聶志紅,張琳,王巍
(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科中心,北京 100176;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院外科,北京 100176)
自體髂骨因具有理想的組織相容性而被作為理想的植骨供體,髂骨移植多用于修復(fù)因外傷、腫瘤、感染、畸形造成的骨缺損[1-2]。在平足矯形、距骨軟骨損傷、跖骨短小等手術(shù)領(lǐng)域常應(yīng)用髂骨取骨術(shù)[3-4]。髂骨取骨術(shù)后傷口局部需實(shí)施壓迫以預(yù)防局部出血滲液等并發(fā)癥。臨床上常用的壓迫方法是傳統(tǒng)自制鹽袋按壓,但由于髂骨位置的特殊性及鹽袋不易固定性,該壓迫方式容易造成傷口出血、淤青或皮下血腫等并發(fā)癥,增加患者的心理負(fù)擔(dān),影響患者休息,降低了患者的舒適度和滿意度。目前針對髂骨取骨術(shù)后局部壓迫的研究較少,主要包含兩種設(shè)計類型,一種是普通腹帶壓迫,另一種則是局部敷料粘貼壓迫[5-6]。前者的缺點(diǎn)是髂骨取骨處的局部壓力不能根據(jù)患者的舒適度進(jìn)行調(diào)節(jié),后者則是患者局部易出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、過敏等不適。為找到合適的髂骨取骨術(shù)后壓迫方法,筆者采用可調(diào)式傷口包扎帶壓迫裝置對髂骨取骨術(shù)后局部進(jìn)行壓迫,該裝置可有效減少術(shù)后局部相關(guān)并發(fā)癥,增加患者的舒適度和滿意度,現(xiàn)報告如下。
1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)于北京同仁醫(yī)院足踝外科住院并行髂骨取骨手術(shù)患者;(2)麻醉方式為全麻;(3)手術(shù)均由高年資醫(yī)師完成;(4)意識清楚,年齡在14~70歲之間;(5)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的肝、腦、腎等器官功能障礙;(2)有嚴(yán)重的認(rèn)知和精神障礙的患者;(3)語言溝通障礙者;(4)應(yīng)用抗凝藥物者。本研究符合赫爾辛基宣言,所有研究對象均同意參與本研究。
采用實(shí)驗(yàn)性研究設(shè)計,選取2021年12月至2022年9月北京同仁醫(yī)院足踝外科行髂骨取骨術(shù)的120例患者為研究對象。試驗(yàn)組給予可調(diào)式傷口包扎帶壓迫裝置進(jìn)行按壓,共60例患者,其中男55例,女5例;年齡16~54歲,平均(36.34±6.62)歲。對照組給予傳統(tǒng)鹽袋壓迫,共60例患者,其中男54例,女6例;年齡14~56歲,平均(37.28±6.24)歲。兩組患者在年齡、性別、民族、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、基礎(chǔ)疾病、凝血功能[凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)及凝血酶時間(thrombin time,TT)]等方面具有可比性(見表1)。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患者均給予足踝外科髂骨取骨術(shù)常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前:護(hù)理人員評估患者病情、輔助檢查及手術(shù)方式;做好術(shù)前宣教和術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前1 d行衛(wèi)生處置,接入手術(shù)室前行皮膚準(zhǔn)備等;向患者講解髂骨取骨相關(guān)知識、術(shù)后床上活動及使用便盆的注意事項(xiàng),取得患者的信任和配合。(2)術(shù)后:護(hù)理人員密切觀察患者病情、髂骨取骨處的壓迫情況,包括有無滲血、滲液、有無皮下血腫、腫脹等;向患者講解壓迫期間的注意事項(xiàng),壓迫期間可行床上活動,但應(yīng)時刻保持局部處于壓迫狀態(tài),壓迫時間一般為24 h;做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理,與患者多溝通,取得理解和配合。
1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)鹽袋進(jìn)行壓迫。即用一次性醫(yī)用無紡布包裹成袋的食鹽自制而成,患者從手術(shù)室回來即對髂骨取骨處實(shí)施局部壓迫。為了防止鹽袋從髂骨取骨部位處下滑,可用枕頭放在身體一側(cè)支撐鹽袋,鹽袋壓迫時間為術(shù)后24 h內(nèi)。
