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    藍(lán)激光亮度成像+低倍放大內(nèi)鏡成像模式對食管胃結(jié)合部微小病變的診斷價值

    2023-03-01 09:19:16席海旭于雙穎段惠瀟李建華李建輝郝欣花海洋
    浙江醫(yī)學(xué) 2023年2期
    關(guān)鍵詞:腺管齒狀結(jié)合部

    席海旭 于雙穎 段惠瀟 李建華 李建輝 郝欣 花海洋

    食管胃結(jié)合部是指食管遠(yuǎn)端與胃近端相交接的部位,食管遠(yuǎn)端的止點為食管下括約肌,這一結(jié)合部并不是真實存在的解剖結(jié)構(gòu),而是胃腸動力學(xué)的一段高壓區(qū)域[1]。食管胃結(jié)合部多處于閉合狀態(tài),加上該部位黏膜褶皺較多,因此,微小病變多隱匿不易被發(fā)現(xiàn)。目前認(rèn)為白光內(nèi)鏡(white light imaging,WLI)是食管胃結(jié)合部病變檢出的基礎(chǔ),但共識指出WLI對食管早期癌性病變、癌前病變的漏診率可達(dá)40%[2],因此,WLI對食管胃結(jié)合部隱匿的微小病變漏診率會更高。2012年日本富士公司推出了藍(lán)激光亮度成像+低倍放大內(nèi)鏡成像(blue laser imaging-bright plus magnification endoscopy,BLI-bright+ME)模式,可將圖像放大至135倍[3],并進(jìn)一步解決了光照強度較弱的問題,一改過去使用WLI難以發(fā)現(xiàn)黏膜表面微血管及微結(jié)構(gòu)的困境[4],提高了對早期癌性病變、癌前病變的可識別度及檢出率。近幾十年來,發(fā)達(dá)國家、中國等亞洲國家食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)發(fā)病率呈上升趨勢[5-6]。本研究探討B(tài)LI-bright+ME模式能否提高食管胃結(jié)合部微小病變的檢出率和活檢率,進(jìn)而探究此模式能否通過觀察黏膜腺管結(jié)構(gòu)提高食管胃結(jié)合部癌前病變及癌性病變的檢出率。

    1 對象和方法

    1.1 對象 選取2020年10月至2022年3月在承德市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心行LASEREO內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查的懷疑有胃或食管病變的患者1 182例,根據(jù)患者就診卡號末位數(shù)的奇偶情況,將偶數(shù)的592例患者納入BLI-bright+ME組,將奇數(shù)的590例患者納入WLI組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病情評估或常規(guī)體檢需行胃鏡檢查的患者;(2)年齡>18~<75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重的心、肺、腦、血管疾病不能耐受胃鏡檢查的患者;(2)有真菌性或腐蝕性食管炎的患者;(3)有食管靜脈曲張或消化道出血的患者;(4)有食管胃結(jié)合部疾病史或手術(shù)史的患者;(5)檢查前1周內(nèi)應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物,或本身存在凝血障礙性疾病,影響病理標(biāo)本采集的患者。BLI-bright+ME組男319例,女273例;年齡25~77(51.83±11.74)歲。WLI組男 286例,女 304例;年齡25~76(51.52±11.58)歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者檢查前均簽署知情同意書。

    1.2 設(shè)備 主機為VP-4450HD的EG-601WR型內(nèi)鏡和EG-L590ZW型內(nèi)鏡(日本富士公司);一次性使用側(cè)轉(zhuǎn)式活組織取樣鉗(安瑞醫(yī)療器械有限公司,規(guī)格:AMHBFG2.4x1800)。

    1.3 方法

    1.3.1 檢查前準(zhǔn)備 檢查前患者禁食>12 h,禁水>4 h;檢查前15~35 min口服去黏液劑鏈霉蛋白酶顆粒溶液(北京泰德制藥股份有限公司,規(guī)格:20 000單位×1袋/盒,國藥準(zhǔn)字:H20110030)50 ml。麻醉方式一般采用靜脈全麻,如有不耐受麻醉藥物者,可不采取麻醉進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。

