方案預測結果的能力仍然有限。一種好的評分方法應該具備準確、便捷、可行、普適性強等特征，其評價指標在臨床工作中應該可以便捷地獲取，根據(jù)相關生理學指標變化，能夠較準確評估創(chuàng)傷患者的疾病嚴重程度。在診療早期對這些指標做出有效糾正，能夠降低患者病死率并有助于改善患者預后。

作者貢獻聲明：王雄偉：文獻查閱、文章撰寫；葉軍明：文章撰寫、審校；鄭澤源、姚猛飛：文章修改； 郁毅剛：課題指導、文章審校