1.2.3 試驗(yàn)組 采用可調(diào)式傷口包扎帶壓迫裝置進(jìn)行局部壓迫。(1)整體結(jié)構(gòu):①該裝置整體呈腹帶式,環(huán)繞腰部1周,患者可自行調(diào)節(jié)拉力帶的松緊程度;②該裝置包括氣囊、氣泵、裝有閥門的進(jìn)氣管與排氣管、兩條拉力帶及其松緊調(diào)節(jié)裝置,裝有閥門的進(jìn)氣管連通在氣囊和氣泵之間,裝有閥門的排氣管上端與氣囊內(nèi)部相連通,拉力帶的后端活動連接在患者背部,調(diào)節(jié)裝置位于患者腹部并連接在兩條拉力帶之間,氣囊位于傷口包扎處并被拉力帶壓緊。(2)分體結(jié)構(gòu):①調(diào)節(jié)裝置包括兩條螺栓和內(nèi)螺紋套筒,兩條螺栓的螺紋相反并均設(shè)有連體的拉板,螺栓通過螺紋對稱連接在內(nèi)螺紋套筒的兩端并通過拉板分別與拉力帶固定連接;②彈性材質(zhì)的弧形支撐塊,弧形支撐塊設(shè)有連體的延伸包裹條,氣囊連接在延伸包裹條的內(nèi)側(cè)面;③內(nèi)襯墊片,位于調(diào)節(jié)裝置與患者腹部之間;④尼龍扣,拉力帶的后端通過尼龍扣連接在患者背部,在拉力帶的后端部還設(shè)有方便觀察患者骶尾部的缺口(見圖1)。
注:1-拉板;2-拉力帶;3-鉚釘;4-內(nèi)襯墊片;5-螺栓;6-內(nèi)螺紋套筒;7-患者腹部;8-氣囊;9-排氣管;10-閥門;11-進(jìn)氣管;12-氣泵;13-患者背部;14-缺口;15-尼龍扣;16-弧形支撐塊;17-延伸包裹條
使用方法及作用:(1)兩條拉力帶前端之間連接調(diào)節(jié)裝置,兩條螺栓分別旋進(jìn)內(nèi)螺紋套筒兩端口內(nèi),術(shù)后患者平臥于床上,在背部扣住尼龍扣,使氣囊位于傷口包扎處并被拉力帶壓緊,叮囑患者可自行轉(zhuǎn)動內(nèi)螺紋套筒,直至患者感覺壓力合適為止;(2)該裝置的氣囊連接在延伸包裹條內(nèi)側(cè)面成為一體,這種設(shè)計可以使氣囊穩(wěn)定在患者傷口包扎處不移動且固定在患者的腰部側(cè)面,達(dá)到局部止血效果;(3)使用時,可以通過氣泵向氣囊緩慢充氣,當(dāng)達(dá)到局部壓迫所需的壓力時即可停止充氣,不僅能夠達(dá)到止血效果,還能夠提高患者的舒適程度。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 局部壓迫相關(guān)并發(fā)癥 局部壓迫相關(guān)并發(fā)癥主要包括傷口局部出血、血腫、滲液、淤青、局部腫脹、局部疼痛。局部出血是指髂骨取骨皮膚切口處有新鮮的血液滲出、局部包扎敷料可見血液滲出;血腫是指局部壓迫過程中新出現(xiàn)的因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚,直徑<2 cm為小血腫,≥2 cm為大血腫[7];滲液是指局部壓迫過程中出現(xiàn)的體液滲出,呈淡黃色或褐色;淤青是指傷口局部及周圍新出現(xiàn)的血液滲至皮下,而造成的局部皮膚顏色的改變;局部腫脹是指在局部壓迫過程中,新出現(xiàn)的局部因組織液滲出引起的局部皮膚腫脹,并且與對側(cè)部位組織體積有明顯不同;局部疼痛是指髂骨取骨后壓迫局部出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象,疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥3分。
1.3.2 舒適度 患者的舒適度改變主要包括術(shù)后壓迫期間出現(xiàn)的活動受限、腰酸背痛、如廁困難、肢體麻木、睡眠形態(tài)改變、煩躁不安等癥狀的出現(xiàn)。
1.3.3 滿意度 對兩組患者臥床壓迫期間的舒適度、壓迫滿意度進(jìn)行評價,患者滿意度采用自設(shè)滿意度調(diào)查問卷評價,分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意四個等級。
2.1 兩組術(shù)后局部壓迫并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后局部出血、血腫、滲液、淤青、局部腫脹、局部疼痛的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表2)。
表2 兩組術(shù)后壓迫期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
2.2 兩組術(shù)后舒適度比較 試驗(yàn)組術(shù)后壓迫期間出現(xiàn)的活動受限、腰酸背痛、如廁困難、肢體麻木、睡眠形態(tài)改變、煩躁不安的發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表3)。
