1例BRCA1基因陽(yáng)性的三陰性乳腺癌病人譫妄的護(hù)理

房 佳，孫 征

乳腺癌居我國(guó)女性癌癥發(fā)病首位，其發(fā)病率和死亡率逐年上升。乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene,BRCA-1)屬于腫瘤抑制基因，BRCA1基因突變攜帶者在79歲前發(fā)生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)為37.9%[1]。三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)是以雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)和人表皮生長(zhǎng)因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)的缺失表達(dá)為特征的乳腺癌亞型[2]，在乳腺癌中預(yù)后最差，占我國(guó)女性乳腺癌病例的12%～20%，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家[3]。其中約2/9女性TNBC病人BRCA1基因突變?yōu)殛?yáng)性[4]，此類(lèi)病人發(fā)病年齡更早，浸潤(rùn)程度更高，進(jìn)展更為迅速[2]。譫妄(delirium)表現(xiàn)為急性發(fā)作的大腦認(rèn)知障礙和注意力改變，癥狀包括意識(shí)清晰度下降、感知覺(jué)障礙、思維混亂等[5]。譫妄的高漏診率及治療不及時(shí)可增加跌倒、墜床、計(jì)劃外拔管、傷口開(kāi)裂等不良事件的發(fā)生概率[6]；延長(zhǎng)住院周期，增加治療費(fèi)用，加速病人病情惡化甚至死亡[7]，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予病人正確護(hù)理至關(guān)重要。乳腺癌相關(guān)譫妄的報(bào)道較少見(jiàn)，既往研究報(bào)道譫妄多發(fā)生在乳腺癌病人術(shù)后、腦轉(zhuǎn)移[8]或化療期間[9]。筆者于2022年病房收治1例BRCA1基因突變?yōu)殛?yáng)性的三陰性乳腺癌病人，確診即發(fā)生譫妄，經(jīng)對(duì)癥治療及定向力重建，住院期間未再次發(fā)生譫妄，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人，女，32歲，于2個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，無(wú)紅、腫、熱、痛。乳腺穿刺病理提示：間質(zhì)玻璃樣變性及黏液變性，小血管增生伴較多淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，后出現(xiàn)乳腺疼痛伴腫物增大。自訴2周前于外院診斷為漿液性乳腺炎，予以中藥外敷、口服、泡腳，胸部紅、藍(lán)光照射，激素和抗生素聯(lián)合抗感染治療，期間體溫波動(dòng)在38 ℃左右，治療后左乳脹痛逐漸加重，止痛效果欠佳。于2022年5月26日以漿液性乳腺炎收入我院，查體可見(jiàn)左乳異常增大，體積為18 cm×18 cm×12 cm，較右側(cè)增大3倍余，紫黑色，張力大，皮膚溫度高，觸診疼痛明顯，有波動(dòng)感，結(jié)合之前檢查和診斷，行床旁超聲后為局部減壓，給予病人乳腺切開(kāi)引流。引流后第2天乳房張力明顯下降，顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，體積縮小。2022年5月30日病人穿刺結(jié)果回報(bào)提示三陰性乳腺癌，Ki-67為70%，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)科室組織腫瘤科、病理科、疼痛科、中醫(yī)外科等相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診(MDT)討論后，擬定化療及減痛方案。2022年5月30日11:00聯(lián)絡(luò)靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士給予病人右臂肱靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)，過(guò)程順利；15:00電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)結(jié)果提示病人雙側(cè)胸腔積液，遂行床旁超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腔穿刺置管術(shù)，置入長(zhǎng)度19 cm，引流500 mL淡黃色液體后，護(hù)士予以?shī)A閉。18:00病人體溫升高至39.4 ℃，遵醫(yī)囑給予賴(lài)氨匹林肌肉注射后，20:00病人出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)、所問(wèn)非所答、幻覺(jué)、肢體行為激烈等精神癥狀。護(hù)士采用意識(shí)模糊評(píng)估表(confusion assessment method,CAM)[5]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，初步診斷為譫妄，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后給予病人合理鎮(zhèn)靜，2 h后癥狀緩解。病人住院期間，經(jīng)對(duì)癥治療及定向力重建，未再發(fā)生譫妄。

