卵巢癌新輔助化療的研究進(jìn)展

朱秀紅,毛翠玉,張 燕,崔 恒

(1.山東省青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院婦科,青島 266200;2.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100044)

女性生殖道惡性腫瘤中,卵巢癌的發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌,但死亡率卻高居首位。卵巢位于盆腔深部,起病隱匿,約70%～80%的卵巢癌患者確診時(shí)已處于晚期。對(duì)于III～I(xiàn)V期廣泛轉(zhuǎn)移、一般情況差、合并癥多的卵巢癌患者,初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(primary debulking surgery,PDS)常常難以獲得滿意的腫瘤細(xì)胞減滅,而且增加并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)后行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(interval debulking surgery,IDS),可提高R0率,已成為晚期卵巢癌(advanced ovarian cancer,AOC)的初始治療模式之一。近年來(lái),NACT的研究有了許多新的進(jìn)展,現(xiàn)綜述如下。

1 NACT重要的臨床試驗(yàn)回顧

四項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)-EORTC 55971、CHORUS、JCOG0602和SCORPION奠定了NACT在AOC治療中的重要地位?？傮w來(lái)說(shuō)NACT提高了IDS的R0率,降低手術(shù)并發(fā)癥,但總生存期(overall survival,OS)和無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival,PFS)方面并不優(yōu)于PDS[1-4]。Coleridge等[5]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn),PDS和NACT的主要生存結(jié)果幾乎無(wú)差異,但NACT可能降低嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn),尤其是手術(shù)前后不良事件,并降低術(shù)后死亡率和造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者對(duì)NACT提出質(zhì)疑,2019婦科腫瘤學(xué)會(huì)(SGO)報(bào)道一篇基于美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)比較PDS與NACT的研究,發(fā)現(xiàn)PDS組達(dá)到R0切除的患者預(yù)后最好,NACT組達(dá)到R1切除的預(yù)后最差,并且PDS組達(dá)到R1切除與NACT組達(dá)到R0切除的預(yù)后相當(dāng)。這就牽涉到AOC初始治療如何抉擇問(wèn)題:PDS還是NACT?

2 NACT患者選擇

對(duì)于Ⅲc～Ⅳ期卵巢癌患者,NACT是一種有價(jià)值的治療方式,尤其對(duì)于高腫瘤負(fù)荷或體能狀態(tài)不佳的患者[6]。以往AOC的初始治療方式選擇將研究重點(diǎn)放在腫瘤負(fù)荷的評(píng)估方面,如Suidan評(píng)分[7]和(或)Fagotti評(píng)分[8]。近年來(lái)臨床上越來(lái)越重視AOC患者手術(shù)耐受性的評(píng)估。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),卵巢癌的基因分型與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的R0、OS等相關(guān),本文也將其列入AOC初始治療方式選擇的評(píng)估。

