無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者骨鈣素和認(rèn)知功能障礙的影響

馬曉蓉 張靜宜 宗運(yùn)之 王勇

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（北京 100038）；2北京急救中心（北京 100031）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見的睡眠呼吸障礙疾病，由于上氣道梗阻，導(dǎo)致睡眠中反復(fù)發(fā)生缺氧和再氧合，氧化和抗氧化系統(tǒng)的平衡被打破，誘發(fā)氧化應(yīng)激過(guò)程增強(qiáng)，進(jìn)一步產(chǎn)生OSAHS 器官功能損傷［1-3］。繼發(fā)于慢性間歇低氧狀態(tài)的氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙［4］。近年多項(xiàng)動(dòng)物和臨床研究表明骨鈣素參與大腦神經(jīng)遞質(zhì)和合成并影響認(rèn)知功能［5-7］。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，OSAHS 患者存在認(rèn)知功能障礙［8-10］，但是，OSAHS 患者骨鈣素水平是否存在異常，以及氧化應(yīng)激是否與骨鈣素水平異常相關(guān)，目前尚不清楚。在本研究中，我們通過(guò)測(cè)定OSAHS患者骨鈣素，抗氧化能力以及認(rèn)知功能情況，并觀察無(wú)創(chuàng)通氣治療的影響，以進(jìn)一步探討OSAHS 患者認(rèn)知功能異常與骨鈣素水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象自2020年9月至2021年9月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院睡眠監(jiān)測(cè)中心因夜間打鼾、日間嗜睡、記憶力下降等就診的人群，進(jìn)行多導(dǎo)睡眠（polysomnography，PSG）監(jiān)測(cè)確診為OSAHS。入選男性患者98 例，對(duì)照組為我院健康體檢者經(jīng)PSG 監(jiān)測(cè)除外OSAHS 的男性42 例。兩組間體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）分別為（28.21 ± 5.3）、（29.20 ± 3.0）kg/m2，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= -1.126，P= 0.261）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)PSG 檢測(cè)，符合OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：阻塞性呼吸暫停指口鼻氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥90%），持續(xù)時(shí)間≥10 s，同時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)存在；低通氣指睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平下降≥30%伴有SpO2下降＞4%，持續(xù)時(shí)間≥10 s，或者口鼻氣流較基線水平減低≥50%并伴有SpO2下降＞3%，持續(xù)時(shí)間≥10 s。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）和夜間脈搏最低血氧飽和度（Lowest pulse oxygen saturation，LSpO2）將病情分為輕度（AHI 5 ～15 次/h，LSpO285% ～90%），中度（AHI 15 ～30 次/h，LSpO280% ～84%），重度（AHI ＞30 次/h，LSpO2＜80%［11］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有骨骼系統(tǒng)疾病，如脆性骨折，尤其是髖部、尺橈骨遠(yuǎn)端及椎體骨折史。（2）目前和（或）近半年曾經(jīng)吸入、口服或靜脈應(yīng)用過(guò)糖皮質(zhì)激素。（3）入組前1年內(nèi)患有其他影響骨骼代謝的系統(tǒng)性疾病，如腎功能不全及甲狀腺、甲狀旁腺疾病。（4）入組前1年內(nèi)曾服用過(guò)影響骨骼代謝的藥物。（5）有腦血管病史或頭顱影像有腦血管表現(xiàn)，既往有顱腦腫瘤、頭顱外傷等疾病史；既往有抑郁癥或其他精神疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙者；有酗酒及濫用精神類藥物史。本研究方案得到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理學(xué)審批編號(hào)：sjtkyll-lx-2017（21），入組患者均簽署知情同意書。

1.4 方法

1.4.1 PSG 監(jiān)測(cè)患者于睡眠監(jiān)測(cè)中心進(jìn)行整晚PSG 監(jiān)測(cè)（美國(guó)Embla N7000 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）。觀察參數(shù)包括：（1）AHI：平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和；（2）氧減指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）；（3）夜間LSpO2、夜間脈搏平均血氧飽和度（Mean pulse oxygen saturation，MSpO2）。

