頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏營養(yǎng)干預(yù)方案的研究進(jìn)展

肖夢元，蔣 晶，王 柯，朱錦婷

乳糜漏是一種少見的術(shù)后并發(fā)癥，與淋巴清掃術(shù)中損傷胸導(dǎo)管(引流全身約75%的淋巴液)和右淋巴導(dǎo)管主干有關(guān)，好發(fā)于頭頸惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后，尤其好發(fā)于根治性和功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后[1]，發(fā)生率為1%～3%[2-3]。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(neck dissection,ND)是頭頸惡性腫瘤外科治療的核心內(nèi)容，是治療和預(yù)防頭頸惡性腫瘤病人頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首要手段[4]。乳糜漏嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，延長住院時間，增加治療費(fèi)用[3]。如不及時給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，發(fā)生大量乳糜液漏出可引起水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、感染甚至出血等多種不良后果，嚴(yán)重者可致病人死亡[5-6]。目前乳糜漏有諸多治療方法，據(jù)調(diào)查保守治療的治愈率極高[7-8]，其中營養(yǎng)干預(yù)是促進(jìn)乳糜漏愈合的關(guān)鍵護(hù)理措施，但缺乏明確的共識及規(guī)范化的營養(yǎng)治療方案[1]。目前相關(guān)研究主要為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏整體治療與護(hù)理的研究，聚焦頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的營養(yǎng)治療研究較少。本文對頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的營養(yǎng)干預(yù)方案進(jìn)行了梳理，以期為制定頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的規(guī)范化營養(yǎng)治療方案提供參考。

1 并發(fā)乳糜漏后營養(yǎng)干預(yù)的原因

①惡性腫瘤病人行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)前由于長期消耗和機(jī)體自身的特殊應(yīng)激狀態(tài)，營養(yǎng)不良發(fā)生率高[9]。②乳糜液即淋巴液，由從毛細(xì)血管滲出進(jìn)入組織間質(zhì)的血漿及其成分即細(xì)胞、微粒、蛋白質(zhì)和乳糜組成，持續(xù)性乳糜液漏出可導(dǎo)致機(jī)體丟失大量蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等，造成營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等。③據(jù)報道，胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴液流量的變化與飲食關(guān)系密切，尤其是與食物中脂肪含量有很大關(guān)系，高脂飲食后胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴流量可增加100倍[10]。長鏈脂肪酸在腸道的分解產(chǎn)物會形成乳糜微粒進(jìn)入淋巴管代謝，從而加重病人淋巴液滲出。④有研究表明，術(shù)后過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)容易引起淋巴管內(nèi)淋巴液增多而壓力增大，使已經(jīng)閉合的淋巴管重新開放，可使乳糜漏發(fā)生率增加[11]。此外，部分病人及家屬認(rèn)為病人手術(shù)后需要增加營養(yǎng)，不能理解控制飲食的意義[5]。

2 營養(yǎng)不良及乳糜漏的診斷

2.1 乳糜漏的診斷 淋巴清掃術(shù)后1～3 d，引流液突然增多，顏色為乳白色或淡黃色；三酰甘油含量>100 mg/dL(1.129 mmol/L)，或者引流液中三酰甘油含量>血清中三酰甘油含量；或者當(dāng)引流液中檢測出乳糜微粒(乳糜定性試驗(yàn)陽性)，則可明確診斷為乳糜漏。淋巴清掃術(shù)后乳糜漏的病人還有頸部腫脹、呼吸不暢等不適主訴[12]。

2.2 營養(yǎng)不良的診斷 基于營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查和診斷評估的兩步模型對營養(yǎng)不良進(jìn)行診斷[13]。病人的營養(yǎng)狀態(tài)需要動態(tài)評估，推薦營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(NRS 2002)和整體營養(yǎng)狀況評估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)作為乳糜漏病人的營養(yǎng)診斷工具[14-16]。

3 乳糜漏的營養(yǎng)干預(yù)方案

優(yōu)化營養(yǎng)治療和管理潛在病因是治療乳糜漏的基石[17]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)建議為有營養(yǎng)風(fēng)險(總評分>3分)的病人提供營養(yǎng)支持[18]，對淋巴管和胸導(dǎo)管損傷的營養(yǎng)干預(yù)原則是減少淋巴液和乳糜液的產(chǎn)生，補(bǔ)充丟失的液體和營養(yǎng)物質(zhì)，預(yù)防營養(yǎng)不良。