2.1 手術(shù)耐受性的評(píng)估 2019至2020年美國(guó)梅奧診所連續(xù)發(fā)表了多篇關(guān)于手術(shù)耐受性評(píng)估的文章,并制定了切實(shí)可行的Mayo分類算法[9-11],又稱為Mayo標(biāo)準(zhǔn):(1)血清白蛋白<3.5g/dL;(2)年齡≥80歲;(3)年齡75～79歲,但同時(shí)需符合以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)體能狀態(tài)評(píng)分>1分或美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)分3～4分;Ⅳ期;或可能需行復(fù)雜手術(shù)者(手術(shù)超過(guò)全子宮切除術(shù)/雙側(cè)卵巢輸卵管切除術(shù)/大網(wǎng)膜切除術(shù))]。符合Mayo分類算法的三條標(biāo)準(zhǔn)之一即認(rèn)為不適合PDS,可選擇NACT。一些合并癥多、虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡等患者分流至NACT-IDS,可降低Ⅲc和Ⅳ期上皮性卵巢癌患者PDS手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率(M/M)的風(fēng)險(xiǎn),而且Mayo分類算法可用于評(píng)估NACT后行IDS的資格[10-11];該法選擇的評(píng)估指標(biāo)均很臨床化,不需昂貴的設(shè)備,臨床操作簡(jiǎn)單實(shí)用。年齡和體能狀態(tài)直接影響手術(shù),血清白蛋白也納入NACT的評(píng)估。臨床發(fā)現(xiàn),很多AOC患者合并低蛋白血癥。血清白蛋白水平可反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,血清白蛋白<3.5g/dL稱為低蛋白血癥。2022 SGO Focused Plenary IV #208報(bào)道低白蛋白是IIIc/IV期AOC患者中初始細(xì)胞減滅術(shù)后90d死亡率的重要預(yù)測(cè)因素,白蛋白<3.5g/dL患者相對(duì)≥3.5g/dL患者的90d死亡率高(13.8% vs 2.7%,P<0.001)。劉欣等[12]發(fā)現(xiàn),低蛋白血癥卵巢癌患者中,接受PDS者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于接受NACT-IDS者,并且R0率顯著低于NACT-IDS組。血清白蛋白水平與患者OS呈正相關(guān),即血清白蛋白越高,患者OS越長(zhǎng)。提示晚期卵巢癌低白蛋白血癥患者選擇NACT-IDS,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低,腫瘤切凈率提高。2022 SGO Poster#359報(bào)道,對(duì)于手術(shù)條件較差的AOC患者,NACT是一種有效的康復(fù)前策略,可提高血清白蛋白水平,改變分類風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和改善圍手術(shù)期結(jié)局。

2.2 基因分型評(píng)估 卵巢癌是具有不同基因表型及不同預(yù)后的一組高度異質(zhì)性疾病。2011年癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas,TCGA)研究組[13]依據(jù)mRNA基因表達(dá)分布將高級(jí)別漿液性卵巢癌(high-grade serous ovarian cancer,HGSOC)分為4種亞型:間充質(zhì)型(MES)、分化型、免疫反應(yīng)型、增殖型,與MES亞型相比,后3種亞型患者的OS明顯更好[14-15],統(tǒng)稱為非間充質(zhì)型(非MES)。2018年Torres等[16]探討334例III～I(xiàn)V期HGSOC患者的分子亞型(非MES和MES)、3種腹膜內(nèi)疾病傳播模式(上腹部或粟粒性、下腹部、盆腔)、切除性和整體存活率之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),與非MES亞型相比,MES亞型患者的中位OS更短(34.2月 vs 44.6月,P=0.009);MES亞型患者更可能患有上腹部/粟粒性疾病(90% vs 72%,P<0.001);R0 在MES亞型中較低(11% vs 27%,P=0.004)。此研究支持MES亞型與低R0率、高腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)。2022 SGO Focused PlenaryⅣ#211首次報(bào)道一項(xiàng)結(jié)合影像學(xué)及分子圖譜術(shù)前預(yù)測(cè)卵巢癌可切除性的初步研究,高CT評(píng)分與低CT評(píng)分相比,非R0切除的可能性更大(OR=6.71,95%CI為2.92～16.5,P<0.001);MES與非MES相比,未達(dá)R0切除的可能性更大(OR=3.00,95%CI為1.25～7.58,P=0.016)。高CT評(píng)分/MES手術(shù)的復(fù)雜程度更高(81% vs 35%,P<0.001)。因此可認(rèn)為HGSOC為MES亞型初始治療需選擇NACT-IDS。但未來(lái)需進(jìn)一步的術(shù)前活檢標(biāo)本和其他隊(duì)列研究來(lái)評(píng)估和驗(yàn)證該模型。

