鼻腔黏膜瓣留置對內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)臨床療效的影響

馬水群，紀(jì)業(yè)江，鄭雪慧，張世杰

（廣寧縣中醫(yī)院，廣東 肇慶 526000）

慢性淚囊炎（chronic dacryocystitis）是臨床上發(fā)病率較高的一種淚囊疾病，是因淚道組織出現(xiàn)器質(zhì)性阻塞，內(nèi)部發(fā)生細(xì)菌感染而導(dǎo)致的淚囊炎癥。我國農(nóng)村地區(qū)慢性淚囊炎的發(fā)病率較高，其中女性患者的數(shù)量是男性患者的2 ～3 倍[1]。此病患者常有持續(xù)溢淚、溢膿等癥狀，且有淚囊炎急性發(fā)作、角膜感染等潛在威脅，需予以及時(shí)有效的治療[2]。手術(shù)是治療慢性淚囊炎的常用手段，以往臨床上主要采用經(jīng)鼻外行淚囊鼻腔吻合術(shù)治療本病，但此種手術(shù)方法對機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，患者面部會留有疤痕，影響美觀度。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)在慢性淚囊炎的臨床治療中得到了廣泛運(yùn)用。此種治療方法具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者恢復(fù)速度快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，備受廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的接受與認(rèn)可[3]。進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)時(shí)，是否需要留置鼻腔黏膜瓣以及留置鼻腔黏膜瓣是否會影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后，一直是臨床上關(guān)注和研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將我院收治的40 例慢性淚囊炎患者作為研究對象，旨在對鼻腔黏膜瓣留置在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)的研究和評價(jià)，現(xiàn)將研究過程和結(jié)果總結(jié)、報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月我院收治的慢性淚囊炎患者40 例作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 周歲；2）經(jīng)淚道造影檢查確診為慢性淚囊炎[4]；3）術(shù)前沖洗淚道不通暢，可見有黏膿性分泌物反流，且淚道無法探通；4）具備手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)CT 檢查提示淚囊無明顯縮??；5）基礎(chǔ)資料和診療信息完整，且對此次研究明確表示知情且同意，并簽署了知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并原發(fā)性淚小管疾病、急性淚腺炎、先天性青光眼、鼻腔腫瘤、急性角膜炎、萎縮性鼻炎、結(jié)膜炎等耳鼻喉科疾病[5]；2）存在認(rèn)知功能障礙或語言功能障礙；3）存在精神障礙或患有精神疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為不留置組和留置組，各20 例。在留置組中，有男7 例（占比35.0%），女13 例（占比65.0%）；年齡最大75 歲，最小38 歲，平均年齡（54.16±2.38）歲；病程最長5 年，最短1 年，平均病程（2.46±0.38）年。在不留置組中，有男6 例（占比30.0%），女14 例（占比70.0%）；年齡最大73 歲，最小37 歲，平均年齡（52.48±2.40）年；病程最長6 年，最短1.5 年，平均病程（2.74±0.46）年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究符合醫(yī)學(xué)研究的倫理道德要求，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。術(shù)前將患有鼻內(nèi)病變的病例排除，術(shù)前3d 指導(dǎo)患者口服抗生素，并在患眼內(nèi)滴妥布霉素地塞米松滴眼液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020497）。手術(shù)當(dāng)天對患者進(jìn)行常規(guī)淚道沖洗，沖洗液為生理鹽水+ 慶大霉素注射液（生產(chǎn)廠家：黑龍江省格潤藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23022194）。