動機性訪談在腹膜透析病人中的應(yīng)用進展

郝瑞倩，柴世學(xué)，韓芳芳，楊 琴

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是以人體腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，從而將透析液與腹膜另一端毛細血管中的血漿成分相連結(jié)，通過溶質(zhì)濃度梯度及滲透梯度進行溶質(zhì)與水分的交換，將血液中殘留的代謝產(chǎn)物及多余的水分清除出體外，以實現(xiàn)腎臟替代療法及輔助療法[1]。腹膜透析作為一種居家治療手段，需要病人有較強的自我管理能力。腹膜透析病人的生存質(zhì)量與病人自我管理能力呈正相關(guān)，而自我管理能力的提升與手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、飲食護理、導(dǎo)管口護理、透析時長、負性情緒等因素密切相關(guān)。吳德全等[2]研究表明，透析齡、文化程度等是居家腹膜透析病人自我管理能力的影響因素。透析時間越長，病人掌握的腹膜透析相關(guān)知識和操作技能越好，其自我管理能力也就相對較高；同時文化程度高的病人可以通過自我學(xué)習(xí)獲取疾病相關(guān)知識，對疾病相關(guān)知識的理解也較為深刻，并且能較為嚴格地要求自己，自我管理能力較高，與羅怡欣等[3]研究結(jié)果一致。焦慮、抑郁等負性情緒的減少可以提高病人的自我管理能力，改善生活質(zhì)量。研究顯示，我國腹膜透析病人由于長時間的透析而產(chǎn)生厭煩、抵觸情緒，從而影響病人自我管理能力，繼而嚴重影響病人生活質(zhì)量[4]。因此，對腹膜透析病人進行心理上的疏導(dǎo)尤為重要。腹膜透析病人由于活動不便、操作復(fù)雜、飲食限制、治療時間長等原因，易產(chǎn)生煩躁、易怒等負性情緒[5]，而傳統(tǒng)的健康教育方式會導(dǎo)致病人產(chǎn)生抵觸情緒，不利于病人負性情緒的改善。動機性訪談(motivational interview,MI)是一種以病人為中心的心理咨詢方法，旨在通過誘發(fā)和消除病人的內(nèi)在矛盾，引導(dǎo)其產(chǎn)生行為變化的動力，進而實現(xiàn)改變其行為的目的[6]。近年來，國內(nèi)外研究者將MI應(yīng)用于健康人群的不良行為或慢性病病人的護理干預(yù)中。通過對病人進行開放性的提問，全面了解影響病人目前治療的主要問題，對病人的行為進行肯定，增強病人自信心，促使其積極勇敢面對疾病，并對病人進行健康指導(dǎo)，增強行為改變動機，充分調(diào)動病人參與訪談的積極性。本研究從MI概述、MI在腹膜透析病人中的應(yīng)用現(xiàn)狀兩方面進行綜述，以期為MI在腹膜透析病人中的應(yīng)用提供參考。

1 MI概述

MI由美國心理學(xué)家和精神病學(xué)教授Miller于1983年提出，與英國臨床心理學(xué)教授Rollnick于2002年共同發(fā)展而來，是一種以病人為中心的指導(dǎo)性治療方式，通過表達移情激發(fā)病人改變行為的內(nèi)在動機[7]。Rollnick、Miller和Butler于2008年將MI定義為“熟練的臨床風(fēng)格從病人身上引出他們自己的良好動機，讓他們?yōu)榱俗约旱慕】底龀龈淖冃袨椤盵8]。MI最初是為藥物濫用而開發(fā)的，因而取得較好的療效，而后被廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病、牙周病等慢性病領(lǐng)域和保健環(huán)境當中，在改變病人不良行為方式等方面取得了一定效果[9-11]。

