任順平從濕論治霉菌性食管炎之經(jīng)驗(yàn)

文玉利 侯雪玥 李 陽

（山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，山西太原 030024）

霉菌性食管炎，又稱念珠菌性食管炎，是指食管黏膜受白色念珠菌入侵所致的潰瘍性偽膜性感染，屬于消化道念珠菌病，以黏膜表面附著有乳酪、豆渣樣白色物為特征[1]?；颊吲R床癥狀主要表現(xiàn)為上消化道感染，但無明確的特征性，大多數(shù)患者并無食管相關(guān)癥狀，臨床易被誤診及漏診[2-3]。近年來，隨著電子內(nèi)鏡等檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用、抗生素和激素的濫用，患有消化系統(tǒng)疾病以及糖尿病的人數(shù)不斷增加，霉菌性食管炎的發(fā)病率亦隨之上升[4]，且有研究顯示霉菌性食管炎患者的癌變率高達(dá)17.3%[5]，因此在病變發(fā)生之時(shí)進(jìn)行積極干預(yù)具有重要意義。目前，對(duì)本病的治療臨床尚無統(tǒng)一療法，西醫(yī)治療多選用氟康唑、酮康唑等吡咯類抗真菌藥，但長期使用存在毒副作用積累、耐藥性及停藥后易復(fù)發(fā)等諸多問題。本病據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”“胸痹”“胃痛”等范疇，中醫(yī)藥在辨治本病方面具有較大優(yōu)勢，可有效改善癥狀和逆轉(zhuǎn)病理，且遠(yuǎn)期療效更優(yōu)[6]。

任順平教授為山西省名中醫(yī)，從事消化系統(tǒng)疾病臨床診療工作30余年，對(duì)霉菌性食管炎的治療有獨(dú)到的見解。任師認(rèn)為，本病病位雖在食管，但屬脾胃所主，脾易生濕，加之當(dāng)今快節(jié)奏的生活方式及嗜肥甘厚味、辛辣刺激等不良飲食習(xí)慣，結(jié)合霉菌喜溫暖、潮濕環(huán)境，總結(jié)其發(fā)病關(guān)鍵為“濕”，且貫穿疾病始終，治療當(dāng)健脾固本、祛濕顧標(biāo)，兼活血化瘀以防濕毒釀生，驗(yàn)之臨床，療效顯著。筆者有幸?guī)煆娜谓淌?，侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將任師從濕論治霉菌性食管炎之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 追本求源，緊抓病機(jī)

1.1 脾虛失運(yùn)為發(fā)病基礎(chǔ) 霉菌性食管炎的好發(fā)人群為中老年人，且部分患者臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部不適、憋脹及納差等。多因年老體弱，脾運(yùn)失職，無以濡養(yǎng)食管，而發(fā)為本病。如《金匱翼·膈噎反胃統(tǒng)論》[7]所載：“膈噎之證，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多?！惫嗜螏熣J(rèn)為脾虛失運(yùn)是本病發(fā)病之始動(dòng)因素?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！逼橹型粒瑲庋?，若脾胃納運(yùn)相成、升降相因、燥濕相濟(jì)，則五臟六腑、四肢百骸得養(yǎng)。反之，若脾虛運(yùn)化失職，則氣血化源不足、水濕痰飲凝聚而生百病。而濕濁內(nèi)生亦可影響脾氣升散，致水液無法布散全身，水濕停聚更甚。脾虛生濕-濕困脾-脾愈虛-濕愈重，循環(huán)往復(fù)，致疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，可見其根本仍為脾虛失運(yùn)。

1.2 濕濁內(nèi)蘊(yùn)為發(fā)病關(guān)鍵 霉菌性食管炎患者臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，不思飲食，咽部阻擋感，此乃脾運(yùn)無權(quán)，水濕內(nèi)聚所致。千寒易除，一濕難祛。濕性黏滯，易滯氣機(jī)，“非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐恕?，難以速已，是故任師認(rèn)為濕濁內(nèi)蘊(yùn)為霉菌性食管炎發(fā)病的關(guān)鍵因素。濕邪日久困阻中焦脾胃，或因恣飲熱酒煎煿，或情志不遂，郁久化熱，或久居濕熱之地，可化為濕熱；或因素體陽虛，濕邪從陰而化，或?qū)矣每嗪謇?，或?fù)餐生冷寒涼，傷及脾陽，與陰寒相結(jié)，可化為寒濕。正如《溫病條辨·中焦篇·寒濕》[8]所言：“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕?！?/p>