術(shù)中使用的手術(shù)儀器、材料和藥品包括廣角鼻內(nèi)窺鏡（德國Karl Storz 公司生產(chǎn)）、冷光源儀、電動吸引器、電鉆、淚道探針、淚點(diǎn)擴(kuò)張器、鼻內(nèi)咬骨鉗、環(huán)型硅膠管、1mg/mL 絲裂霉素C、妥布霉素地塞米松眼膏等。向術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入2 ～3 滴奧布卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H21023202）。在患側(cè)鼻腔中鼻道前方塞入含有腎上腺素的丁卡因棉片，或在鼻腔內(nèi)滴入10g/L 呋麻滴鼻液，以收縮鼻腔血管。將利多卡因5mL（加5 ～6 滴1:1000 腎上腺素）注入鼻丘至鉤突的鼻黏膜下，完成局部浸潤麻醉及篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)、滑車神經(jīng)阻滯麻醉。對于無法配合手術(shù)的患者，行氣管插管全身麻醉。所有手術(shù)操作均由第一術(shù)者完成。留置組的手術(shù)操作方法：在廣角鼻內(nèi)窺鏡的直視下，將鉤突前沿作為基底，做弧形手術(shù)切口，切口選擇中鼻甲前端附著處上、前方5 ～8mm部位，切口長度為10 ～15mm，深至黏骨膜。制作弧形鼻黏骨膜瓣，充分暴露上頜骨額突及淚上頜縫。在美國Medtronic Xomed 公司提供的XPS3000 動力系統(tǒng)的驅(qū)動下，使用金剛砂磨鉆在相應(yīng)骨質(zhì)部位鉆孔，制作骨孔，大小為8 mm×12mm，充分暴露淚囊內(nèi)后壁。經(jīng)下淚小點(diǎn)插入探針，并輕輕頂壓淚囊，使用銳利鞏膜穿刺刀自淚囊中下部至鼻淚管淚囊開口處縱向弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，制作以淚上頜縫為基底的弧形淚囊黏膜瓣。將弧形鼻黏膜瓣展開，并在鼻黏膜瓣前上1/3和后下2/3 交界處剪開，形成兩個(gè)“V”字形鼻黏膜瓣，并將后下和前上兩個(gè)帶蒂的“V”字形鼻黏膜瓣分別貼在淚囊瓣前界切沿和造瘺口前上方近中鼻甲外側(cè)壁附著點(diǎn)處裸露的骨質(zhì)部位，最后將切沿相互接觸吻合。不留置組的手術(shù)操作方法：手術(shù)切口制作（制作方法同留置組）完成后，去除鼻黏膜瓣，并將淚囊瓣向后展平覆蓋在鼻黏膜創(chuàng)面上，待下淚小管沖洗通暢無返流后，使用美國Medtronic Xomed 公司提供的Mero-Ge 黏合貼覆吻合口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)后對兩組患者均進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，觀察并記錄其術(shù)后6 個(gè)月吻合口周圍肉芽和瘢痕形成的情況，計(jì)算比較吻合口周圍肉芽形成率和瘢痕形成率。2）對兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的吻合口大小進(jìn)行標(biāo)記測量。測量時(shí)制作一個(gè)能夠放置在鼻內(nèi)吻合口部位的細(xì)桿狀參照物，標(biāo)記適當(dāng)刻度，將其放于吻合口處測定并做好標(biāo)記，將測算結(jié)果與真實(shí)刻度進(jìn)行對照，以得出最終數(shù)據(jù)。3）分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月對兩組患者的淚膜破裂時(shí)間進(jìn)行檢測，并比較檢測結(jié)果。淚膜破裂時(shí)間的正常值為10 ～30s，低于10s 表示淚膜不穩(wěn)定。4）比較兩組患者的臨床療效，用治愈、有效、無效進(jìn)行評價(jià)[6]。治愈：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，鼻內(nèi)窺鏡下顯示淚囊鼻腔造瘺口上皮化良好，吻合口周圍2 ～3mm 范圍內(nèi)無明顯瘢痕形成，淚道沖洗通暢且無反流；有效：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，鼻內(nèi)窺鏡下顯示淚囊鼻腔造瘺口上皮化良好，吻合口周圍2 ～3mm 范圍內(nèi)部分瘢痕增生或有肉芽形成，淚道沖洗較通暢，有輕度反流；無效：術(shù)后隨訪6 個(gè)月，鼻內(nèi)窺鏡下顯示淚囊鼻腔造瘺口閉塞，吻合口周圍有大量瘢痕和肉芽組織形成，有膿性分泌物反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將SPPS24.0 作為分析數(shù)據(jù)的軟件，其中計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6 個(gè)月吻合口周圍肉芽及瘢痕形成情況的對比