MI在改變病人行為中的作用很大程度上基于行為變化的跨理論模型[12-13]。MI將行為改變過程主要分為兩個階段，第一階段是前意向階段和意向階段，這個階段采取鼓勵和幫助病人，思考影響病人治療的問題所在；第二階段是準備、行動和維持階段，在此階段可以與病人進行討論，幫助病人制訂行為改變計劃，確認病人的成功并增強病人的自控能力。第一階段中可以運用OARS技巧(開放性提問、肯定、反饋式傾聽和總結(jié))。①開放性提問是以病人為中心，可以通過病人的回答獲得更多信息與資源，如“您覺得腹膜透析以來給您生活中帶來最大的影響是什么？”，使咨詢者對病人行為內(nèi)在動機有一定的了解。也可采用封閉式提問的方法進行提問，更有利于咨詢者對信息的收集，如“您透析了多長時間？”，這一過程中既可應(yīng)用開放性提問也可應(yīng)用封閉式提問，都有利于咨詢者對病人目前內(nèi)在行為動機的了解，有利于咨詢者對后面的提問進行方向上的把握。②肯定在整個訪談過程中對病人起到了積極的作用，可以使病人與咨詢者產(chǎn)生和諧信任的氛圍。對病人的肯定可以讓病人更有信心去面對疾病，還可以鼓勵病人維持目前的健康行為，如“您最近的健康狀況不錯，要繼續(xù)保持，做一些力所能及的事情，與家人進行及時有效地溝通”。對病人進行行為上的肯定可以對病人起到激勵作用，使病人從內(nèi)心不把自己作為一個病人，鼓勵他積極回歸社會，實現(xiàn)人生價值。③反饋式傾聽是以病人為中心，對病人的行為表情進行猜測，并與病人進行交流，擺脫病人的疑惑。如病人表達了對日常做事能力的擔(dān)憂，可以與病人產(chǎn)生共情，對病人進行一定的心理指導(dǎo)，“只有擁有好的心態(tài)才能更好地面對疾病，疾病并不是限制了我們的活動，我們可以做些力所能及的事情來緩解自己的焦慮以及家人的負擔(dān)”。④總結(jié)就是在采訪結(jié)束后，咨詢者通常會對采訪的內(nèi)容進行總結(jié)，以指導(dǎo)病人進行反思，提高病人的采訪熱情。第二階段中咨詢者將對第一階段的MI結(jié)果進行響應(yīng)，運用OARS技巧來應(yīng)對阻力；并使用關(guān)鍵點提問、提供相關(guān)信息、共同制訂計劃進行簡短MI溝通。MI用作質(zhì)性研究后，作為量性研究的補充，可使咨詢者獲取更多信息。

2 MI在腹膜透析病人中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀

2.1 在腹膜透析病人負性情緒方面的研究 對于初次置管的病人來說，突如其來的疾病對于病人及家屬來說是陌生以及恐懼的，心理上難以接受，長時間的透析、治療費用的擔(dān)心等又加重了病人的精神負擔(dān)，嚴重影響病人的生存質(zhì)量。朱利敏等[14]采用抑郁自評量表、健康狀況調(diào)查問卷對136例腹膜透析病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示腹膜透析病人抑郁發(fā)生率為31.6%，并且生活質(zhì)量偏低，應(yīng)針對這一特殊人群進行心理干預(yù)，改善其心理狀況，提高生活質(zhì)量。另有研究顯示，抑郁的發(fā)生率為37.3%，考慮與病人經(jīng)常進行透析、失去家人或不能正常工作有關(guān)，從而產(chǎn)生厭煩、抵觸等負性情緒，進而影響病人的自我管理能力，使生活質(zhì)量降低[15]。研究者通過MI對病人腹膜透析理論和操作過程進行隨訪和健康教育，使病人了解腹膜透析的治療過程以及長時間治療的有效性，減少病人對疾病的恐慌?？梢钥闯?，對病人進行MI可以了解病人目前所處的心理狀態(tài)，有針對性地對病人進行心理指導(dǎo)，可以緩解病人的焦慮與恐懼，使病人對疾病有基本的了解，鼓勵病人更加積極、有信心地面對生活。

2.2 在腹膜透析病人自我管理方面的研究 腹膜透析治療是一種家庭治療，其操作大多是病人在家里進行，腹膜透析的治療是病人自我管理的過程。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析病人的自我管理行為在發(fā)達國家和發(fā)展中國家均偏低。因此，應(yīng)加強對腹膜透析病人的有效管理，提高腹膜透析病人的自我管理能力。劉曉晨[16]將84例病人分成兩組，對照組采用常規(guī)護理和健康教育，干預(yù)組以對照組為基礎(chǔ)，所有研究者均接受MI技巧培訓(xùn)，對病人進行每月1次、每次40～50 min、為期3個月的訪談，從第4個月開始每個月對病人進行電話隨訪，第6個月末進行門診回訪，采用腹膜透析自我管理行為問卷、自我效能問卷對病人進行評價。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人自我管理行為得分明顯提高。鄧苑玉等[17]將152例腹膜透析病人隨機分為對照組與觀察組，觀察組基于跨理論模型的5個階段對病人實施干預(yù)，對照組實施常規(guī)腹膜透析健康宣教，出院前、出院后3個月采用自我護理能力測定量表、健康促進生活方式量表對兩組病人進行評定。結(jié)果顯示，觀察組病人自我護理能力測定量表、健康促進生活方式量表評分均明顯高于對照組(P<0.05)，表明MI對病人的自我管理有較好的促進作用。病人自我管理能力的提升主要是由于實施MI過程中強化了對病人的引導(dǎo)，并且對病人的成功給予肯定，協(xié)助病人處理問題，以此來鼓勵病人，有利于病人回歸社會。

