關(guān)于妊娠糖尿病臨床診治的研究進(jìn)展

張婕,鈕硙硙（天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院,天津 300451）

資料[1]顯示，大約80%的糖尿病孕婦屬于妊娠糖尿病?；加腥焉锾悄虿〉脑袐D比正常孕婦有更高的胎兒畸形風(fēng)險，還可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)和巨大兒，這對母親和新生兒的健康會有很大影響。妊娠糖尿病會引起孕婦的胰島素抵抗，影響胰腺中β細(xì)胞的分泌功能，其對孕婦和圍產(chǎn)兒的影響與孕婦血糖控制的程度密切相關(guān)，血糖控制不理想者往往有較高的不良母嬰結(jié)局風(fēng)險。近年來，隨著妊娠糖尿病發(fā)病率的上升，可誘發(fā)或加重該病的風(fēng)險因素也在增加，對母嬰都造成了嚴(yán)重的影響。眾多研究顯示，制定科學(xué)而有合理性的篩查和診斷方案，并采取積極的藥物治療，對于改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要[2-3]。因此，在臨床上，制定有效的篩查方案進(jìn)行早期診斷及有效的治療來控制血糖水平，以進(jìn)一步改善母嬰的預(yù)后是非常重要的。本文回顧了近年來妊娠糖尿病的篩查診治研究進(jìn)展，并作綜述如下。

1 妊娠糖尿病的篩查

1.1 妊娠糖尿病的篩查對象 具有任何高危因素[4]包括：①年齡35歲以上；②懷孕前身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）在28kg/m2或以上；③直系親屬有糖尿??；④懷孕前月經(jīng)不調(diào)或多囊卵巢綜合征；⑤兩次空腹尿糖陽性；⑥有不明原因的流產(chǎn)、死胎、畸胎、羊水過多史；⑦有妊娠高血壓病史；⑧當(dāng)前妊娠中胎兒過大、子癇前期、羊水過多、營養(yǎng)攝入過多等；⑨嚴(yán)重感染并伴有外陰瘙癢[5]。

1.2 妊娠糖尿病的篩查時機(jī) 孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時應(yīng)當(dāng)評估是否有妊娠糖尿病的高危因素，有高危因素的孕婦應(yīng)進(jìn)行血糖篩查。篩查結(jié)果為陰性的孕婦應(yīng)在孕24-28周時再次進(jìn)行檢測，如果仍為陰性，應(yīng)在孕32周時再度進(jìn)行篩查；沒有高危因素的孕婦在孕24-28周進(jìn)行血糖篩查[6]。

1.3 妊娠糖尿病的篩查方法 采用75g葡萄糖耐量檢查。由于大多數(shù)患有妊娠糖尿病的孕婦是無明顯癥狀的，而且空腹血糖水平往往正常，所以單憑空腹血糖檢測可能無法得到診斷，因此，用75g葡萄糖耐量檢查已成為妊娠糖尿病的主要篩查方法[7]。這種方法非常簡單，通過讓孕婦抽取空腹血標(biāo)本后，立即口服75g葡萄糖并隔一定時間檢測血糖值，以空腹血糖＜5.1mmol/L，1小時血糖＜10.0mmol/L，2小時血糖＜8.5mmol/L為正常[8]。

2 妊娠糖尿病的診斷

妊娠期有“多飲、多食、多尿”的“三多”癥狀，本次妊娠并發(fā)巨大胎兒或羊水過多者，需警惕妊娠糖尿病的可能性[9]。但是大多數(shù)妊娠糖尿病患者沒有典型的臨床表現(xiàn)，推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對尚未診斷為妊娠糖尿病或孕前糖尿病的孕婦，在妊娠24-28周和28周后首次就診時行75g口服葡萄糖耐量試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT），正常空腹及服糖后1h、2h血糖值應(yīng)分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，超過以上標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠糖尿病[10]。對于有高風(fēng)險因素或醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的孕婦，建議孕24-28周先檢查空腹血糖，若空腹血糖≥5.1mmol/L，可直接診斷為妊娠糖尿病而無需進(jìn)行75g OGTT[11]。

