?華法林：“華”家有劍，源遠流長；“藥”記要義，守護健康

房秀梅

“改天逆命”，更顯老而彌堅

華法林作為一種抗凝藥，已經有幾十年的應用歷史了。華法林的發(fā)現(xiàn)最初源自一種腐敗發(fā)霉的干草—甜苜蓿草；經過研究，科學家在其中找到了能引發(fā)出血的雙香豆素類物質，但并未將之運用到實際生活中。直至美國鼠患肆虐、科學家意外發(fā)現(xiàn)雙香豆素類衍生物對老鼠有效時，才將之作為滅鼠藥運用到生活中，并命名為“華法林”。后來，有一位醫(yī)生成功使用華法林救治了一名服用滅鼠藥自殺的士兵，便嘗試在醫(yī)藥衛(wèi)生領域推廣使用華法林；不久之后，時任美國總統(tǒng)艾森豪威爾使用華法林治療心血管疾病并康復，使得華法林正式走進大眾的視野。

在我國，華法林被批準用于預防和治療深靜脈血栓形成及肺栓塞，預防心房顫動和/或心臟瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發(fā)癥，降低心肌梗死后死亡、復發(fā)和血栓栓塞事件（如卒中）的風險。

與此同時，我們也看到，隨著藥物研發(fā)的進步，市面上出現(xiàn)了很多新型口服抗凝藥—相對華法林，它們的安全性似乎更高。那么，這是不是意味著新型口服抗凝藥可以完全替代華法林呢？

答案是否定的。“尺有所短，寸有所長”，對于有心臟瓣膜病—特別是接受機械瓣膜置換的人群，不能使用新型口服抗凝藥，必須遵醫(yī)囑服用華法林。

“量體裁衣”，確保藥到病除

都說藥品是把“雙刃劍”，用“好”可以治病，用“不好”或不認真使用則會致病。華法林便是其中的典型代表，其治療窗窄，個體差異大，被列為“高警示藥品”，用藥時更需密切監(jiān)測凝血指標，防止藥物過量或劑量不足。

關于如何判定華法林的劑量“好”或“不好”，可以參考一個非常重要的指標—國際標準化比值（INR）。INR主要用來評價華法林的抗凝強度，也是我們調整劑量的重要依據。當INR為2.0～3.0時，華法林的抗凝強度最佳，引起出血和發(fā)生血栓的風險最低。INR的監(jiān)測頻率：在劑量穩(wěn)定前，應數(shù)天至每周監(jiān)測1次；穩(wěn)定以后，可以調整為每4周監(jiān)測1次。如果進行藥品劑量調整，應該重新監(jiān)測INR，直至再次達到穩(wěn)定狀態(tài)。需要強調的是，在服用華法林期間，即便INR已經穩(wěn)定，仍需定期監(jiān)測，一般最長每3個月監(jiān)測1次。

“知己知彼”，方能百戰(zhàn)不殆

留心觀察，我們會發(fā)現(xiàn)：服用華法林的劑量并沒有統(tǒng)一的標準，很多人服用的劑量都存在差異，有的人服用很小劑量即可使INR達標，有的人需要加量甚至倍增劑量才能保證療效，這是為什么呢？

首先，需要強調一點：劑量之間的差異（或大或?。┡c疾病的嚴重程度并無直接聯(lián)系。華法林的劑量受很多因素影響，比如遺傳、藥物、飲食等。我們需要熟知這些因素，內化于心，外踐于行，方能為用藥安全保駕護航。

1.遺傳因素

我們知道，藥物進入體內后，需要先后經過吸收、分布、代謝以及排泄的過程，以此保證發(fā)揮治療作用。而華法林在體內發(fā)揮治療（抗凝）作用，還需要有2個關鍵酶參與。一個關鍵酶是細胞色素P4502C9（CYP2C9），其作用體現(xiàn)在代謝方面：將具有抗凝活性的華法林代謝為不活躍的產物，并排出體外。另一個關鍵酶體現(xiàn)在抗凝作用發(fā)揮方面，即華法林通過抑制維生素K氧化還原酶C1（VKORC1），使還原型維生素K減少，進而使維生素K依賴的凝血因子和內源性抗凝物減少，發(fā)揮抗凝作用。編碼這兩種酶的基因多態(tài)性決定了華法林在不同個體間的劑量差異。雖然我們無法干預遺傳因素，但如果有條件，可以先測定CYP2C9及VKORC1基因型，然后再根據基因型進行個體化給藥。