3 NACT藥物的選擇、療程數(shù)、化療途徑

2022年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南中認(rèn)為NACT易誘導(dǎo)化療耐藥、腹腔纖維化等,為此全世界腫瘤專家在NACT用藥選擇、療程、化療途徑等方面進(jìn)行許多研究。卵巢癌的治療已進(jìn)入新模式,全程管理以及維持治療,抗血管生成藥貝伐珠單抗、腺苷二磷酸-核糖聚合酶抑制劑等靶向藥物以及程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1,PD-1)/程序性死亡配體1(programmed death-ligand 1,PD-L1)的免疫治療等主要用于卵巢癌的維持治療,但在NACT方面鮮有報(bào)道。

3.1 NACT藥物的選擇

3.1.1 NACT一線藥物的選擇 目前NACT主要用于晚期HGSOC。2023 NCCN指南對(duì)Ⅱ～Ⅳ期HGSOC推薦的首選化療方案為紫杉醇+卡鉑(TC)±貝伐的3周療方案,也是NACT的一線化療方案。

3.1.2 靶向藥物、免疫治療在NACT中的應(yīng)用

3.1.2.1 貝伐珠單抗在NACT中的應(yīng)用 貝伐珠單抗(Bevacizumab,BV)是首個(gè)抗血管生成靶向藥物,也是目前唯一可用作卵巢癌一線或復(fù)發(fā)維持治療的抗血管生成藥物[17]。ANTHALYA試驗(yàn)[18]證實(shí),在晚期卵巢癌的NACT添加貝伐珠單抗安全有效。此實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、非比較性Ⅱ期研究,共納入95例FIGO ⅢC/Ⅳ期卵巢癌,隨機(jī)分組(2∶1)接受4個(gè)周期的新輔助卡鉑+紫杉醇(TC)±3個(gè)周期的貝伐珠單抗15mg/kg(TCB),然后進(jìn)行IDS。主要目的是評(píng)估TCB組IDS的完全切除率(calculated resection ratios,CRR)。TCB組CRR為58.6%,TC組的CRR為51.4%,TCB組的CRR顯著高于TC組。兩組發(fā)生≥3級(jí)不良事件方面(主要是血液和淋巴、胃腸道和血管疾病)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tao等[19]發(fā)現(xiàn),晚期卵巢癌的NACT中采用腹腔灌注貝伐珠單抗的TCB方案治療優(yōu)于單純TC方案,可顯著降低血清CA125水平和腹水量(P<0.001);且術(shù)中失血量明顯減少,手術(shù)時(shí)間更短(P<0.001),患者手術(shù)滿意率更高,術(shù)后傷口感染、低蛋白血癥、腹脹和發(fā)熱的發(fā)生率較低。貝伐珠單抗最常見的毒性反應(yīng)是高血壓和蛋白尿,還有黏膜出血、血栓和胃腸道毒性。胃腸道毒性中有穿孔、出血、瘺管形成。因此ESMO-EGSO 2018年卵巢癌指南推薦貝伐珠單抗可在IDS前后安全地給藥,但手術(shù)和給藥的間隔時(shí)間至少為4～6周[20]。

3.1.2.2 腺苷二磷酸-核糖聚合酶抑制劑在NACT中的應(yīng)用 腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑(Poly ADP Ribose Polymerase Inhibitor,PARPi)是在同源重組缺陷(homologous recombination deficiency,HRD)基礎(chǔ)上通過(guò)“合成致死”效應(yīng)發(fā)揮抗腫瘤作用的靶向藥物,包括奧拉帕利、尼拉帕利、維利帕利等[21]。2022年馬丁等將尼拉帕利單藥用于NACT,在BRCA突變/HRD陽(yáng)性FIGO Ⅲ～Ⅳ期不可切除卵巢癌患者中顯示出明確的療效和可耐受的毒性。一項(xiàng)多中心、前瞻性、單臂、開放標(biāo)簽、II期研究,計(jì)劃從中國(guó)10個(gè)中心招募53例女性,截至2021年12月31日,8例患者完成了尼拉帕利單藥新輔助治療(200/300mg,1次/d,28d/周期,2周期),7例患者完成了IDS(RO=4,R1=2,R2=1),最常見不良反應(yīng)為血液學(xué)不良事件,無(wú)相關(guān)性死亡。并且該臨床試驗(yàn)的摘要被選為2021 SGO和2022 SGO的會(huì)議海報(bào)[22]。