除上述標(biāo)準(zhǔn)外，有研究[12]指出，糖化血紅蛋白（Glycated hemoglobin，HbA1c）可作為妊娠糖尿病的篩選診斷指標(biāo)，一般認(rèn)為糖尿病前期HbA1c水平為5.5%-6.5%，可據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)提前給妊娠糖尿病高風(fēng)險孕婦采取相應(yīng)的預(yù)防措施。HbA1c是指血液中紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白和葡萄糖相結(jié)合的產(chǎn)物，HbA1c水平是對血糖與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白結(jié)合情況的反映，糖尿病病情越重者，血糖與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的結(jié)合率也就越高，因此HbA1c檢測值也就越高。有學(xué)者建議，針對空腹血糖檢測值正常的懷孕婦女，宜將糖化血清蛋白（glycated serum protein，GSP）和HbA1c當(dāng)作妊娠糖尿病篩查指標(biāo)，從而可提升妊娠糖尿病的檢出率，更好地防范妊娠糖尿病對母嬰所造成的危害[13]。

3 妊娠糖尿病的分級

根據(jù)患者血糖控制水平，妊娠糖尿病可分為A1和A2級。A1級：患者空腹血糖＜5.8mmol/L，合理飲食管理后餐后2小時血糖＜6.7mmol/L。A1級妊娠糖尿病的母嬰合并癥較少，分娩后糖代謝異常會得到恢復(fù)。A2級：控制飲食后FPG≥5.8mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，懷孕期間需要額外使用胰島素來控制病情。A2級妊娠糖尿病與母體和胎兒并發(fā)癥有關(guān)，而且胎兒畸形的發(fā)生率更高[14]。

4 妊娠糖尿病的治療

4.1 營養(yǎng)療法 營養(yǎng)療法是妊娠糖尿病患者的重要治療方法之一，因為合理的飲食可以控制血糖水平，有助于使其保持在合理水平。楊萌[15]等人研究表明，多數(shù)妊娠糖尿病患者可通過營養(yǎng)療法將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。姜麗濤[16]、王玉梅[17]等人研究中，采取規(guī)范化治療結(jié)合營養(yǎng)干預(yù)的觀察組空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc水平明顯低于對照組，說明治療妊娠糖尿病患者采用營養(yǎng)干預(yù)可有效控制患者血糖水平。妊娠糖尿病患者的“理想飲食”是指既能提供熱量和營養(yǎng)物質(zhì)來維持妊娠，而又不會出現(xiàn)血糖水平過高。對妊娠糖尿病患者而言，控制每日熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)為30-35kcal/kg，其中脂肪供能占比不超過總體的20%，被認(rèn)為可以改善糖代謝水平，提高機(jī)體組織的胰島素敏感性，并能降低甘油三酯與膽固醇水平。妊娠糖尿病患者容易出現(xiàn)胃腸功能障礙和胃輕癱、腹瀉或消化性潰瘍等，因此應(yīng)當(dāng)減少每次進(jìn)食數(shù)量而適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)，并避免攝入刺激性食物，適當(dāng)多吃富含維生素、微量元素和纖維素的食物。

4.2 運動療法 運動療法亦為妊娠糖尿病基本治療方法當(dāng)中的一種，是指針對患者個人情況制定針對性的運動方案，并堅持執(zhí)行。運動療法不僅能通過骨骼肌運動促進(jìn)能量的消耗，還能促進(jìn)胰島素與受體的結(jié)合，改善呼吸和循環(huán)功能，調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)功能。運動還可以消耗血液中一定數(shù)量的葡萄糖，減少機(jī)體對于胰島素的需要量，從而促進(jìn)胰島素和血糖水平之間的平衡。運動療法與營養(yǎng)療法具有良好的協(xié)同效應(yīng)。鄧瑩沛[18]等人研究表明，給予妊娠糖尿病合并高脂血癥患者膳食營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合抗阻運動，能夠更加有效地控制血糖、血脂水平，降低子癇前期、羊水過多、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒發(fā)生率，降低糖尿病特異性生活質(zhì)量評分，即可明顯提升患者生活質(zhì)量。姚映彩[19]等人研究中分析了結(jié)構(gòu)性有氧運動聯(lián)合阻力運動對妊娠期糖尿病患者血糖水平的影響，結(jié)果顯示妊娠期糖尿病患者在孕期采用上述運動療法，可顯著改善血糖水平，降低新生兒不良結(jié)局發(fā)生率和妊娠合并癥發(fā)生率，提升新生兒健康。