3.1 禁食、全胃腸外營養(yǎng) 研究顯示，禁食狀態(tài)淋巴流量不到1 mL/min，而餐后可超過200 mL/min[19-20]。禁食是減少淋巴液量、組織修復(fù)和破裂口愈合的先決條件。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后過早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是導(dǎo)致乳糜漏的原因之一，病人應(yīng)當(dāng)立即禁食。宋小花等[12]建議禁食2～4 d，同時給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂靜脈營養(yǎng)支持，有助于改善病人的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)破裂口愈合。國際胰腺外科小組[21]定義乳糜漏B級，限制飲食的腸內(nèi)營養(yǎng)或全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)。

據(jù)報道，自從推行TPN以來，發(fā)生乳糜漏病人的死亡率明顯降低[22]。營養(yǎng)物質(zhì)完全通過靜脈輸入可避免長鏈脂肪酸在腸道的分解，控制乳糜液的引流量，使病人的生命體征趨于平穩(wěn)。廖柳鳳[23]建議臨床藥師以會診的方式參與制訂乳糜漏病人腸外營養(yǎng)干預(yù)方案，實(shí)時監(jiān)控病人的營養(yǎng)代謝情況，適時調(diào)整營養(yǎng)制劑的內(nèi)容，為病人開具個體化的TPN處方。另一方面，腸外營養(yǎng)可減少胃腸液分泌，從而減少淋巴液形成，縮短破裂口的愈合時間。但是腸外營養(yǎng)醫(yī)療成本高，存在置管相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)管性膿毒癥、糖代謝紊亂等多種并發(fā)癥。因此，建議高流量乳糜漏(引流量≥500 mL/d)早期禁食，并采用TPN為乳糜漏病人提供營養(yǎng)支持[20,24]。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)中心法則表明“只要腸道許可，首選腸內(nèi)營養(yǎng)”，在臨床營養(yǎng)界已得到了認(rèn)可并被廣泛應(yīng)用[25-26]。最新的頭頸癌住院病人營養(yǎng)管理循證實(shí)踐推薦，有乳糜漏并發(fā)癥時，通過口服或者鼻飼管，使用無脂肪或中鏈脂肪酸(median chain triglyceride,MCT)飲食進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充[27]。

3.2.1 無脂或低脂飲食 傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)方案是給予病人高熱量、高蛋白、無脂或低脂飲食，可選用雞胸肉、雞蛋白等蛋白質(zhì)含量高但脂肪含量極少的食物制作成流食、半流食或軟食。學(xué)者建議，乳糜漏恢復(fù)期的病人飲食按要求嚴(yán)格執(zhí)行，從清流質(zhì)→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食逐漸過渡[28]。中、長鏈脂肪酸是食物中能量的重要來源，長鏈脂肪酸會加重乳糜漏滲出，大多數(shù)油和脂肪，包括堅(jiān)果、魚、肉、橄欖油和鱷梨，都含有長鏈三酰甘油，乳糜漏病人應(yīng)避免食用。

3.2.2 MCT飲食 研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)MCT腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于TPN[17]。MCT經(jīng)由小腸吸收直接進(jìn)入門靜脈途徑代謝，不參與乳糜微粒的形成，對胃腸淋巴液的產(chǎn)生影響不大，是乳糜漏病人理想的能量來源[29]。多種食物如椰子油、棕櫚仁油、全脂牛奶、黃油和奶酪中均含有MCT。黃昉芳等[30]研究發(fā)現(xiàn)，無脂流質(zhì)與MCT均能快速控制乳糜液的產(chǎn)生，但是MCT相較于無脂流質(zhì)具有更高的乳糜漏首次治療的緩解率和更低的復(fù)發(fā)率。