濕熱搏結(jié)，常常相互為患，濕聚可生內(nèi)熱，火熱亦能生濕。如《黃帝素問宣明論方·論風(fēng)熱濕燥寒》所云：“濕本土氣，火熱能生土濕……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣行，即停滯而生水濕也，故凡病濕者多自熱生，而熱氣尚多以為兼證，當(dāng)云濕熱?！盵9]濕與熱相合，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，致使疾病遷延難愈。

《溫病條辨·卷二》[8]云：“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也，蓋濕水同類……易于相合，最損人之陽氣。”寒性凝滯，易致氣血津液凝結(jié)；濕性黏滯，易阻氣機(jī)。寒濕阻滯困脾，則清氣不升，濕愈重，寒濕凝滯與脾陽不升互為因果，常常是導(dǎo)致霉菌性食管炎纏綿難愈的重要原因。

1.3 濕瘀釀毒為進(jìn)展要素 霉菌性食管炎發(fā)病日久，常有吞咽疼痛不利、胸膈以及胃脘悶痛不適等癥，由其病久，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣血郁滯，或平素體虛，后天失調(diào)，氣血陰陽俱虛，氣虛則血行無力，血虛則血脈空虛，陽虛則脈道無以溫通，陰虛則脈道無以柔潤，俱可致血行不暢，停聚于脈，化生瘀血，損傷食道。而瘀血作為有形之邪，必然影響和加重氣機(jī)郁滯，臟腑機(jī)能失常，水濕津液運(yùn)化不及，聚而為濕，正如張仲景所言“血不利則為水”。瘀血致病具有病證繁多、病勢纏綿等特點(diǎn)，易瘀阻氣機(jī)、瘀滯經(jīng)脈、瘀閉臟腑，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，故任師認(rèn)為霉菌性食管炎疾病的進(jìn)展關(guān)鍵為濕瘀釀毒。

濕邪日久內(nèi)蘊(yùn)，與瘀血、寒邪、熱邪相互兼夾，可釀生濕毒，其性質(zhì)險(xiǎn)惡、危害更甚[10]，是霉菌性食管炎遷延難愈的重要病理因素。如清代尤在涇《金匱要略心典》[11]云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”此外，濕毒留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)升降，陽氣難以通達(dá)，變證百出；陰邪之濕毒常襲下焦之肝腎，肝腎“乙癸同源”，濕毒入侵，正氣虛衰，正虛邪戀，膠著難解，也是導(dǎo)致霉菌性食管炎證候復(fù)雜、遷延難愈甚至癌變的重要因素。

2 正本清源，辨證論治

2.1 扶正為根本，治濕首健脾 正所謂“治濕不治脾非其治也”。脾，中央土以灌四傍，為水液升降輸布的樞紐。脾虛不運(yùn)則水濕內(nèi)生。治療上，任師強(qiáng)調(diào)應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃：一則脾氣健旺，運(yùn)化水濕之功正常，自然無痰飲水濕的停聚；二則防止苦寒或苦溫之品損傷脾陽或胃陰。因此任師從健脾著手，恢復(fù)脾胃之納運(yùn)之功、升降之用、燥濕之性。然此時(shí)濕已存，亦不能過于補(bǔ)益。在治療過程中，任師也十分重視肝之疏泄功能對(duì)中焦脾胃的影響。肝木疏土助其運(yùn)化之功，脾土營木利其疏泄之用，肝脾生理上相互為用，病理上相互影響，一方面氣機(jī)不暢影響脾胃運(yùn)化水濕而致疾病的產(chǎn)生，另一方面疾病本身亦影響了正常的氣機(jī)升降。故任師常參以行氣化濕之品令補(bǔ)而不滯，常用參苓白術(shù)散化裁方（黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、白扁豆、砂仁、陳皮、木香）。考慮患者脾虛日久，將大補(bǔ)元?dú)庵藚⒁仔云街h參，取其“少火生氣”之意，以防虛不受補(bǔ)，與白術(shù)、山藥、茯苓同用，以增補(bǔ)氣健脾之效；薏苡仁健脾滲濕、白扁豆健脾化濕，標(biāo)本兼顧，使?jié)駸o所聚；佐以砂仁醒脾開胃；陳皮辛香走竄，木香芳香氣烈，梳理三焦、肝膽之氣機(jī)，著眼于氣滯，防滯氣之弊。全方輕巧靈活，復(fù)其性而健其用，以令全身之氣流動(dòng)如環(huán)，氣血津液運(yùn)行暢達(dá)無阻。此外，“治濕不治脾非其治也”，但也不是指獨(dú)治脾，五臟本為一體，病理上相互影響，應(yīng)以健脾為要，還應(yīng)注意肺之宣發(fā)肅降、肝之疏泄、腎之主水之功。

