DRG支付改革對(duì)財(cái)務(wù)管控的影響及對(duì)策研究

李鋒 棗莊市皮膚病性病防治院 張秀利 棗莊工程技師學(xué)院

引言

隨著2021年國(guó)家醫(yī)療保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)》的出臺(tái)，為下一步推進(jìn)DRG支付改革明確了方向，醫(yī)院可以借用DRG支付管理工具，加強(qiáng)臨床路經(jīng)管理，規(guī)范醫(yī)院成本核算方式，降低患者醫(yī)療成本，提高患者療效和醫(yī)療體驗(yàn)，增加醫(yī)院服務(wù)收入。因此，研究DRG支付改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響將有助于改進(jìn)醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一、DRG支付的定義及特點(diǎn)

DRG中文譯為“疾病診斷相關(guān)分組”，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，具體地說(shuō)，就是根據(jù)患者年齡、性別、手術(shù)項(xiàng)目、并發(fā)癥、住院時(shí)間、診斷內(nèi)容、治療結(jié)果、合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重程度等因素將疾病分為若干固定診斷組，推算出每個(gè)組的標(biāo)準(zhǔn)金額，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用[1]。

DRG付費(fèi)的最大特點(diǎn)是按照標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，醫(yī)院如果超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的治療費(fèi)用，需要自主承擔(dān)，這就倒逼醫(yī)院合理控制住院病人的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，同時(shí)也會(huì)對(duì)醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)等方面產(chǎn)生較好的影響，進(jìn)而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

二、DRG支付對(duì)財(cái)務(wù)管控產(chǎn)生的影響分析

（一）有利于醫(yī)院加強(qiáng)成本管理控制，對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)一體化提出新要求

按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)一直是我國(guó)醫(yī)院所執(zhí)行的收費(fèi)方式，醫(yī)院無(wú)須承擔(dān)成本控制責(zé)任，患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將轉(zhuǎn)嫁給患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)，這也會(huì)使部分公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為獲取更多的利益而為病患開出更多的檢查項(xiàng)目以及使用更貴的藥品。DRG支付則會(huì)根據(jù)分組、每個(gè)疾病組的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用，如果患者在治療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)支付的，則超過(guò)費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)；如果患者產(chǎn)生的費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，低于部分則為醫(yī)院的收益。DRG支付所設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)為隱形的盈虧相對(duì)臨界點(diǎn)，這就倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本管理控制，如果醫(yī)院想產(chǎn)生較高的經(jīng)濟(jì)效益，就必須把治療費(fèi)用控制在支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，才不會(huì)出現(xiàn)虧損的情況[2]。否則，醫(yī)護(hù)人員如果對(duì)成本把控不足，那么將導(dǎo)致醫(yī)院成本過(guò)高，進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)院的整體效益。

DRG支付制度的改革，有利于醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的融合，助推醫(yī)院業(yè)財(cái)一體化，提升醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理運(yùn)營(yíng)的質(zhì)量和效率，同時(shí)也能為患者提供更為高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。

（二）對(duì)醫(yī)院收入管理提出更高要求

傳統(tǒng)的醫(yī)療收入一直是按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，醫(yī)院根據(jù)政府確定的服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，只要提供相關(guān)服務(wù)，醫(yī)院就可以收取相應(yīng)的費(fèi)用?；颊吆歪t(yī)保局也是按照醫(yī)院的實(shí)際費(fèi)用支付，當(dāng)然，根據(jù)不同的病情、患者，相應(yīng)的治療方法和治療手段也不一樣，實(shí)際花費(fèi)金額可能差異較大，部分醫(yī)院可能會(huì)通過(guò)過(guò)度提供醫(yī)療檢查、增加醫(yī)療服務(wù)次數(shù)以及重復(fù)收費(fèi)等行為增加醫(yī)療收入，提高盈余空間，同時(shí)國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目金額限制較少，也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而DRG支付制度下，按照病組支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)支付相同的情況下，如果藥品和醫(yī)技檢查收入越高，則會(huì)導(dǎo)致病組成本越高，盈余空間會(huì)被壓縮；再加上藥品零加成的實(shí)行和醫(yī)療檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的降低，醫(yī)院的收入金額必定會(huì)有相應(yīng)程度的縮水[3]。因此，DRG支付在一定程度上對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療收入管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，避免醫(yī)院產(chǎn)生不合理的醫(yī)療收入。DRG支付系統(tǒng)改革將促進(jìn)對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的合理控制，鼓勵(lì)醫(yī)院積極探索擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)性收入的新途徑，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未來(lái)的管理方式也將由粗放型轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理方式上來(lái)。