    1.3.2 檢查方法 所有內(nèi)鏡檢查均由具有5年以上診療經(jīng)驗的醫(yī)師完成。檢查時患者取左側(cè)臥位,BLI-bright+ME組以BLI-bright+ME為首診觀察模式(規(guī)定BLI-bright+ME組低倍放大倍數(shù)為20~40倍),WLI組以WLI為首診觀察模式,均進(jìn)鏡并以固定模式仔細(xì)觀察食管胃結(jié)合部黏膜情況,包括有無異常隆起、凹陷、粗糙、充血、糜爛及黏膜色澤改變等情況[7],BLI-bright+ME組應(yīng)仔細(xì)觀察腺管結(jié)構(gòu)有無擴張、不均一和缺失。發(fā)現(xiàn)病變時,仔細(xì)觀察并拍照記錄,留取清晰規(guī)整照片。隨后BLI-bright+ME組對腺管明顯異常者進(jìn)行靶向活檢,WLI組對邊界不清晰、黏膜表面粗糙等可疑病變部位進(jìn)行靶向活檢,取材部位及塊數(shù)根據(jù)病灶大小、數(shù)目而定,同一患者不同部位病灶的標(biāo)本分瓶裝,所取標(biāo)本在10%甲醛中固定后送病理組織學(xué)檢查。

    1.4 內(nèi)鏡診斷 本研究根據(jù)Siewert分型[8],基于食管胃結(jié)合部的解剖特點,將食管胃結(jié)合部定義在Ⅱ型,即為病變中心位于食管胃結(jié)合部以上1 cm到食管胃結(jié)合部以下2 cm并累及食管胃結(jié)合部的部分。本研究的目標(biāo)為食管胃結(jié)合部微小病變,因目前無相關(guān)指南對其定義,故參照早期食管癌巴黎分型[9]將0~Ⅱ型病變(病變直徑<1 cm),定義為微小病變,主要以內(nèi)鏡下表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。再以食管胃結(jié)合部齒狀線為界,將其分為食管胃結(jié)合部齒狀線上微小病變及齒狀線下微小病變。

    BLI-bright+ME模式齒狀線下病變鏡下診斷,根據(jù)Yao等[10]提出的微血管(V)、微結(jié)構(gòu)(S)理論,將病變邊界的出現(xiàn)及V、S的不規(guī)則或消失視為癌性病變;將病變內(nèi)外側(cè)V、S逐漸發(fā)生變化,并且觀察不到V、S的形態(tài)、分布及V、S排列的不規(guī)則視為炎性病變;將病變程度介于癌性病變及炎性病變之間的視為癌前病變。因BLI-bright+ME組為鏡下圖像低倍放大(20~40倍),對微血管觀察效果差,故以觀察微腺管為主,見圖1。

    圖1 BLI-bright+ME(低倍放大)模式下觀察到的不同微小病變(箭頭所示)(A:炎性病變;B:癌前病變;C:癌性病變)

    腺管形態(tài)異常分為腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失。病變處腺管形態(tài)較周圍背景黏膜的腺管增大為腺管擴張,腺管大小不均的視為腺管不均一,腺管觀察不到的或觀察不清的視為腺管缺失,見圖2。

    圖2 BLI-bright+ME(低倍放大)模式下觀察到的不同腺管結(jié)構(gòu)(箭頭所示)(A:腺管擴張;B:腺管不均一;C:腺管缺失)

    WLI模式下炎性病變根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見(2017年,上海)》[11]進(jìn)行診斷;癌前病變根據(jù)黏膜表面結(jié)構(gòu)的隆起或凹陷等形態(tài)的改變、色調(diào)的改變及黏膜的粗糙或光滑進(jìn)行診斷;癌性病變的臨床表現(xiàn)多變,無特異性,主要根據(jù)操作者的主觀判斷進(jìn)行診斷。