2.2 祛濕以治標(biāo)，辨清寒與熱 任師認(rèn)為濕邪貫穿于疾病始終，治以祛濕為重，但濕邪易與寒邪、熱邪相合，化為寒濕或濕熱之證。因此在診療過程中，任師通過寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌苔、脈象等四診合參，首要辨別病邪的寒熱屬性，分別予以辛溫或苦寒之燥濕藥物，酌情配伍溫中祛寒或清熱之品。

濕與熱合，一陰一陽，如油裹面，不可分割，治療時(shí)當(dāng)慎察之，不可一味清熱，更不能一味祛濕，如吳鞠通所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！鼻鍩崤c祛濕同施，應(yīng)辨清濕與熱之偏重。而辨濕熱之偏重，任師尤重察其舌苔，觀其黃白所占之比。若黃白相差無幾，常于參苓白術(shù)散化裁方中加入黃連、苦參、蒼術(shù)、生姜。黃連大苦大寒，尤長于清泄中焦脾胃濕熱；苦參清熱燥濕，又兼以利尿，使?jié)駸嶂暗靡酝獬?；苦溫辛香之蒼術(shù)，苦溫燥濕以除濕阻之標(biāo)，辛香健脾以顧生濕之本，直達(dá)中州，與黃連相互制約苦寒或溫燥之性；生姜調(diào)和諸藥，其辛散之性可助濕祛，亦可防黃連、苦參苦寒傷中。若黃多白少，則熱重于濕，加用苦寒之大黃、黃柏、黃芩、梔子清熱燥濕。若白多黃少，則濕重于熱，選用甘寒之滑石、竹葉行利濕清熱之效，重用薏苡仁、白蔻仁以助濕祛，使熱無所依。

濕與寒結(jié)，治宜溫燥，多選用辛溫、甘溫之品以治寒濕。如《素問·至真要大論》云：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以苦堅(jiān)之?！比螏煻噙x用辛溫香燥之化濕藥如廣藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、草豆蔻等。若寒濕困阻，陽氣未傷，則配伍溫中祛寒之品。如辛熱燥烈之干姜，主入脾胃而尤善溫中散寒；辛苦之吳茱萸，性熱祛寒；辛溫之小茴香，溫中散寒；辛熱之高良姜，祛寒濕、溫脾胃。若寒濕內(nèi)盛，可加草果，《本草綱目》載“草果治太陰獨(dú)盛之寒”。若寒濕傷陽，可加甘溫之桂枝，與茯苓相伍，溫陽行水之效著，佐以白術(shù)增健脾祛濕之力。若火不暖土、命門火衰，可加大辛大熱之肉桂溫補(bǔ)元陽，配伍酸收之白芍，以防肉桂燥熱傷陰，而無溫燥之弊。

2.3 祛濕兼通絡(luò)，以截?cái)鄠髯?濕邪久聚，泛溢經(jīng)絡(luò)，阻遏氣血運(yùn)行，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，入血入絡(luò)，終致濕瘀互結(jié)。任師認(rèn)為“瘀”為濕的演變，由濕致瘀，而濕與瘀雖同為病理產(chǎn)物，但亦可為致病因素，濕瘀互裹，濕不去則瘀易生，瘀不去則濕難化，故任師認(rèn)為應(yīng)在祛濕的基礎(chǔ)上配伍活血化瘀之品，如延胡索、川芎、郁金、丹參、赤芍等，達(dá)“化瘀不傷正”之效。若濕瘀釀毒，則輔以少量破血消癥之品，如三棱、莪術(shù)、水蛭等，并配伍解毒利濕之土茯苓，使?jié)穸镜没耐瑫r(shí)也避免了濕毒的釀生。

2.4 個(gè)體化治療，用藥應(yīng)靈活 霉菌性食管炎的發(fā)病與生活方式、飲食習(xí)慣、藥毒手術(shù)、情志因素均有關(guān)，因此在遣方用藥時(shí)，任師指出治療切不可過于機(jī)械，對(duì)于不同兼癥，臨證需靈活加減。若兼肝氣郁滯者，可加柴胡、香附、枳殼等疏肝理氣之品；若兼夜寐不安者，可加首烏藤、酸棗仁、茯神等寧心安神之品；若兼宿食不消者，可加焦山楂、雞內(nèi)金等消食健胃之品；若兼熱盛傷陰者，可加竹葉、石膏等清熱生津之品；若兼頑痰凝結(jié)者，可加海藻、昆布等化痰消積之品；若兼瘀阻顯著者，可加丹參、三棱、莪術(shù)等活血通絡(luò)之品；若夏月感寒傷濕者，可配伍藿香正氣散等。臨證當(dāng)細(xì)審病機(jī)，謹(jǐn)慎配伍。