（三）對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核提出新要求

在傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付前提下，醫(yī)院提供的服務(wù)越多，醫(yī)院的收益越多，醫(yī)院的獎(jiǎng)金績(jī)效隨著醫(yī)院收益的增多也會(huì)隨之上漲，而DRG支付制度改革，是按照病例數(shù)參照病組標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)院補(bǔ)償，醫(yī)院不再是提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目越多，盈利越多。如果醫(yī)院還是按照原有的績(jī)效分配制度執(zhí)行，則會(huì)發(fā)生醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金不斷增加，而醫(yī)院卻出現(xiàn)財(cái)務(wù)虧損的情況。因此，醫(yī)院在DRG支付改革時(shí)，醫(yī)院的績(jī)效分配制度也應(yīng)隨之改變。

（四）有可能會(huì)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)資金產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)

資金是醫(yī)院正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)行的血液，能不能正常循環(huán)，決定著醫(yī)院的生存和發(fā)展，如果資金流量不足，融資鏈斷裂，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)，正常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)就會(huì)被破壞。因此，資金的安全性和醫(yī)保局及時(shí)地償還醫(yī)院已墊付的資金決定了醫(yī)院的有效血液供應(yīng)，因此必須高度重視。傳統(tǒng)的醫(yī)療支付制度下，醫(yī)療收入會(huì)轉(zhuǎn)移到由患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)，資金的回收相對(duì)比較確定，回收風(fēng)險(xiǎn)較低。而DRG支付制度改革下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)參照分組標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，則醫(yī)保承擔(dān)的費(fèi)用為分組標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用減去個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。如果在診療患者的總費(fèi)用超過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，則醫(yī)院從醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償?shù)扔跇?biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用減去個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，超過(guò)分組標(biāo)準(zhǔn)確定的費(fèi)用則會(huì)由醫(yī)院承擔(dān)，若醫(yī)院存在大量的疾病治療費(fèi)用超過(guò)確定的分組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院的資金回收有較大的不確定性，對(duì)醫(yī)院的資金安全產(chǎn)生較大的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

（五）對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化管理建設(shè)提出更高要求

DRG支付方式改革由原來(lái)的相對(duì)報(bào)銷制轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒄辗纸M標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付制，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)總費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，這就倒逼醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療成本持續(xù)增加，在成本控制過(guò)程中，醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息建設(shè)和大財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)建設(shè)，為醫(yī)院績(jī)效提供科學(xué)分析依據(jù)。同時(shí)，醫(yī)院信息化建設(shè)也是完善內(nèi)部管理、降低醫(yī)院藥品和消耗品成本、建立科學(xué)臨床路徑、規(guī)范診斷治療流程的重要手段。在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中，利用信息工具可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院管理各方面存在的問(wèn)題，能在未來(lái)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中可以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，幫助醫(yī)院提高競(jìng)爭(zhēng)力。

三、基于DRG支付方式推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策建議

（一）建立全面預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，助推業(yè)財(cái)一體化建設(shè)