3.1.2.3 PD-1/PD-L1免疫治療在NACT中的應(yīng)用 PD-1/PD-L1抑制劑僅在一小部分卵巢癌患者中有效[23]。納武利單抗(Nivolumab)是一種抗PD-1的單克隆抗體,抗腫瘤機(jī)制為阻斷腫瘤細(xì)胞PD-L1/PD-1通路。目前卵巢癌方面關(guān)于Nivolumab用藥,尚在研究中。2020 SGO報(bào)道一篇將納Nivolumab用于FIGO Ⅲ/Ⅳ期、適用于NACT-IDS治療的上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)患者的文章。共納入21例患者,多數(shù)是HGSOC(90%)并處于IV期(67%)。治療耐受性良好,90%患者達(dá)到完全切除率,最佳中位PFS尚未達(dá)到;71.9%的患者在1年內(nèi)無(wú)進(jìn)展,中位隨訪時(shí)間14.3個(gè)月(6.3～19.8月)。所有患者都健在。該研究認(rèn)為在EOC高危人群中,NACT加用Nivolumab有利于PFS獲益和腫瘤微環(huán)境的改善,可使IDS完全切除率達(dá)90%。

3.2 NACT的療程數(shù) 2023 NCCN指南對(duì)卵巢癌NACT療程數(shù)的推薦:NACT 3～4個(gè)療程后緩解者可行IDS,術(shù)后繼續(xù)完成至少3個(gè)療程的化療。NACT 3～4個(gè)療程后穩(wěn)定者可選擇立即行IDS,也可繼續(xù)化療達(dá)6個(gè)療程再行IDS,術(shù)后繼續(xù)化療。針對(duì)NACT療程爭(zhēng)議的問(wèn)題,專家們通過(guò)臨床試驗(yàn)給予了解答。紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心團(tuán)隊(duì)[24]研究發(fā)現(xiàn),與接受3～4個(gè)療程N(yùn)ACT的卵巢癌患者相比,接受≥5個(gè)療程N(yùn)ACT者的預(yù)后較差。3、4個(gè)和≥5個(gè)療程N(yùn)ACT的患者的滿意IDS率相似(分別為68.5%、70%和71.4%,P=0.96)。3個(gè)和4個(gè)療程N(yùn)ACT的PFS或OS無(wú)顯著差異(HR=2.78,95%CI為1.37～5.63,P=0.016)。更多的療程(≥5個(gè)療程 vs 4個(gè)療程)與較差的PFS相關(guān)(HR=2.20,95%CI為1.45～3.33,P<0.001),并且OS較差(HR=2.78,95%CI為1.37～5.63,P=0.016)。2022 SGO Poster#481報(bào)道一項(xiàng)回顧性橫斷面研究納入了2012年至2021年間在IDS前接受過(guò)NACT的Ⅲ期或Ⅳ期EOC,接受少于4個(gè)周期和大于4個(gè)周期NACT患者的完全緩解率無(wú)差異(43.5% vs 58.3%,P=0.395),接受少于4個(gè)周期的患者更有可能獲得滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(P=0.395),兩組間的PFS(17.4 vs 10.8月,P=0.21)和OS(33.1 vs 32月,P=0.34)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)以上研究可認(rèn)為NACT最佳療程數(shù)為3～4個(gè)周期。