3 驗(yàn)案舉隅

王某，男，65歲。2022年5月24日初診。

主訴：胃脘部脹滿1月余?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿，曾服用雷貝拉唑治療，效不佳，遂至任師門診就診?？滔拢何鸽洳棵洕M，食后不消，周身困重、乏力，無反酸、燒心，納少，寐可，小便調(diào)，大便2～3日一行，成形，質(zhì)黏。舌淡胖有齒痕、苔薄膩稍黃，脈沉。查胃鏡示：霉菌性食管炎，慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：霉菌性食管炎；中醫(yī)診斷：胃痞（脾虛濕阻氣滯，郁而化熱證）。治以健脾祛濕理氣，佐以清熱。方選參苓白術(shù)散化裁方。處方：

黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，木香10 g，砂仁9 g，薏苡仁20 g，山藥12 g，扁豆10 g，大黃6 g，厚樸6 g，神曲9 g，雞內(nèi)金9 g，焦山楂9 g，苦參6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年5月31日二診：諸癥減，大便1～2日一行，成形。舌淡、苔黃膩，脈沉。予初診方中大黃減至3 g，薏苡仁加至30 g，加黃芩9 g，14劑。

2022年6月14日三診：患者訴心煩、偶有口干咽干，大便日1次，余癥減輕。舌淡、苔白稍膩、舌下脈絡(luò)紫暗，脈沉。予初診方去大黃，加竹葉10 g、丹參10 g、三棱6 g、莪術(shù)6 g，14劑。

2022年6月28日四診：患者已無明顯不適，納可，舌淡、苔薄白，脈沉。守三診方治療以固療效，囑注意飲食及生活日常調(diào)護(hù)。

4個(gè)月后復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

按語：本案為中老年患者，又因常年偏嗜肥甘厚膩、飲酒如漿，致使脾胃受損，健運(yùn)失職，水濕內(nèi)停，故可見胃脘部脹滿、周身困重、乏力、舌淡胖伴有齒痕；察其身形瘦弱、面色萎黃，乃脾虛之象；納少、食后不消乃飲食傷胃，腐熟無力所致；觀其舌苔薄膩、稍黃，乃濕濁內(nèi)阻，郁而化熱之象；視其大便2～3日一行，乃氣機(jī)郁滯所致。四診合參，當(dāng)治以健脾祛濕理氣，佐以清熱，方選參苓白術(shù)散化裁方治療。方中黨參、炒白術(shù)、山藥、茯苓同用，共增健脾之效；厚樸、扁豆、薏苡仁助茯苓、炒白術(shù)化濕；砂仁化濕開胃；木香、陳皮行氣除脹；神曲、雞內(nèi)金、焦山楂健胃消食；苦參清熱燥濕以遏化熱之勢；大黃瀉積，亦可助苦參清熱之力。二診時(shí)患者大便情況好轉(zhuǎn)，故減少大黃用量，但濕熱仍存，且熱有復(fù)盛之狀，故重用薏苡仁，又加黃芩增清熱之效。三診時(shí)患者熱雖已退，但陰已傷，且濕存瘀生，故加竹葉清熱除煩生津，加丹參、三棱、莪術(shù)活血。四診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，守方治療，以固療效。

4 結(jié)語

在霉菌性食管炎的診療中，任師緊抓核心致病因素——濕邪，從濕論治。施治時(shí)，健脾以護(hù)本，除濕以祛邪，標(biāo)本兼顧，并輔以活血祛瘀，以防濕瘀釀毒。同時(shí)，任師重視日常調(diào)護(hù)：告誡患者飲食有節(jié)、三餐有時(shí)、細(xì)嚼慢咽；調(diào)暢情志，豁達(dá)面對(duì)生活，避免過大的精神心理壓力；適當(dāng)鍛煉，如中醫(yī)保健方法八段錦、太極拳等，有研究表明八段錦可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和消化腺分泌[12]；避免久居濕熱之地，勿濫用藥物。任師臨證根據(jù)不同兼癥，靈活化裁處方，充分體現(xiàn)了中醫(yī)診療的優(yōu)勢。