1.4.2 問(wèn)卷評(píng)估患者填寫Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）問(wèn)卷，應(yīng)用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（mini mantal state examination，MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能，總分30 分，＜27 分為認(rèn)知功能障礙，≥27 分為認(rèn)知功能正常。

1.4.3 標(biāo)本采集及檢測(cè)患者在次日晨起PSG 監(jiān)測(cè)結(jié)束后留取空腹靜脈血，分離血清標(biāo)本后至于-80 ℃冰箱保存。測(cè)定骨鈣素度和總抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAOC）濃度，嚴(yán)格按照說(shuō)明書要求進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療半年后復(fù)查血清骨鈣素、TAOC 水平。

1.4.4 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療遵循自愿原則，選擇28例重度OSAHS 患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，模式為持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP），呼吸機(jī)選用美國(guó)德百世（Devilbiss）DV54，平均每天治療（5.9 ± 2.1）h，治療半年后進(jìn)行PSG 監(jiān)測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OSAHS 患者組和對(duì)照組間一般臨床資料、睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)、血液學(xué)指標(biāo)比較入選OSAHS 患者組98 例，其中輕中度組44 例，重度組54 例，正常對(duì)照組42 例，均為男性。兩組間一般臨床資料、各指標(biāo)比較見表1。

表1 OASHS 患者組和對(duì)照組，OSAHS 輕中度組和重度組間各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general indexs between the OSAHS patients and control group，mild-moderate and severe groups in OSAHS patientsM（P25，P75）/（±s）

表1 OASHS 患者組和對(duì)照組，OSAHS 輕中度組和重度組間各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general indexs between the OSAHS patients and control group，mild-moderate and severe groups in OSAHS patientsM（P25，P75）/（±s）

t/Z 值P 值t/Z 值P 值年齡（歲）AHI（次/h）ODI（次/h）骨鈣素（ng/mL）TAOC（U/mL）MMSE 總分定向力記憶力注意力和計(jì)算力回憶能力語(yǔ)言能力OSAHS 患者組（n=98）42.1± 8.7 44.45（27.55，63.10）41.45（29.00，64.88）19.04± 8.00 6.40（5.41，7.60）24.76± 2.06 8.24± 1.12 2.40± 0.60 4.05± 0.97 2.65± 0.58 7.86± 1.11對(duì)照組（n=42）41.0± 7.6 2.80（1.88，3.80）3.35（2.70，4.03）23.21± 9.40 8.08（7.08，9.29）28.90± 1.67 9.36± 0.82 2.88± 0.32 4.57± 0.72 2.83± 0.45 8.28± 0.96 0.762-9.539-9.213-2.679-4.620-2.967-5.789-4.644 2.616 1.607 1.917 0.199＜0.001＜0.001 0.008＜0.001 0.004＜0.001＜0.001 0.010 0.111 0.058 OSAHS 輕中度組（n=44）42.6± 8.9 20.95（14.98，27.08）25.10（16.55，30.75）23.21± 9.40 6.40（5.45，7.58）25.44± 1.89 8.33± 1.45 2.42± 0.60 4.22± 0.79 2.67± 0.55 7.90± 1.12 OASHS 重度組（n=54）41.8± 8.5 54.55（42.45，70.63）57.75（40.95，69.48）19.04± 8.00 6.09（4.86，6.83）24.05± 2.05 8.16± 1.09 2.32± 0.62 4.15± 0.88 2.57± 0.51 7.28± 1.22 0.460-4.878-6.035-2.679-2.218-1.967-1.789-1.644 1.616 1.577 1.837 0.221＜0.001＜0.001 0.008 0.027 0.157 0.134 0.067 0.078 0.211 0.128

2.2 OSAHS 患者輕中度組和重度組指標(biāo)比較OSAHS 患者輕中度組和重度組間，AHI、ODI、骨鈣素、TAOC 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MMES 總分及定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 OSAHS 患者認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組指標(biāo)比較認(rèn)知功能障礙組AHI 較認(rèn)知功能正常組升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨鈣素、TAOC 水平兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 OSAHS 患者認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of serum indexes between the two groups M（P25，P75）