醫(yī)院在推進(jìn)全面預(yù)算管理中，要從全局性的高度出發(fā)，根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展目標(biāo)和戰(zhàn)略制定，制定和完善預(yù)算管理制度，在具體實(shí)踐中，要做到以制度管人，提高預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效考核的剛性約束，從而調(diào)動(dòng)全員參與預(yù)算管理中來(lái)?；谌中越y(tǒng)籌預(yù)算管理，有助于理清思路，完善組織機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)，同時(shí)，為了確保預(yù)算管理制度的順利有效實(shí)施，我們必須明確預(yù)算管理目標(biāo)，監(jiān)督和不斷優(yōu)化預(yù)算流程，建立和完善有效的預(yù)算管理機(jī)制。最后，還要完善預(yù)算管理監(jiān)督制度，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況評(píng)價(jià)監(jiān)督，為全面預(yù)算的順利實(shí)施保駕護(hù)航。醫(yī)院可以借用DRG支付改革，加快實(shí)施全面預(yù)算，財(cái)務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門要共同開展全面預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核，細(xì)化醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算編制[5]，預(yù)算要細(xì)化做到科室、病組，在醫(yī)院診療的過(guò)程中，預(yù)算要融入每位醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)中，從而事前做到“控費(fèi)、降本、提質(zhì)、增效”。另外，通過(guò)細(xì)化業(yè)務(wù)預(yù)算編制，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行，并把執(zhí)行結(jié)果反饋到各部門，同時(shí)各部門要對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)預(yù)算執(zhí)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，并與績(jī)效考核對(duì)接，確保預(yù)算績(jī)效綜合管理，以保證圓滿完成制定的預(yù)算目標(biāo)。因此，加強(qiáng)預(yù)算績(jī)效考核管理，有利于推動(dòng)醫(yī)院精益運(yùn)營(yíng)管理，也是建立業(yè)財(cái)一體化建設(shè)的重要工具。

（二）加強(qiáng)成本管控，提高精細(xì)化管理水平

醫(yī)院成本管理的核心就是對(duì)醫(yī)院的設(shè)備、物資、人力等資源進(jìn)行合理配置與適當(dāng)控制，符合醫(yī)院開展醫(yī)療活動(dòng)的需求，以保證為患者看好病的同時(shí)還能獲得合理結(jié)余[6]。下面針對(duì)DRG支付制度改革，建議從兩個(gè)方面考慮對(duì)醫(yī)院成本管控。

1.構(gòu)建新的成本核算體系

DRG病組成本控制應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的預(yù)期目標(biāo)，對(duì)在醫(yī)療行為事前成本計(jì)劃、事中成本差異揭示和事后成本信息反饋等全過(guò)程實(shí)施控制，努力實(shí)現(xiàn)成本最優(yōu)化的目標(biāo)。事前成本計(jì)劃要參照測(cè)算DRG病組成本及病例點(diǎn)數(shù)要制定詳細(xì)的明細(xì)預(yù)測(cè)表，制定成本控制目標(biāo)，采用自上而下法、自下而上法綜合確定成本定額，并反饋給業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)科室要根據(jù)成本定額落實(shí)分解目標(biāo)，成本定額一般由藥品、手術(shù)成本、檢查成本、耗材等構(gòu)成。在實(shí)際執(zhí)行的過(guò)程中，醫(yī)院將DRG分組費(fèi)用為兩部分：固定成本和差價(jià)，并分析差異的原因。最后，醫(yī)院要完善事后反饋機(jī)制，要定期召開DRG成本分析會(huì)議，制定成本控制目標(biāo)，挖掘成本節(jié)約潛力。同時(shí)也要結(jié)合DRG關(guān)鍵指標(biāo)，建立相應(yīng)的考核機(jī)制，關(guān)注成本控制措施的有效性，分析成本控制的弱點(diǎn)和原因，提出改善建議，支持成本管控目標(biāo)。

2.加強(qiáng)醫(yī)院病組臨床路徑管理

傳統(tǒng)的臨床路徑并不符合醫(yī)保DRG支付改革的需要，因?yàn)獒t(yī)院的臨床科室通常為了從自身利益出發(fā)，讓患者檢查不需要檢查的項(xiàng)目，或者開一些昂貴的藥品，所以目前的臨床路徑管理并不是真正意義上的臨床路徑。醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理可以使治療、檢查、化驗(yàn)、護(hù)理、藥耗等醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)化，有利于促進(jìn)醫(yī)院合理使用藥品耗材、合理檢驗(yàn)檢查，建立標(biāo)準(zhǔn)化的住院診療流程環(huán)節(jié)，有助于縮短病人住院天數(shù)，提高運(yùn)行效率，保障患者質(zhì)量安全的前提下避免醫(yī)生在治療上花費(fèi)過(guò)高的成本，從而合理控制住院醫(yī)療費(fèi)用，降低住院成本[7]。因此，優(yōu)化臨床路徑管理，不僅是加強(qiáng)醫(yī)療成本管控的需要，也能激勵(lì)醫(yī)生提高專業(yè)技能、提升學(xué)術(shù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，具有良好的指導(dǎo)意義。