2.3 在腹膜透析病人運動依從性方面的研究 運動治療可以有效改善腹膜透析病人的負性情緒[18]，但關(guān)于腹膜透析病人運動方面的研究較少，并且因為腹膜透析病人害怕運動會引起術(shù)后并發(fā)癥，如導(dǎo)管移位、液體滲漏和疝氣等[19]，所以拒絕與外界交流，把自己困在負性情緒中，從而與社會脫軌，與家屬矛盾激化，不利于回歸社會。劉曉晨等[20]將72例持續(xù)非臥床腹膜透析病人隨機分為干預(yù)組和對照組各36例，對照組實施常規(guī)健康教育，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施3個月的MI，第4個月開始進行電話隨訪，共干預(yù)6個月，比較兩組病人的運動知識、態(tài)度、依從性得分。結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的運動知識、態(tài)度、依從性得分均明顯高于對照組(P<0.05)。表明MI能夠明顯提高持續(xù)非臥床腹膜透析病人的運動依從性，改善病人機能狀態(tài)，提高病人生活質(zhì)量。研究的主要目標是要促使研究對象主動改變其行為，而非被動改變。所以，研究者要將運動康復(fù)概念清晰地傳達給病人，幫助病人制訂個性化的運動訓(xùn)練計劃，以消除病人對運動的畏懼，增強病人的遵醫(yī)行為，最終達到改善運動功能，促進病人回歸社會的目的。

2.4 在腹膜透析病人容量負荷方面的研究 容量超負荷是腹膜透析病人臨床上最常見的問題，長期的容量超負荷會造成心力衰竭、左心室肥厚、高血壓等心血管疾病，從而促使病人放棄腹膜透析治療。鄧苑玉等[17]研究結(jié)果表明，觀察組在接受3個月的MI后，病人的血壓、體重、超濾量、尿量均明顯低于干預(yù)前，且觀察組病人的血壓、體重、超濾量、尿量均明顯低于對照組。結(jié)果表明，MI不僅能改善腹膜透析病人的容量負荷，還能提高病人的自我管理能力，促進病人健康行為改善。劉曉晨等[21]通過向干預(yù)組增加MI干預(yù)6個月，每月1次，每次40～60 min，對病人進行相關(guān)教育，讓病人了解容量超負荷、超濾功能衰竭等會引起嚴重的心血管并發(fā)癥，從而造成腹膜透析失敗，增加死亡率；教導(dǎo)病人如何觀察體重的變化、記錄24 h尿量和24 h超濾量。結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組病人形成了良好的生活方式，改變了原來的飲食習(xí)慣，并能更長時間地保持健康。說明以MI為理論基礎(chǔ)的行為干預(yù)在腹膜透析病人的容量控制中起到了有效作用。

MI對腹膜透析病人的行為改變有一定影響，包括手衛(wèi)生、無菌操作、飲食控制、運動鍛煉、戒煙限酒、減輕精神壓力、保持心理平衡等，能夠提高病人自我管理的積極性和依從性，但目前相關(guān)研究較少，因此有較大發(fā)展空間。相比于以往的傳統(tǒng)健康教育，以MI為基礎(chǔ)的干預(yù)模式能更全面地了解病人的治療狀況，根據(jù)病人的情況對其進行理論上的指導(dǎo)，減少病人對疾病的恐懼，緩解病人的負性情緒，提高病人的自我管理能力，改善病人的生活質(zhì)量，有利于病人回歸社會。

3 展望

MI在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用，取得了積極的效果，尤其在高血壓、糖尿病及牙周病等慢性病病人的管理方面。MI在腹膜透析病人的研究中也有不少應(yīng)用與報道，對腹膜透析病人的自我管理方面有積極作用。MI干預(yù)中指導(dǎo)病人對疾病首先有一個正確的認知，為病人進行心理方面的指導(dǎo)，緩解病人的焦慮、抑郁等不良情緒，鼓勵病人積極正確面對疾病；通過小組學(xué)習(xí)、健康宣教、訪談等方法使病人對手衛(wèi)生、無菌知識、飲食護理知識、并發(fā)癥知識、導(dǎo)管口的護理、超濾量的特征與計算有一定的認知，提高病人對疾病相關(guān)知識的認知水平和操作技能水平，并對病人進行長期隨訪和階段性的健康教育，指導(dǎo)病人進行有效的透析治療，延長病人的生存期[22]。MI通過對病人進行訪談，有利于對病人進行全方面地了解，為臨床研究提供了有價值的理論框架和應(yīng)用工具。MI相關(guān)研究中需要注意：①該方法作為一種心理學(xué)干預(yù)方法，它的實施效果首先取決于咨詢者的資質(zhì)以及對方法的熟悉程度，現(xiàn)國內(nèi)對咨詢者的培訓(xùn)并未做統(tǒng)一要求，容易在收集信息時造成偏差；②由于調(diào)查對象文化程度、理解能力、病情影響、情緒變化等不同，對咨詢者的提問在理解及表達上有一定的偏差，咨詢者后期信息整理較為困難；③干預(yù)時間較短，可能當下效果立竿見影，但長時間堅持是否有效缺乏說服力，需要進行長期的隨訪與觀察。通過隨訪可以對病人的健康狀態(tài)及影響因素進行全面評估，進行更有針對性的干預(yù)。因此，MI相關(guān)研究有較好的發(fā)展空間，需進行進一步的探討與研究。