2.4 相關(guān)性分析OSAHS患者血清骨鈣素與TAOC呈正相關(guān)（r= 0.248，P＜0.05）。骨鈣素與認(rèn)知功能及分項(xiàng)得分相關(guān)性分析：骨鈣素水平與MMSE評(píng)分、記憶力、注意力和計(jì)算力均呈正相關(guān)（r=0.362、0.193、0.325、0.470、0.212、0.057，P=0.017、0.187、0.029、0.001、0.165、0.633）。

2.5 OSAHS 患者無(wú)創(chuàng)通氣治療前后指標(biāo)比較OSAHS 患者遵循自愿原則，28 例重度患者選擇進(jìn)行CPAP 治療，平均每天治療（5.9 ± 2.1）h，治療半年后復(fù)查PSG。AHI 較治療前下降，MMES 總分及定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力以及TAOC 水平較治療前升高，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血清骨鈣素治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 OSHAS 患者組治療前后各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of indexes before and after treatment in OSHAS groupM（P25，P75）/（±s）

表3 OSHAS 患者組治療前后各指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of indexes before and after treatment in OSHAS groupM（P25，P75）/（±s）

AHI（次/h）骨鈣素（ng/mL）TAOC（U/mL）MMSE 總分定向力記憶力注意力和計(jì)算力回憶能力語(yǔ)言能力治療前70.15（63.10，81.10）19.98± 8.60 6.13（5.10，7.02）23.71± 2.42 8.79± 0.74 2.50± 0.51 4.00± 0.98 2.54± 0.69 7.85± 0.97治療后26.3（17.53，35.90）20.77± 7.76 7.34（6.80，8.90）24.64± 2.13 9.11± 0.66 2.86± 0.36 4.50± 0.64 2.64± 0.56 8.04± 0.96 t/Z 值-3.985-0.932-4.167-5.730-2.780-3.387-4.145-1.800-1.987 P 值＜0.001 0.360＜0.001＜0.001 0.010 0.001＜0.001 0.083 0.057

3 討論

在過(guò)去的10年里，研究表明OSAHS 與各種心血管疾病、代謝紊亂以及癌癥病死率的增加有關(guān)。同時(shí)，研究表明［12］OSAHS 與認(rèn)知障礙有關(guān)，70%～80%的阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）患者診斷OSAHS，而年齡匹配的非阿爾茨海默病對(duì)照組OSAHS 的發(fā)生率為5.4%。老年女性中的OSAHS 患者（AHI ＞15 次/h）未來(lái)發(fā)展為癡呆癥或輕度認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加［13］。謝子珍等［14］研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 患者蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分明顯降低，視空間與執(zhí)行、命名能力、注意力、語(yǔ)言能力、抽象能力、記憶能力及定向力均受損明顯。在本研究中，OSAHS 患者與正常對(duì)照組相比，MMSE 評(píng)分減低，表明其存在認(rèn)知功能障礙，其中定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力受損改變最為明顯，與上述研究結(jié)果一致。KOO 等［15］研究表明，OSAHS 患者存在認(rèn)知障礙，其主要原因可能是反復(fù)發(fā)生睡眠呼吸暫停及低通氣，睡眠微覺醒引起的睡眠碎片化，以及慢性間歇性低氧血癥引起腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)與功能異常，進(jìn)而發(fā)生與認(rèn)知功能相關(guān)的大腦損傷。另外一些研究提出，OSAHS 引起認(rèn)知功能障礙常見的潛在機(jī)制包括慢性間歇性低氧［16］和睡眠片段化，間歇性低氧導(dǎo)致海馬區(qū)神經(jīng)元和覺醒活躍神經(jīng)元丟失造成認(rèn)知功能障礙。此外，低氧可能會(huì)影響血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能［17］，導(dǎo)致微血管通透性改變和微區(qū)域氧化過(guò)程，所有這些都可能長(zhǎng)期改變突觸的可塑性，并導(dǎo)致認(rèn)知障礙［18］。在我們研究中，輕中度組和重度組患者的年齡匹配，雖然組間MMSE 評(píng)分以及定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力比較無(wú)明顯差異，但均低于對(duì)照組，反映OASAHS 患者在疾病早期程度較輕時(shí)即可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)，OSAHS 患者中存在認(rèn)知功能障礙者，其睡眠AHI 較認(rèn)知功能正常組升高，與陸微微等［19］的研究結(jié)果一致。經(jīng)CPAP 治療后，隨著AHI 的下降，MMSE 評(píng)分也較治療前升高，考慮與夜間間歇缺氧及睡眠結(jié)構(gòu)改善有關(guān)。