2 護(hù)理

2.1 譫妄發(fā)作時(shí)護(hù)理 病人發(fā)作時(shí)精神癥狀表現(xiàn)為幻覺(jué)，興奮躁動(dòng)，表情淡漠，專(zhuān)注力渙散，思維紊亂，出現(xiàn)呼喊、尖叫、揮舞手臂等動(dòng)作，持續(xù)數(shù)十分鐘后轉(zhuǎn)為低聲絮語(yǔ)，所問(wèn)非所答，不能遵醫(yī)囑完成指令，興奮與淡漠交替出現(xiàn)，有認(rèn)知障礙表現(xiàn)，如詢(xún)問(wèn)“這是哪啊”、詢(xún)問(wèn)家屬姓名等。護(hù)士采用CAM量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，由于病人急性發(fā)病且注意力不能集中，對(duì)人物及地點(diǎn)認(rèn)知混亂，出現(xiàn)幻覺(jué)，因此初步診斷為譫妄。當(dāng)班護(hù)士2人，其中一人通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救用品；另一人陪護(hù)病人床旁，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征、意識(shí)及瞳孔變化，對(duì)病人進(jìn)行安全護(hù)理，避免發(fā)生不良安全事件，包括迅速移開(kāi)病人床旁桌、暖瓶、水杯等硬物及易碎尖銳物品，拔除非必須充電線、固定好吸氧管及心電監(jiān)護(hù)連接線，防止病人自傷；上好床檔，床尾懸掛跌倒墜床警示標(biāo)識(shí)，謹(jǐn)防病人跌倒、墜床；護(hù)士使用導(dǎo)管固定貼妥善固定兩條管路，謹(jǐn)防意外拔管；與病人家屬協(xié)商使用保護(hù)性約束，家屬拒絕，病人躁動(dòng)期由一名護(hù)士陪護(hù)床旁，待好轉(zhuǎn)后護(hù)士15～30 min巡視1次，直至病人譫妄緩解。同時(shí)對(duì)病人的精神狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，安撫病人情緒，輕聲呼叫病人姓名；疫情防控期間護(hù)士逐級(jí)填寫(xiě)家屬陪住申請(qǐng)單，允許家屬陪護(hù)，緩解病人對(duì)醫(yī)院的緊張心理。聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮為“譫妄，不排除其他精神系統(tǒng)疾病”。病人精神癥狀干預(yù)2 h后緩解，期間病人心率波動(dòng)在133～156/min，血壓102～129/75～107mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，氧飽和度為95%～100%，病人未發(fā)生墜床、拔管、自傷等不良事件。

2.2 譫妄發(fā)作后護(hù)理

2.2.1 譫妄評(píng)估 本科室采用CAM量表初步判斷病人為譫妄。此表是國(guó)際上應(yīng)用最廣的一種簡(jiǎn)單而標(biāo)準(zhǔn)的篩查工具，可以幫助非精神科醫(yī)務(wù)人員結(jié)合臨床癥狀診斷譫妄[10]。該量表敏感性為94%～100%，特異性為90%～95%[6]。CAM量表共包括4個(gè)條目，即①急性發(fā)病和病情變化；②注意力下降；③思維混亂；④意識(shí)水平的改變。對(duì)應(yīng)譫妄發(fā)作的4個(gè)特征，診斷譫妄必須滿(mǎn)足①、②2條，且至少符合③、④其中1條。該病人因乳腺傷口、留置胸腔引流管及PICC穿刺、疼痛、睡眠障礙等誘因存在，且出現(xiàn)過(guò)1次譫妄狀態(tài)，屬于譫妄高危人群，故護(hù)士給予一級(jí)護(hù)理，每小時(shí)巡視病人時(shí)加強(qiáng)簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估(MMSE)，每班護(hù)士通過(guò)簡(jiǎn)短提問(wèn)，如“今天是星期幾”“你在第幾層樓”等問(wèn)題對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知及注意力評(píng)估，當(dāng)評(píng)分降低時(shí)，提示病人精神障礙等級(jí)增加，護(hù)士做好記錄的同時(shí)需進(jìn)行重點(diǎn)交班。