MCT的食用方式多樣，既可口服又可管飼。曾定芬等[29]提出頭頸腫瘤行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后合并乳糜漏病人口服富含MCT的全營養(yǎng)素，無需禁食，減少因禁食帶來的口渴不適感，既維持了腸道正常功能，又減少了腸外營養(yǎng)例次，避免了腸外營養(yǎng)帶來的靜脈炎、腸道并發(fā)癥等，符合快速康復(fù)外科理念。學(xué)者建議乳糜漏病人的管飼飲食應(yīng)優(yōu)先選擇無脂型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)病人病情逐漸增加短肽和MCT使用量[31]。Pan等[32]的研究結(jié)果證明，與口服低脂+MCT方案相比，管飼+MCT方案的臨床療效更好?？诜椭?MCT仍含有少量長鏈脂肪酸，而管飼+MCT可以避免胃腸道吸收長鏈脂肪酸，從而減少乳糜產(chǎn)生。因此，不推薦口服低脂+MCT飲食作為外科術(shù)后乳糜漏的首選治療方案，但可作為一種治愈后的營養(yǎng)治療鞏固方案[33]。

3.3 腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng) 腸內(nèi)、外營養(yǎng)各有利弊，可以互相取長補(bǔ)短。MCT不是人體的必需脂肪酸，所以病人還應(yīng)攝入一些長鏈脂肪酸以滿足機(jī)體需求。李瑞雪[34]的研究證明，低脂飲食的病人通過靜脈補(bǔ)充中長鏈脂肪乳劑，病人的營養(yǎng)指標(biāo)平穩(wěn)，且并未造成乳糜漏加重。低脂或無脂飲食的病人經(jīng)靜脈輸入長鏈脂肪乳，既可滿足病人的營養(yǎng)需求，也避免了長鏈脂肪酸在腸道內(nèi)的分解，同時又降低了全腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率及治療成本。有學(xué)者建議，引流量大(約1 000 mL)時，應(yīng)先予以禁食、胃腸外營養(yǎng)，待引流量減至300 mL時改低脂飲食[35-36]。因此，應(yīng)當(dāng)視病人整體情況，包括乳糜漏的嚴(yán)重程度、病人的營養(yǎng)不良程度等，動態(tài)調(diào)整病人的營養(yǎng)干預(yù)方案。

3.4 營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合生長抑素治療 生長抑素是一種由14到28個氨基酸組成的肽激素，對高流量乳糜漏病人非常有效[37-38]。生長抑素通過減少內(nèi)臟血流而降低了乳糜的產(chǎn)生，并通過抑制正常腸壁淋巴管內(nèi)的特異性受體抑制淋巴液的分泌以達(dá)到治療目的[39]。生長抑素聯(lián)合全腸外營養(yǎng)干預(yù)在術(shù)后乳糜漏的治療中效果明顯[40-41]。有研究表明，早期使用生長抑素組效果明顯好于未及時使用生長抑素組[17]。盡管生長抑素價格昂貴，但使用生長抑素會大大縮短治療時間，可以彌補(bǔ)藥物的高成本，降低營養(yǎng)支持成本和其他住院相關(guān)費(fèi)用，而且研究表明與未使用生長抑素的治療方案相比成本并沒有顯著差異[32]。

4 小結(jié)

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的營養(yǎng)干預(yù)有許多病例報告和回顧性研究，但由于發(fā)病率低，前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)樣本量少，大部分的營養(yǎng)干預(yù)方案都是基于孤立的病例報告和隊(duì)列研究，對于最佳的方案并沒有統(tǒng)一的意見。一旦確診乳糜漏，應(yīng)首先評估病人的整體營養(yǎng)狀況，為其制訂個性化營養(yǎng)干預(yù)方案。對于營養(yǎng)干預(yù)超過2周效果不佳者，即每日引流量無明顯減少或仍維持在較高水平(峰值引流量≥1 000 mL)，提示出現(xiàn)頑固性乳糜漏，應(yīng)積極行手術(shù)治療[2]。最新研究表明，營養(yǎng)干預(yù)與促進(jìn)乳糜漏的治愈無關(guān)，且會延長病人的住院時間[42]。因此，期望未來進(jìn)行更多隨機(jī)對照試驗(yàn)，為制定治療頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜漏的共識及規(guī)范化的營養(yǎng)干預(yù)方案提供參考。