留置組術(shù)后6 個(gè)月的吻合口周圍肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率分別為15.0%、10.0%，不留置組術(shù)后6 個(gè)月的吻合口周圍肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率分別為50.0%、40.0%。留置組術(shù)后6 個(gè)月的吻合口周圍肉芽形成率、吻合口瘢痕形成率均顯著低于不留置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后6 個(gè)月吻合口周圍肉芽及瘢痕形成情況的對比[%（例）]

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月吻合口大小的對比

留置組術(shù)后6 個(gè)月的吻合口顯著大于不留置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月吻合口大小的對比（mm2，±s）

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月吻合口大小的對比（mm2，±s）

組別 吻合口大小留置組（n=20） 25.82±2.16不留置組（n=20） 10.51±1.58 t 值 25.584 P 值 ＜0.001

2.3 手術(shù)前后兩組淚膜破裂時(shí)間的對比

術(shù)前，兩組的淚膜破裂時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后6 個(gè)月，留置組的淚膜破裂時(shí)間均顯著長于不留置組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組淚膜破裂時(shí)間的對比（s，±s）

表3 手術(shù)前后兩組淚膜破裂時(shí)間的對比（s，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月留置組（n=20） 13.85±1.24 14.26±1.08 14.05±1.21不留置組（n=20）13.46±1.58 10.18±1.45 10.05±1.06 t 值 0.868 10.092 11.120 P 值 0.391 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組臨床總有效率的對比

留置組的臨床總有效率為90.0%，顯著高于不留置組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組臨床總有效率的對比

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)逐漸運(yùn)用于慢性淚囊炎的臨床治療中。作為一種微創(chuàng)術(shù)式，內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)開展和應(yīng)用的基礎(chǔ)是內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，是在內(nèi)窺鏡技術(shù)的基礎(chǔ)之上結(jié)合了淚囊鼻腔吻合技術(shù)[7]。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)對解剖結(jié)構(gòu)造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)中視野更加清晰、直觀，且對面部外觀的影響更小[8-10]。但術(shù)后患者依然存在吻合口周圍肉芽形成和瘢痕形成的情況，因而探索一種可以降低吻合口周圍肉芽組織和瘢痕形成率的方法至關(guān)重要[11-13]。本次研究比較了內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)時(shí)未留置鼻腔黏膜瓣和留置鼻腔黏膜瓣患者的術(shù)后恢復(fù)情況，經(jīng)對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中留置鼻腔黏膜瓣的患者其總體療效更為顯著，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，可降低吻合口周圍肉芽和瘢痕形成率，留置鼻腔黏膜瓣的患者其吻合口周圍肉芽形成率是15.0%，瘢痕形成率是10.0%，而未留置鼻腔黏膜瓣的患者其吻合口周圍肉芽形成率和瘢痕形成率分別為50.0%、40.0%。第二，術(shù)中留置鼻腔黏膜瓣的患者其術(shù)后6 個(gè)月的吻合口大小為（25.82±2.16）mm2，顯著大于未留置鼻腔黏膜瓣患者的（10.51±1.58）mm2，說明留置鼻腔黏膜瓣更有利于吻合口的恢復(fù)。第三，術(shù)中留置鼻腔黏膜瓣的患者其淚膜破裂時(shí)間更長，其術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的淚膜破裂時(shí)間分別為（14.26±1.08）s、（14.05±1.21）s，均顯著長于未留置鼻腔黏膜瓣患者的（10.18±1.45）s、（10.05±1.06）s。第四，留置鼻腔黏膜瓣的患者其臨床總有效率為90.0%，顯著高于不留置組的60.0%，說明術(shù)中留置鼻腔黏膜瓣更有利于提高患者的總體療效。分析原因是：術(shù)中保留鼻黏膜瓣并覆蓋裸露的骨質(zhì)，可促進(jìn)吻合口及吻合口周圍創(chuàng)面的一期愈合，進(jìn)而可提高手術(shù)的成功率。此種治療方式能在改善患者臨床癥狀的同時(shí)保持淚囊鼻腔吻合口通暢，使患者的溢淚和溢膿癥狀消失，并降低吻合口周圍肉芽與瘢痕的形成率，而吻合口周圍是否出現(xiàn)肉芽和瘢痕是手術(shù)成功與否的重要衡量指標(biāo)，也是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[14-15]。

綜上所述，慢性淚囊炎患者行內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)時(shí)留置鼻腔黏膜瓣的臨床療效顯著，可降低吻合口周圍肉芽與瘢痕的形成率，增大吻合口，延長淚膜破裂時(shí)間，提高患者的臨床療效，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。