3.3 NACT的化療途徑 目前NACT的化療途徑主要為靜脈注射化療藥物。大多數(shù)卵巢癌患者就診時(shí)癌癥已進(jìn)展至晚期,癌細(xì)胞已從卵巢擴(kuò)散至腹膜表面,但由于血漿-腹膜屏障,靜脈注射化療藥物難以進(jìn)入腹膜,因此腹腔內(nèi)化療已被驗(yàn)證為一種有效的治療方法。腹腔內(nèi)化療也可在高溫條件下進(jìn)行,稱為腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)。HIPEC可用于新輔助化療,稱為新輔助HIPEC(neoadjuvant HIPEC,NHIPEC)。本文重點(diǎn)探討腹腔化療和腹腔熱灌注化療在NACT中的應(yīng)用。

3.3.1 腹腔化療 凌小婷等[25]前瞻性分析AOC腹腔化療聯(lián)合靜脈化療用于NACT的臨床療效,發(fā)現(xiàn)AOC將腹腔化療聯(lián)合靜脈化療用于NACT是安全可行的,有望提高滿意手術(shù)率,延長(zhǎng)生存期。此研究納入2011年12月至2015年12月中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治的27例Ⅲc/Ⅳ期卵巢癌患者,采用紫杉醇(T,135～175mg/m2)靜脈化療聯(lián)合順鉑(P,75mg/m2)/卡鉑(C,AUC=5～6)腹腔化療,完成3療程化療后14例接受IDS,其中滿意減瘤術(shù)(R0)13例;未行減瘤術(shù)者13例,其中4例進(jìn)展、3例放棄、6例CA125下降至陰性,中位隨訪時(shí)間36個(gè)月(10～82個(gè)月),平均隨訪時(shí)間(53.8±5.59)個(gè)月,3年總生存率57.2%,中位PFS 20個(gè)月(0～82個(gè)月),3年總無(wú)進(jìn)展生存率24.7%。但此研究入組例數(shù)較少,可能存在選擇偏倚,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探索。

3.3.2 腹腔熱灌注化療 卵巢癌主要局限于腹腔,這使其成為HIPEC的潛在靶點(diǎn)。Gao等[26]回顧分析NLHIPEC的可行性和效果。2016年3月至2018年2月,14例不適合通過(guò)PDS進(jìn)行最佳細(xì)胞減滅術(shù)的AOC接受了NLHIPEC,并在最后一個(gè)NACT周期后都接受了IDS。IDS后,10例(71.4%)在無(wú)術(shù)中損傷的情況下實(shí)現(xiàn)了R0切除,1例(7.1%)出現(xiàn)3級(jí)不良事件(AE)。16個(gè)月的中位隨訪時(shí)間內(nèi),沒有患者死于疾病,中位PFS未達(dá)到。研究表明,對(duì)于在PDS期間實(shí)現(xiàn)最佳細(xì)胞減滅術(shù)的可能性較低的卵巢癌患者,NLHIPEC似乎是一種可行的選擇。Wu等[27]研究發(fā)現(xiàn),NHIPEC聯(lián)合靜脈新輔助化療(IV NACT)優(yōu)于單獨(dú)IV NACT。與單獨(dú)的IV NACT相比,NHIPEC和IV NACT組合可改善腫瘤反應(yīng)性和更長(zhǎng)的PFS。添加NHIPEC不會(huì)增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)或影響IDS的復(fù)雜性。

4 IDS手術(shù)方式選擇以及腹腔鏡熱灌注在IDS后的應(yīng)用

NACT最終目的是實(shí)現(xiàn)滿意的IDS,手術(shù)方式對(duì)IDS的影響以及腹腔熱灌注在IDS后的應(yīng)用價(jià)值也是本文的關(guān)注點(diǎn)。