    1.5 病理診斷 病變組織切片行HE染色后,由本院病理科執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī)師進(jìn)行觀察。病理診斷參照WHO腫瘤組織學(xué)分類和共識[12]標(biāo)準(zhǔn),分為炎性病變、癌前病變和癌性病變3類,并將高級別上皮內(nèi)瘤變和原位癌等歸為癌性病變,低級別上皮內(nèi)瘤變、萎縮性病變、腸上皮化生、乳頭狀瘤、巴雷特食管和增生性息肉等歸為癌前病變。

    1.6 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變的檢出率和活檢率;(2)比較兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變的病理診斷結(jié)果;(3)比較兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上及齒狀線下微小病變的檢出率和活檢率;(4)對BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析;(5)對BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷進(jìn)行分析。

    1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;一致性分析采用Kappa檢驗,Kappa值≥0.75為一致性好,0.4≤Kappa值<0.75為一致性較好,Kappa值<0.4為一致性較差。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率比較 BLI-bright+ME組患者食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),見表1。

    表1 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率比較[例(%)]

    2.2 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變病理診斷結(jié)果比較 BLI-bright+ME組患者炎性病變、癌前病變及癌性病變檢出率均高于WLI組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者食管胃結(jié)合部微小病變病理診斷結(jié)果比較[例(%)]

    2.3 兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上及齒狀線下微小病變檢出率和活檢率比較 兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上微小病變檢出率和活檢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);BLI-bright+ME組患者食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),見表3。

    表3 兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上及齒狀線下微小病變檢出率和活檢率比較[例(%)]

    2.4 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷的一致性分析 BLI-bright+ME模式下觀察到炎性病變例68例,癌前病變46例,癌性病變3例;活檢病理診斷結(jié)果顯示炎性病變65例,癌前病變48例,癌性病變4例;BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下的內(nèi)鏡診斷為炎性病變、癌前病變、癌性病變與活檢病理一致率分別為95.3%(62/65)、87.5%(42/48)、75.0%(3/4)。一致性檢驗結(jié)果顯示,Kappa值為0.834>0.75,P<0.01,提示BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的鏡下診斷與活檢病理診斷結(jié)果一致性好,見表4。

    表4 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷的一致性分析(例)

    2.5 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷分析 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下共活檢117例,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腺管擴張57例,腺管不均一56例,腺管缺失4例;活檢病理診斷結(jié)果顯示炎性病變65例,癌前病變48例,癌性病變4例。本研究發(fā)現(xiàn),BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變,炎性病變以腺管擴張為主(70.7%,46/65),癌前病變以腺管不均一較多(75.0%,36/48),癌性病變以腺管缺失最多見(75.0%,3/4),見表5。

    表5 BLI-bright+ME模式下食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷分析(例)

    3 討論

    近年來,隨著生活方式的改變和幽門螺桿菌感染率的升高,中國、日本等亞洲國家的食管癌和AEG上升趨勢較為明顯[13],而且隨著對上消化道腫瘤認(rèn)識提高及內(nèi)鏡篩查技術(shù)的普及,AEG檢出率也明顯上升[14]。AEG相較于胃其他部位的腺癌有著更高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率且預(yù)后更差[15],但目前通過外科手術(shù)治療SiewertⅡ型AEG仍有很大爭議[16]。因此,若通過內(nèi)鏡某種模式可以早期發(fā)現(xiàn)食管胃結(jié)合部的癌前病變或早期癌變,做到早期診斷、早期治療,則可提高患者生存率[14]。

    BLI-bright可以突出黏膜表面微血管及微腺管結(jié)構(gòu),使微血管和微腺管形成強烈的對比,彌補了使用白色光源難以發(fā)現(xiàn)黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的情況。BLI-bright+ME模式下觀察黏膜腺管結(jié)構(gòu)的圖像具有更加明亮、清晰、更有層次感的優(yōu)點,不僅能在遠(yuǎn)景中進(jìn)行觀察,而且更適合于近距離觀察病灶,對微小病變的初步診斷有重要意義,對食管胃結(jié)合部早期癌變及癌前病變的發(fā)現(xiàn)有一定的優(yōu)勢。