骨鈣素是由成骨細(xì)胞特異分泌，常被用作成骨細(xì)胞骨形成的血清標(biāo)記物，與骨的形成和生長(zhǎng)有關(guān)。近年來(lái)，QUEY 等［20］在動(dòng)物研究模型中發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中的骨鈣素穿過(guò)血腦屏障，作用于腦干、中腦和海馬體，促進(jìn)參與合成單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的基因的表達(dá)，抑制合成γ-氨基丁酸所需的基因，參與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。一項(xiàng)研究［21］發(fā)現(xiàn)血清骨鈣素水平降低與大腦微結(jié)構(gòu)改變和認(rèn)知能力下降之間存在聯(lián)系，由此可推斷骨鈣素通過(guò)潛在的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制影響大腦微結(jié)構(gòu)，繼而改變認(rèn)知能力。我們研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 患者血清骨鈣素水平較正常人群下降，骨鈣素水平在輕中度和重度組之間，以及認(rèn)知障礙組和認(rèn)知正常組之間雖然無(wú)明顯差異，但均低于對(duì)照組，提示OSAHS 患者在臨床尚未出現(xiàn)認(rèn)知功能異常時(shí)，其血清骨鈣素水平已發(fā)生改變，同時(shí)，我們研究中骨鈣素水平與MMSE 評(píng)分、記憶力、注意力和計(jì)算力均呈正相關(guān)，提示隨著骨鈣素水平下降，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能異常，其中對(duì)記憶力、注意力等的損害會(huì)影響患者生活質(zhì)量，如不給予及時(shí)干預(yù)治療，則會(huì)進(jìn)展至認(rèn)知功能障礙。