表3 兩組術(shù)后壓迫期間舒適度比較[例(%)]
2.3 兩組患者術(shù)后滿意度情況比較 兩組術(shù)后壓迫期間患者的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表4)。
表4 兩組患者滿意度情況比較[例(%)]
髂骨屬于松質(zhì)骨,與皮質(zhì)骨相比,其更易與受者骨融合,可滿足多數(shù)植骨手術(shù)需要[8-9]。髂骨取骨后常出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、滲液等并發(fā)癥[10]。為了預(yù)防局部并發(fā)癥,促進(jìn)傷口愈合,髂骨取骨術(shù)后局部傷口壓迫至關(guān)重要。
3.1 傳統(tǒng)自制鹽袋壓迫的缺點(diǎn) 目前,臨床上髂骨取骨術(shù)后常用的壓迫方法是傳統(tǒng)自制鹽袋按壓。但現(xiàn)階段足踝部手術(shù)應(yīng)用髂骨取骨術(shù)的病例比較常見,傳統(tǒng)鹽袋壓迫已逐漸無法滿足患者的護(hù)理需求[11]。傳統(tǒng)自制鹽袋按壓即鹽袋外包裹治療巾或一次性使用無紡布,然后用膠帶粘貼后壓迫在患者髂骨取骨處。但由于髂骨部位的特殊性,位于患者腰部左右兩側(cè),傳統(tǒng)自制鹽袋是從患者身體左右兩側(cè)朝身體內(nèi)部施壓,不易固定;髂骨位置在身體兩側(cè),患者術(shù)后麻醉平臥壓迫期間沙袋容易滑落,達(dá)不到壓迫止血的效果,極易造成傷口出血、淤青或皮下血腫等[8,12];全麻術(shù)后大多鼓勵患者早期床上翻身活動,傳統(tǒng)沙袋壓迫限制了患者的早期活動,不利于患者的術(shù)后康復(fù);另外,患者臥床期間要時刻關(guān)注沙袋有無滑落,增加了患者的心理負(fù)擔(dān),影響患者休息并降低了舒適度和滿意度。
3.2 可調(diào)式傷口包扎帶壓迫裝置的優(yōu)點(diǎn)
3.2.1 能夠有效降低髂骨取骨術(shù)后局部壓迫相關(guān)并發(fā)癥 本研究發(fā)現(xiàn),可調(diào)式傷口包扎帶壓迫裝置能夠有效降低髂骨取骨術(shù)后局部壓迫相關(guān)并發(fā)癥。分析原因可能是該裝置整體呈腹帶式設(shè)計,患者使用時可將其固定在腰部,能夠達(dá)到持續(xù)壓迫的效果?;颊呔植繅浩炔课挥蓮椥圆馁|(zhì)的弧形支撐塊固定,并連有延伸包裹條,延伸包裹條的內(nèi)側(cè)面有氣囊連接。這種設(shè)計不僅可以使壓迫部位更加局限在髂骨取骨處,保證壓迫期間不發(fā)生滑落移位,而且患者還能夠根據(jù)局部的壓力情況及舒適度在一定范圍內(nèi)充氣加壓,同時還可使用螺栓結(jié)構(gòu)自行調(diào)整局部壓力的大小,保證髂骨取骨處得到恰當(dāng)?shù)膲浩攘Χ?,很大程度上降低了傷口局部出血、滲液、淤青或皮下血腫等并發(fā)癥,切實(shí)達(dá)到了壓迫止血,減少傷口局部并發(fā)癥的效果。
3.2.2 能夠增加髂骨取骨術(shù)后壓迫期間患者的舒適度和滿意度 基于快速康復(fù)外科理念,全麻術(shù)后多鼓勵患者早期活動,該設(shè)計裝置便于患者開展早期康復(fù)訓(xùn)練,增加早期活動量,減少不適感[13]。患者使用期間可將其直接固定在腰部,固定部位可隨患者床上翻身活動而移動,患者不必時刻關(guān)注鹽袋有無脫落、移位,降低心理負(fù)擔(dān),提高了睡眠及休息質(zhì)量[14]。該裝置局部壓迫部位還設(shè)有可自行調(diào)節(jié)壓力的氣囊及內(nèi)螺紋套筒,患者可以根據(jù)自己的舒適度在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)局部壓迫力度,還可用手自行轉(zhuǎn)動調(diào)整拉力帶的松緊,在局部壓迫止血的同時提高了患者的舒適程度。整個腹帶設(shè)計采用透氣性及彈性較好的材質(zhì),減少了患者的束縛感;調(diào)節(jié)裝置與患者腹部之間設(shè)有內(nèi)襯墊片,材質(zhì)柔軟,起到防止硌傷患者腹部皮膚的作用??傊?,該裝置在很大程度上減少了患者術(shù)后平臥時間,促進(jìn)患者早期翻身活動,增加早期活動量,降低了患者的局部疼痛、活動受限、腰酸背痛、如廁困難、肢體麻木、睡眠形態(tài)改變、煩躁不安等不適的發(fā)生率,提高了髂骨取骨術(shù)后壓迫期間的患者的舒適度和滿意度[15-17]。
綜上所述,可調(diào)式傷口包扎帶壓迫裝置可以減少髂骨取骨術(shù)后傷口局部并發(fā)癥,提高患者的舒適度和滿意度,為臨床護(hù)理工作提供便利。