4.3 營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合運動療法 現(xiàn)階段，越來越多的學(xué)者開始分析營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合運動療法對妊娠糖尿病患者的治療效果。許夏[20]的研究中，觀察組（基于DOHaD理論為導(dǎo)向的營養(yǎng)護(hù)理結(jié)合運動訓(xùn)練）空腹血糖、餐后2h血糖、分娩結(jié)果、新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組（常規(guī)護(hù)理）；說明在DOHaD理論指導(dǎo)下的營養(yǎng)護(hù)理聯(lián)合運動療法對控制血糖水平效果顯著，同時改善母嬰結(jié)局。鐘小芳[21]的研究表明，個體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合運動療法治療妊娠期糖尿病患者亦可控制患者血糖水平，保障母嬰健康。筆者認(rèn)為，如果在單一的營養(yǎng)療法或是運動療法的治療下血糖控制效果不理想，可以考慮采取營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合運動療法控制血糖，針對患者的個體差異，尋找最有效的治療方法即可。

4.4 藥物療法

4.4.1 胰島素 值得注意的是，對于經(jīng)過3-5天飲食和運動治療后血糖仍未達(dá)標(biāo)的孕婦，應(yīng)盡快啟動胰島素治療。胰島素是妊娠糖尿病臨床用藥的首選[7]，所選擇的胰島素應(yīng)該是基因重組胰島素或人胰島素類似物，不推薦使用預(yù)混胰島素，因為它容易誘發(fā)妊娠糖尿病患者的餐后高血糖和兩餐間低血糖[10]。張冬梅[22]研究表明，人胰島素類似物的藥代動力學(xué)特性比人胰島素更符合生理特性，且抗原性更低、藥效更強(qiáng)。速效人胰島素類似物—— 賴脯胰島素和門冬胰島素，在治療妊娠糖尿病時安全有效。速效胰島素類似物比短效胰島素有更好的降糖作用，能顯著改善HbA1c水平，減少低血糖的發(fā)生。李瑋[23]研究中，觀察組采取胰島素泵短期強(qiáng)化療法，對照組采取常規(guī)胰島素注射，結(jié)果顯示兩組的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c水平并無統(tǒng)計學(xué)差異；說明胰島素可有效控制患者血糖，但是給藥方式的不同并不影響其療效。

4.4.2 口服降糖藥 胰島素在臨床上的廣泛使用在一定程度上受到了一些因素的阻礙，比如，胰島素制劑的高昂價格和使用方法的復(fù)雜性等。在我國廣大農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，患者更傾向于首選口服降糖藥進(jìn)行治療，因為它們使用簡單而且價格較為低廉。但在妊娠糖尿病患者中，很多口服降糖藥使用受限，例如，胰島素促泌劑可通過胎盤屏障，進(jìn)而影響到胎兒的血糖水平，α-葡萄糖苷酶抑制劑的消化道不良反應(yīng)大，因此限制了這些口服降糖藥在妊娠糖尿病臨床上的應(yīng)用[24-25]。二甲雙胍對妊娠糖尿病患者的安全性較好，患者對二甲雙胍具有較好的耐受性和依從性，并且胎兒發(fā)生嚴(yán)重低血糖的幾率較小。陳熹[26]等人研究表明，與胰島素相比，單用二甲雙胍不但控糖效果確切，還可明顯減少母嬰不良事件的發(fā)生，對妊娠糖尿病并發(fā)癥患者的母嬰結(jié)局影響甚至優(yōu)于使用胰島素。

5 小結(jié)

由于妊娠期糖尿病的臨床篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)是隨著時間的推移而不斷發(fā)展的，因此，準(zhǔn)確把握相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的演變，強(qiáng)化圍產(chǎn)期的保健和宣教，選擇妊娠期糖尿病的最佳篩查時間，采取積極措施控制確診患者的血糖水平是目前主要的工作重點。單純的營養(yǎng)干預(yù)療法或是運動療法的治療效果不理想時也可考慮二者聯(lián)合控制患者血糖水平，若還是血糖控制效果不明顯需盡快實施藥物干預(yù)（胰島素或是降糖藥）。在選擇藥物上應(yīng)該堅持安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的給藥原則，同時需要根據(jù)孕婦的實際情況選擇合適的終止妊娠時間，盡量減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，從而實現(xiàn)更好的妊娠結(jié)局。由于妊娠糖尿病會影響孕婦和胎兒的身體健康，所以妊娠合并糖尿病的早期篩查、診斷就變得極為重要，已確診妊娠糖尿病患者治療過程中需要時刻監(jiān)測患者血糖水平，以確保母嬰健康。