2.2.2 譫妄護(hù)理措施 譫妄一旦發(fā)生，應(yīng)立刻進(jìn)行糾因及對(duì)癥治療。根據(jù)美國(guó)國(guó)家臨床指南中心[11]推薦，我科采取藥物與非藥物干預(yù)措施雙管齊下，避免譫妄再次發(fā)作，造成病人認(rèn)知障礙[12]。在積極治療TNBC基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人早期活動(dòng)，實(shí)施疼痛管理，改善病人睡眠狀況和幫助病人定向力重建。

2.2.2.1 疼痛護(hù)理 疼痛可刺激病人機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，引起譫妄[5]，但容易被臨床忽略其和譫妄的聯(lián)系[13]。Kosar等[14]發(fā)現(xiàn)，疼痛評(píng)分每增加了1分，譫妄的風(fēng)險(xiǎn)也將增加13%?？剖彝ㄟ^(guò)MDT討論，擬定采取低阿片、多模式、個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案緩解病人疼痛。病人自我評(píng)價(jià)是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，譫妄發(fā)作后需評(píng)估病人認(rèn)知障礙情況，避免影響疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性，必要時(shí)采用行為學(xué)工具評(píng)估疼痛。該病人住院期間認(rèn)知狀況逐漸好轉(zhuǎn)，遂護(hù)士采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)護(hù)士主動(dòng)講解操作目的，分散病人注意力，減輕疼痛；當(dāng)病人疼痛評(píng)估≥4分，應(yīng)用降痛藥物并反饋療效，病人入院后給予氟比洛芬酯注射液2支靜脈輸注(即刻)，病人主訴疼痛緩解時(shí)間由4 h逐漸降至2 h；2022年5月30日經(jīng)MDT討論調(diào)整降痛方案為塞來(lái)昔布膠囊1粒每日2次口服及利多卡因凝膠背部貼敷，之后2 d病人主訴疼痛緩解時(shí)間由4 h減至1 h；2022年6月2日疼痛科會(huì)診后貼劑改為芬太尼透皮貼，病人主訴疼痛緩解并未見(jiàn)加重，疼痛評(píng)分逐漸由3分降至0分，病人精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

2.2.2.2 睡眠護(hù)理 病人睡眠質(zhì)量越差，睡眠剝奪(sleep deprivation,SD)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，譫妄發(fā)生率越高。Van Rompaey等[16]通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，夜間使用耳塞可降低重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人譫妄發(fā)生率。該病人進(jìn)行回顧分析時(shí)，主訴入院前1周左右即存在入睡困難、易驚醒等睡眠障礙?，F(xiàn)由于傷口疼痛及體位受限，病人白天可短睡1～2 h，晚間睡眠每次少于30 min，自感入睡頻次每晚少于2次，晝夜睡眠顛倒。護(hù)士通過(guò)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)對(duì)該病人進(jìn)行評(píng)估，得分20分，提示睡眠質(zhì)量很差。譫妄發(fā)作后，護(hù)士主動(dòng)了解病人入睡困難原因，參考Marcantonio[5]的研究采取以下非藥物干預(yù)措施：對(duì)病人實(shí)施睡眠相關(guān)健康教育，指導(dǎo)病人白天適當(dāng)下床活動(dòng)，協(xié)助其進(jìn)行肢體鍛煉；盡量在病人清醒時(shí)集中進(jìn)行輸液、換藥等護(hù)理操作；晚上指導(dǎo)病人調(diào)整舒適體位，保持病房安靜整潔，溫濕度適宜，避免噪聲干擾，營(yíng)造良好睡眠環(huán)境。干預(yù)一星期后，病人睡眠時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，每天入睡時(shí)間由4 h增至8 h，夜間可保證間斷入睡，每次時(shí)間>2 h，護(hù)士近似評(píng)估(PSQI量表評(píng)估時(shí)限為1個(gè)月)得分6分，提示病人睡眠改善，干預(yù)措施有效。