阻塞性睡眠呼吸暫停以慢性間歇缺氧（chronic intermittent hypoxia，CIH）為特征，與活性氧（reactive oxygen species，ROS）/活性氮（reactive nitrogen species，RNS）和氧化應(yīng)激升高有關(guān)，而氧化應(yīng)激則影響OSAHS 相關(guān)的心腦血管疾病。與單一的抗氧化指標(biāo)比較，TAOC 是衡量血清凈還原Cu2+離子能力的指標(biāo)，是血清抗氧化分子和氧化劑分子相互中和的結(jié)果，因此代表了系統(tǒng)性氧化還原狀態(tài)的衡量［22］。MORANDI 等［23］第一次通過(guò)測(cè)量總氧化狀態(tài)而不是氧化應(yīng)激標(biāo)志物來(lái)評(píng)估肥胖兒童氧化還原狀態(tài)和血壓之間的關(guān)系。氧化應(yīng)激造成NADPH 氧化酶（NADPH oxidase，NOX）過(guò)度激活，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明［24］，OSAHS 患者NOX 活性較健康組增強(qiáng)，合并認(rèn)知功能障礙組NOX 活性較無(wú)認(rèn)知功能障礙組增強(qiáng)，且MoCA 評(píng)分與NOX 活性呈負(fù)相關(guān)。氧化應(yīng)激在早期AD 和輕度認(rèn)知損傷（minimal cognitive impairment，MCI）的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。由于大腦中對(duì)氧化應(yīng)激敏感的多不飽和脂肪酸含量很高，故而主要在大腦中發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化［25-27］。在FEVZIYE 等［28］的研究中，AD 患者的血漿8-isPGF2α 水平高于正常對(duì)照組，并且MMSE 評(píng)分和血漿8-isPGF2α 水平之間呈負(fù)相關(guān)，這些結(jié)果均表明，氧化應(yīng)激的增加可能與認(rèn)知能力下降有關(guān)。何燕玉［29］發(fā)現(xiàn)，中青年OSAHS 患者即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能評(píng)分與血清氧化應(yīng)激水平相關(guān)，長(zhǎng)期CPAP 治療能夠降低氧化應(yīng)激水平，但對(duì)認(rèn)知功能改善仍需進(jìn)一步觀察。在我們的研究中，OSAHS 患者TAOC 水平下降，雖然認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組間TAOC 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于正常對(duì)照組，該結(jié)果反映患者氧化應(yīng)激增強(qiáng)，抗氧化能力下降，在認(rèn)知功能正?；颊咧校缙诳赡艽嬖谘趸瘧?yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。陸微微等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 組TAOC 水平低于正常對(duì)照組，認(rèn)知障礙組水平雖認(rèn)知正常組降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上述研究結(jié)果與我們的一致。但是，我們發(fā)現(xiàn)TAOC 水平在輕中度組和重度組間存在顯著性差異，提示隨著病情加重，抗氧化能力進(jìn)一步下降，氧化/抗氧化系統(tǒng)失衡，體內(nèi)ROS 生成增加，并且骨鈣素水平與TAOC呈正相關(guān)。ROS 介導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，使成骨細(xì)胞生成減少，繼而引起骨鈣素分泌及釋放減少；其次，骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）/核因子κ-B 受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）系統(tǒng)受ROS 影響，ROS 誘導(dǎo)破骨細(xì)胞RANKL 的表達(dá)，使RANKL 水平升高，RANKL 是破骨細(xì)胞分化促進(jìn)因子；最后，破骨細(xì)胞中的NOX參與了ROS 的產(chǎn)生，ROS 進(jìn)一步促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的分化，換言之，氧化應(yīng)激刺激破骨細(xì)胞的生成和分化，進(jìn)而使ROS 產(chǎn)生增多［30］，使骨形成過(guò)程減弱，進(jìn)而引起骨鈣素水平下降，參與認(rèn)知功能損傷的發(fā)生。

CPAP 是臨床治療OSAHS 最常用的方法，已被證明至少部分逆轉(zhuǎn)了部分認(rèn)知障礙和相關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)變化。CANESSA 等［31］最近的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，CPAP 在治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的認(rèn)知障礙方面具有良好的效果。我們的研究中，OSAHS 患者經(jīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療后氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕，MMSE 評(píng)分改善，但對(duì)骨鈣素?zé)o明顯改變，后續(xù)需要延長(zhǎng)治療時(shí)間進(jìn)一步觀察。

本研究探討了OSAHS 患者認(rèn)知障礙、骨鈣素及氧化應(yīng)激的相關(guān)性，并首次觀察無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的影響。研究還存在以下不足之處：首先，研究對(duì)象均為男性，并不能除外性別差異對(duì)認(rèn)知功能的影響，因此將來(lái)需要開展較大樣本的研究，包括男性和女性患者，以進(jìn)一步明確OSAHS 相關(guān)認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制。其次，王耀煒等［32］研究發(fā)現(xiàn)OSAHS 患者隨著認(rèn)知功能障礙的加重，腦部核磁彌散張量成像（DTI）測(cè)定額葉白質(zhì)的FA 值明顯減小，我們后期研究可通過(guò)腦部核磁共振的檢查方法，對(duì)重度0SAHS 患者大腦功能損害和骨鈣素水平的相關(guān)性研究提供客觀無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)。

【Author contributions】MA Xiaorong：designed the study and wrote the article. ZHANG Jingyi and ZONG Yunzhi：performed the experiments. WANG Yong：revised the article and reviewed the article. All authors read and aplproved the final manuscript as sub-mitted.