當然，除了酶的因素，還有其他遺傳因素，如華法林先天性抵抗等。

2.藥物因素

藥物對華法林的影響，即藥物間的相互作用，我們可以規(guī)避。有些藥物會增強華法林的抗凝作用，如抗菌藥物阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素，調血脂藥物非諾貝特、辛伐他汀，抗血小板藥物阿司匹林，非甾體抗炎與鎮(zhèn)痛藥塞來昔布、吡羅昔康、曲馬多等；有些藥物會減弱華法林的抗凝作用，如抗結核藥物利福平，抗菌藥物特比萘芬、灰黃霉素，治療三叉神經痛藥物卡馬西平等：對此，我們需要格外注意。

比如，如果正在服用華法林，并且已經處于INR穩(wěn)定的狀態(tài)，這時候加用或停用任何藥物（包括中藥），都應該加強INR監(jiān)測。同時，我們還應該養(yǎng)成一個習慣：在服用藥物前，認真閱讀藥品說明書，特別是【注意事項】與【藥物相互作用】欄目。此外，在就診時，應該及時告知醫(yī)生所用的藥物，以便于醫(yī)生全面了解既往用藥史，避免藥物間潛在的相互作用。

3.飲食因素

飲食方面的影響，是我們日常生活中接觸最多也最容易控制的。前面提到，華法林通過拮抗維生素K而發(fā)揮抗凝作用。因此，如果維生素K的攝入增加，則勢必會減弱華法林的抗凝作用。除了維生素K藥物制劑，生活中還有一些富含維生素K的食物，如深綠色蔬菜（菠菜、羽衣甘藍）、西蘭花等。另外，還有一些食物會增強華法林的抗凝作用，如芒果、葡萄柚等。所以，在服用華法林期間，我們要保持每日相對穩(wěn)定的蔬菜、水果攝入量—發(fā)生明顯變化時，應加強INR的監(jiān)測。

此外，一些藥食同源的中藥（如龜苓膏、寧夏枸杞、當歸等）也可能會增強華法林的抗凝作用，增加出血風險。目前，已有服用華法林期間食用枸杞而導致出血事件的報道。因此，在日常生活中，我們不要盲目增加“營養(yǎng)品”，如確有必要，也應該提前咨詢醫(yī)生或藥師，并同時加強INR的監(jiān)測。

“火眼金睛”，終能筑牢防線

細細分析，很多事都具有兩面性，華法林即屬此類：其在擁有抗凝活性的同時，也可能引起出血事件，而出血是應用華法林治療最常見的不良反應。影響出血的風險因素很多，包括抗凝強度大、既往出血病史、高齡、酗酒、合并用藥等。當然，在處方藥物前，醫(yī)生會先針對患者進行出血和缺血風險的評估，并根據評估情況給予適宜的治療方案。對于患者來說，在使用藥物時，需要嚴密監(jiān)測出血情況；但是，也無需“談血色變”。

總的來說，出血可表現(xiàn)為輕微出血和嚴重出血。如果發(fā)現(xiàn)鼻出血、牙齦出血等輕微出血，而INR在目標范圍內，不必立刻停藥或減量，尋找出血的原因并加強監(jiān)測即可。如果發(fā)生肉眼可見的血尿、黑便或柏油樣便（消化道出血）等嚴重出血，應立即停藥，并及時到醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑輸注凝血酶原復合物以迅速逆轉抗凝，同時靜脈注射維生素K1。

綜上所述，我們在使用華法林時，要詳細了解藥品知識，遵醫(yī)囑按時服藥，定期監(jiān)測INR。同時，關注藥物和食物對華法林療效的影響，保持飲食相對穩(wěn)定，并且學會識別、監(jiān)測華法林出血的癥狀，及時就醫(yī)。讓“華”家這把劍，做我們健康的守護者。