2.2.2.3 定向力重建與認(rèn)知訓(xùn)練 定向障礙會(huì)引起病人過(guò)度警醒，易發(fā)生譫妄[11]，故需加強(qiáng)定向力訓(xùn)練。通過(guò)簡(jiǎn)短問(wèn)答，判斷病人定向力及認(rèn)知情況，有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)、人物強(qiáng)化。針對(duì)該病人情況，按照防控要求，逐級(jí)申請(qǐng)熟悉的家屬陪護(hù)，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士姓名；準(zhǔn)備時(shí)鐘及日歷放于病人床旁桌上，并在進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)告知病人時(shí)間及用時(shí)長(zhǎng)短；病人身體許可的情況下協(xié)助其下床活動(dòng)，介紹病房環(huán)境以減輕陌生感；提示病人觀察窗外花草樹(shù)木變化，舒緩心情。該病人參與訓(xùn)練第2天仍會(huì)有回答問(wèn)題停頓、出錯(cuò)情況，訓(xùn)練3 d后，病人能夠準(zhǔn)確叫出護(hù)士姓名及熟悉護(hù)理內(nèi)容，回答問(wèn)題注意力集中。

2.3 乳腺癌對(duì)癥護(hù)理

2.3.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征及意識(shí)變化，遵醫(yī)囑給予24 h床旁心電及經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧。該病人右側(cè)手臂留有PICC管路，左側(cè)手臂因淋巴回流受阻、低蛋白血癥等原因，表現(xiàn)為Ⅱ度水腫，故護(hù)士在操作中選擇監(jiān)測(cè)踝部血壓[17]。

2.3.2 高熱護(hù)理 蔡曉南等[18]認(rèn)為高熱引起的低氧血癥和脫水可能會(huì)導(dǎo)致譫妄，因此護(hù)士應(yīng)在關(guān)注病人體溫變化、預(yù)防病人抽搐的同時(shí)，關(guān)注病人攝入量，做好24 h出入量統(tǒng)計(jì)，防止高熱脫水。護(hù)士遵醫(yī)囑按需給予病人吲哚美辛納肛、溫水擦浴、降低室內(nèi)溫度等護(hù)理措施。

2.3.3 營(yíng)養(yǎng)支持 病人住院期間存在貧血、低蛋白血癥、低鈣血癥，食欲可，二便正常，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)病人各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果，指導(dǎo)該病人進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高鐵、高鈣以及富含維生素的食物，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。該病人住院期間體重上下浮動(dòng)在5 kg內(nèi)。

2.3.4 管路維護(hù) 病人右側(cè)手臂留有PICC管路，左背部置有胸腔引流管。護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格消毒，預(yù)防感染；指導(dǎo)病人握拳運(yùn)動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓形成；給予美皮康泡沫敷料貼敷其胸腔引流管接頭處，預(yù)防壓瘡；妥善固定引流管，避免病人譫妄發(fā)作時(shí)意外拔管；保持低位引流，護(hù)士巡視時(shí)擠壓胸腔引流管，保持導(dǎo)管通暢；指導(dǎo)病人做深呼吸、吹氣球等鍛煉，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。2022年7月14日病人再次復(fù)查CT顯示胸腔積液減少，氧飽和度維持在99%～100%，醫(yī)生拔除其胸腔引流管，拔管部位皮膚予以納米銀抑菌敷料貼敷，5 d后病人傷口愈合。

2.3.5 傷口護(hù)理 護(hù)士對(duì)病人乳腺切口嚴(yán)密觀察，按時(shí)評(píng)估，滲液較多時(shí)提醒醫(yī)生換藥，保持傷口敷料干燥，避免發(fā)生感染；協(xié)助醫(yī)生換藥時(shí)做好遮擋，減少病人緊張情緒，避免誘發(fā)其精神癥狀。病人由于乳腺切口滲液較多，皮膚出現(xiàn)濕疹、紅斑，2022年7月4日醫(yī)生于乳腺切口內(nèi)置入負(fù)壓引流管，以減少滲液對(duì)皮膚的刺激，對(duì)已出現(xiàn)濕疹部位皮膚噴涂皮膚保護(hù)劑。2022年7月8日病人滲液減少，濕疹部位皮膚恢復(fù)正常，醫(yī)生予以拔除負(fù)壓引流管。