    相較于BLI-bright+ME模式對腺管結(jié)構(gòu)觀察具有更加清晰的特點,BLI-bright+高倍放大模式還可以更清晰的觀察微血管結(jié)構(gòu),對于微血管改變較嚴(yán)重的微小病變可以在觀察微腺管結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上對微血管進(jìn)行更細(xì)致的觀察從而作出診斷,但在內(nèi)鏡操作時,既費時又費力,所以不適合于臨床大規(guī)模篩查,對于臨床工作中內(nèi)鏡初篩發(fā)現(xiàn)病變者可進(jìn)一步高倍放大內(nèi)鏡精查。

    本研究發(fā)現(xiàn),BLI-bright+ME組食管胃結(jié)合部微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;BLI-bright+ME組患者炎性病變、癌前病變及癌性病變檢出率均高于WLI組,其中BLI-bright+ME模式發(fā)現(xiàn)癌性病變4例,WLI模式發(fā)現(xiàn)癌性病變0例,提示BLI-bright+ME組在食管胃結(jié)合部病變的檢出方面更有優(yōu)勢,有利于癌前病變和癌性病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。研究表明,要提高早期癌性病變的早診率,內(nèi)鏡下應(yīng)提高病變的活檢率[17]。結(jié)合本研究結(jié)果,可以得出BLI-bright+ME模式可以提高食管胃結(jié)合部的早期癌變的早診率,做到早期治療,提高患者的生存及預(yù)后。

    本研究顯示BLI-bright+ME組食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的檢出率和活檢率均高于WLI組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而兩組患者食管胃結(jié)合部齒狀線上微小病變檢出率和活檢率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義??紤]與低倍放大模式能觀察到腺管形態(tài)有關(guān),間接說明了BLI-bright+ME模式通過觀察黏膜腺管結(jié)構(gòu)(腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失)更有利于食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的檢出。但低倍放大模式下不能清晰的觀察到微血管情況,微小病變鏡下診斷的準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步驗證。

    利用BLI-bright模式下可以使微血管和微腺管形成強烈對比這一優(yōu)勢,加上低倍放大內(nèi)鏡下觀察食管胃結(jié)合部微小病變的腺管結(jié)構(gòu)會更加清晰的特點,本研究對BLI-bright+ME組食管胃結(jié)合部齒狀線下微小病變的鏡下診斷與活檢病理診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗分析,得出Kappa值為0.834,P<0.01,提示一致程度好。本研究顯示BLI-bright+ME模式下觀察到炎性病變以腺管擴張為主,癌前病變以腺管不均一較多,癌性病變以腺管缺失最多見。故當(dāng)內(nèi)鏡醫(yī)師在BLI-bright+ME模式下觀察到黏膜腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失時,鏡下可以分別初步診斷為炎性病變、癌前病變、癌性病變,有助于內(nèi)鏡下病變性質(zhì)的初步診斷。

    本研究在BLI-bright+ME模式下對食管胃結(jié)合部微小病變鏡下診斷的理論支持十分充足。而對于鏡下觀察到的腺管結(jié)構(gòu)的規(guī)整性、分類最主要還是依據(jù)操作者個人的診斷經(jīng)驗,有一定的主觀性,需進(jìn)一步改進(jìn)。

    綜上所述,BLI-bright+ME模式有助于提高食管胃結(jié)合部微小病變的檢出率及活檢率,尤其對齒狀線下微小病變的檢出更具有優(yōu)勢,有利于食管胃結(jié)合部癌前病變、癌性病變發(fā)現(xiàn)和診斷。齒狀線下微小病變,內(nèi)鏡下表現(xiàn)以腺管擴張最多見,腺管不均一次之,腺管缺失相對較少,炎性病變以腺管擴張為主,癌前病變以腺管不均一較多,癌性病變以腺管缺失最多見。

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