（三）規(guī)范收入依賴的病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，拓寬收入范圍

醫(yī)院在實(shí)行DRG支付改革后，有可能會(huì)出現(xiàn)收入降低，其中有一個(gè)原因是病案數(shù)據(jù)質(zhì)量低。而造成數(shù)據(jù)質(zhì)量低的原因有兩個(gè)：一是由于病案問(wèn)題造成不能入組，產(chǎn)生兩種風(fēng)險(xiǎn)病案，分別是歧義病案和編碼未識(shí)別病案。這部分病案的風(fēng)險(xiǎn)一般按照很低的支付標(biāo)準(zhǔn)支付；二是由于病案問(wèn)題造成入錯(cuò)組，多發(fā)于費(fèi)用極高病案中，因此全面提升病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，杜絕不能入組或入錯(cuò)組的情況發(fā)生。通過(guò)DRG支付方式變革，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)性管理，提升醫(yī)療服務(wù)能力，調(diào)整細(xì)化病種結(jié)構(gòu)，找出醫(yī)療服務(wù)收入較高的病種進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，使其成長(zhǎng)為優(yōu)勢(shì)學(xué)科，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療收入。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院管理進(jìn)入高質(zhì)量階段

DRG支付方式改革會(huì)要求醫(yī)院更加注重信息化建設(shè)工作，首先，醫(yī)院應(yīng)考慮完善信息財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)建設(shè)的必要性，需要應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等高效的工作方法和手段，使精細(xì)、復(fù)雜、煩瑣的工作不再需要人工處理。通過(guò)建立數(shù)字化、信息化的收集、傳遞、存儲(chǔ)和控制體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息平臺(tái)的統(tǒng)一管理，能夠降低管理成本，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享使用，有利于提高醫(yī)院的辦公效率及精細(xì)化管理水平[8]。特別是在DRG支付改革的過(guò)程中，做好DRG預(yù)收入確認(rèn)、DRG分組成本核算、DRG盈虧核算與分析，以及病種結(jié)構(gòu)調(diào)整等都離不開信息化平臺(tái)的支持。因此，加強(qiáng)醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)，有利于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行精細(xì)化管理，推動(dòng)醫(yī)院管理進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段。

（五）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)，更新財(cái)務(wù)管理理念

當(dāng)前，醫(yī)保DRG支付模式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式提出了更高的要求，醫(yī)院迫切需要建設(shè)一支綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)能力過(guò)硬的財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍。首先，醫(yī)院需擴(kuò)大招聘范圍和招聘渠道，引進(jìn)具備優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人才。其次，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員專業(yè)人員的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不局限于專業(yè)技能知識(shí)，還應(yīng)包括我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)保政策，以及提高財(cái)務(wù)管理人員的專業(yè)能力和綜合業(yè)務(wù)水平。最后，為了更好地適應(yīng)醫(yī)保DRG支付的改革，醫(yī)院在開展培訓(xùn)時(shí)也應(yīng)注重學(xué)習(xí)成本管理、預(yù)算績(jī)效考核管理理念，不斷完善財(cái)務(wù)成本核算模式，進(jìn)而推動(dòng)全員參與到降低成本的工作中來(lái)，并在全院形成良好的成本節(jié)約意識(shí)。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，開展DRG支付改革對(duì)醫(yī)院業(yè)財(cái)融合發(fā)展提供了較好機(jī)遇，也對(duì)醫(yī)院粗放型管理提出了較大挑戰(zhàn)，通過(guò)在醫(yī)院建立預(yù)算績(jī)效考核管理機(jī)制、完善成本核算體系、建立病案分組路徑、規(guī)范病案數(shù)據(jù)質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)性收入等途徑提高醫(yī)院的精細(xì)化水平，能夠有效應(yīng)對(duì)DRG支付改革給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理帶來(lái)的挑戰(zhàn)。只有這樣，才能提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管控水平，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。