2.3.6 防疫護(hù)理 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間醫(yī)院病房施行封閉式管理，歐洲麻醉學(xué)會(huì)的術(shù)后譫妄指南(ESA指南)[19]提出，熟悉人和環(huán)境可以帶給病人穩(wěn)定的情緒，改善病人譫妄狀況。孫智穎等[20]也認(rèn)為家屬探視可以降低病人譫妄發(fā)生率，減少病人破壞性行為出現(xiàn)概率。該病人由于對(duì)疼痛恐懼及新環(huán)境不確定感強(qiáng)烈，通過(guò)協(xié)調(diào)，逐級(jí)簽署家屬知情同意書(shū)及告知書(shū)后，允許陪護(hù)。護(hù)士對(duì)病人及家屬進(jìn)行疫情防控知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)其正確佩戴口罩、不串病房、病室定時(shí)通風(fēng)以及外出檢查相關(guān)規(guī)定；每日監(jiān)測(cè)家屬體溫，按規(guī)定進(jìn)行核酸檢測(cè)，確保疫情防控的有效性。同時(shí)，當(dāng)病人病情穩(wěn)定時(shí)，觀察其情緒反應(yīng)，進(jìn)行相關(guān)健康宣教，增強(qiáng)病人自理能力。

3 討論

3.1 病人譫妄原因分析 譫妄在晚期癌癥病人中發(fā)生率可高達(dá)85%[13]，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接或間接損害引起[21]，常在傍晚和夜間最嚴(yán)重。譫妄的相關(guān)因素包括年齡、腦功能損傷、基礎(chǔ)性疾病等，而手術(shù)、麻醉、藥物、感染等會(huì)誘發(fā)或加重譫妄[6]；同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥[22]可能與譫妄發(fā)生有關(guān)；Wilcox等[23]發(fā)現(xiàn)疫情期間譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間均有所增長(zhǎng)。據(jù)此分析本病例發(fā)生譫妄原因如下：病人女，32歲，年齡非危險(xiǎn)因素；病人診斷為基底樣型三陰性乳腺癌，BRCA1基因陽(yáng)性，疾病特點(diǎn)是發(fā)病年齡早、進(jìn)展快、總生存期短、預(yù)后差；由于病人早期癥狀不典型，確診即伴同側(cè)胸壁、腋下多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT結(jié)果顯示未出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移；病人住院前存在感染、代謝紊亂及低蛋白血癥，同時(shí)伴有乳腺慢性疼痛及睡眠障礙，有2周左右止痛藥物用藥史，具體不詳；病人入院前即存在2周左右的外院住院史，使得其系統(tǒng)功能(社交、活動(dòng)能力)減退；入院后乳腺傷口限制病人活動(dòng)的同時(shí)，當(dāng)天予以留置PICC及胸腔引流管，2項(xiàng)有創(chuàng)操作使病人心理壓力增大，情緒低落。以上因素均可誘發(fā)譫妄，并且隨著病人病情進(jìn)展，護(hù)士需關(guān)注病人疼痛管理是否有效、是否應(yīng)用化療藥物、是否出現(xiàn)腦水腫或腦轉(zhuǎn)移等因素，及時(shí)控制誘因，避免再次發(fā)生譫妄，確保病人安全。

3.2 普通病房譫妄評(píng)估工具介紹 《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-第5版》(DSM-5)是譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但要求具有精神科相關(guān)知識(shí)的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估，非精神科醫(yī)生多借助評(píng)估工具初步診斷后聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診?，F(xiàn)今公開(kāi)發(fā)表的評(píng)估工具有50余種，國(guó)際非ICU評(píng)估工具常用的有4種，均已進(jìn)行了漢化。除了CAM外，高浪麗等[24]漢化的中文版譫妄意識(shí)模糊快速評(píng)估法(3-Minute Diagnostic Interview for CAM-Defined Delirium,3D-CAM)量表共22個(gè)條目，平均評(píng)估時(shí)間只需3 min左右，敏感度為94.73%，特異性為97.92%，具有較高的診斷價(jià)值，但試驗(yàn)對(duì)象僅為老年人，缺乏不同年齡段人群分析。韓媛等[25]認(rèn)為使用楊雪等漢化的3D-CAM進(jìn)行譫妄評(píng)估時(shí)錯(cuò)誤率高、可用性較差。蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)指南中推薦4項(xiàng)譫妄快速診斷[26](Arousal,Attention,Abbreviated Mental Test,Acute Change,4AT)，漢化版4AT[27]用時(shí)2 min，無(wú)需特殊培訓(xùn)即可管理，各條目具有較好的同質(zhì)性和關(guān)聯(lián)度，但試驗(yàn)對(duì)象僅為ICU病人。ESA指南[19]還推薦使用護(hù)理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale,Nu-DESC)對(duì)術(shù)后譫妄進(jìn)行篩查。梅偉等[28]對(duì)Nu-DESC量表進(jìn)行漢化，5個(gè)條目?jī)?nèi)容非常容易記憶，護(hù)士利用與病人簡(jiǎn)單交流的時(shí)間就能完成評(píng)估，但該量表對(duì)嗜睡、活動(dòng)減少的抑制型譫妄病人評(píng)估效果欠佳。對(duì)于譫妄評(píng)估工具，非ICU科室護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人具體情況進(jìn)行選擇，初步評(píng)估病人精神狀態(tài)。

3.3 預(yù)防譫妄措施經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 譫妄可增加病人住院時(shí)間、護(hù)理費(fèi)用、癡呆及死亡率，近年來(lái)人們對(duì)譫妄的研究雖不斷深入，但仍有研究報(bào)道腫瘤病人有37%被誤診[29]，而在安寧療護(hù)階段61%的譫妄病人被漏診[13]。入院時(shí)病人認(rèn)知狀況的評(píng)估不能忽視[19]。蘆鳳娟等[30]指出，老年病人入院24 h內(nèi)需評(píng)估譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素，早期篩查和控制誘因是預(yù)防譫妄的重點(diǎn)。而我國(guó)發(fā)病年齡≤35歲的早發(fā)性乳腺癌病人占乳腺癌病人的2%～4%，疾病進(jìn)展迅速[31]，此類(lèi)病人入院時(shí)是否進(jìn)行譫妄篩查，應(yīng)根據(jù)病人疾病狀態(tài)進(jìn)行選擇，如是否伴有疼痛及睡眠障礙，是否出現(xiàn)腦或其他部位轉(zhuǎn)移，是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或應(yīng)激心理等。成人腫瘤病人譫妄臨床實(shí)踐指南[32]建議護(hù)士應(yīng)進(jìn)行譫妄相關(guān)培訓(xùn)，在滿(mǎn)足病人需求的同時(shí)，可以增加護(hù)士的自信心。

因此，我科總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①科室應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士譫妄培訓(xùn)，如學(xué)習(xí)評(píng)估工具的使用方法及非藥物干預(yù)的應(yīng)用方法等；定期總結(jié)科室內(nèi)發(fā)生的譫妄病例，提高護(hù)士對(duì)譫妄的識(shí)別及處理能力。②護(hù)士除了關(guān)注術(shù)后病人精神狀態(tài)及活動(dòng)程度外，還應(yīng)在病人進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，警惕可以引起病人譫妄的相關(guān)因素，對(duì)有睡眠障礙、疼痛病史及相關(guān)用藥史等誘因存在的病人，入院即進(jìn)行譫妄評(píng)估。③預(yù)防性地對(duì)譫妄高危病人實(shí)施對(duì)癥護(hù)理及心理護(hù)理，改善病人認(rèn)知狀況，給予病人舒適、安靜的環(huán)境，降低譫妄發(fā)生率，保障病人安全。

4 小結(jié)

綜上所述，TNBC年輕病人術(shù)前譫妄病例臨床未見(jiàn)報(bào)道，容易漏診，進(jìn)而延誤治療或造成不良安全事件，給病人帶來(lái)危及生命的嚴(yán)重后果。因此，我們應(yīng)該對(duì)此類(lèi)病人提高警惕，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免或減少譫妄帶來(lái)的影響。