4.1 IDS手術(shù)方式的選擇 為明確NACT后IDS手術(shù)方式的選擇是否影響患者預(yù)后,一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析[28]納入了38項(xiàng)研究,包括8367名卵巢癌患者和三種不同的手術(shù)方法(機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)方法)。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)統(tǒng)稱為微創(chuàng)手術(shù)(Minimally Invasive Surgery,MIS)。與剖腹手術(shù)相比,MIS的住院時(shí)間更短,失血減少,并發(fā)癥更少。剖腹手術(shù)的手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡手術(shù)短,但總并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)。在切除的盆腔/主動(dòng)脈旁/總淋巴結(jié)的數(shù)量,術(shù)中并發(fā)癥和5年OS方面,三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但該薈萃分析的方法具有局限性:非隨機(jī)對(duì)照研究;3種手術(shù)方式病例數(shù)差異明顯;沒有分析PFS。Persenaire等[29]研究發(fā)現(xiàn),NACT后IDS采用MIS和開腹手術(shù)的OS沒有差異。Zeng等[30]采用薈萃分析進(jìn)一步評(píng)估晚期卵巢癌NACT后MIS與開腹手術(shù)的R0率、OS和PFS。接受MIS的643例患者和開腹手術(shù)治療的2885例患者的R0率、OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但接受MIS的PFS顯著高于接受剖腹手術(shù)治療的患者。Brown等[31]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于晚期卵巢癌患者NACT后的IDS采用MIS是可行以及有效的。實(shí)驗(yàn)納入157例III～I(xiàn)V期卵巢上皮、輸卵管或腹膜癌患者,經(jīng)至少一個(gè)周期的NACT后行IDS,53例行MIS,104例行剖腹手術(shù)。MIS手術(shù)中60.4%和96.3%的患者實(shí)現(xiàn)了R0和滿意細(xì)胞減滅術(shù),而剖腹手術(shù)患者的比例分別為42.3%和82.7%(P=0.02)。MIS和剖腹手術(shù)相比較,MIS患者失血量少(156mL vs 278mL,P<0.001),術(shù)中輸血少(2% vs 17%,P=0.06),但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(171min vs 150min,P=0.007),住院時(shí)間較短(3.0d vs 5.7d,P<0.001)。PFS和OS無(wú)差異。以上研究均支持NACT后IDS首選手術(shù)方式為MIS。有的學(xué)者認(rèn)為,傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在視野和儀器限制,機(jī)器人輔助腹腔鏡可改善傳統(tǒng)腹腔鏡的不足。2012年Zhang等[32]通過(guò)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),晚期EOC患者在NACT后行機(jī)器人輔助IDS對(duì)手術(shù)成功率及腫瘤存活率無(wú)影響。93例晚期EOC患者在NACT后行IDS,機(jī)器人IDS組43例,開腹手術(shù)組50例,R0率不受手術(shù)方式的影響(開腹IDS組52%,機(jī)器人IDS組63%,P=0.4)。接受開腹和機(jī)器人IDS患者的PFS和OS無(wú)差異(PFS:15.4月 vs 16.7月,P=0.7;OS:38.2月 vs 35.6月,P=0.7)。新型冠狀病毒疫情反復(fù)暴發(fā),對(duì)卵巢癌手術(shù)方式的選擇也有一定影響。Dogan等[33]評(píng)估土耳其新型冠狀病毒大流行期間婦科腫瘤學(xué)家對(duì)使用MIS的趨勢(shì)和態(tài)度,對(duì)于晚期卵巢癌,更多的腫瘤專家選擇剖腹手術(shù)而不是MIS。

4.2 腹腔熱灌注在IDS中的應(yīng)用 2018年OVHIPEC-1試驗(yàn)[34]證實(shí),Ⅲ期EOC患者,在IDS中加入順鉑的HIPEC(100mg/m2)比單純手術(shù)獲得了更長(zhǎng)的無(wú)復(fù)發(fā)生存期和OS,且并未導(dǎo)致更高的副作用發(fā)生率。HIPEC已成為荷蘭III期EOC患者IDS后的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。2022年荷蘭的HIPEC的專家共識(shí)推薦Ⅲ～Ⅳ期原發(fā)性卵巢癌患者在IDS達(dá)到R0或R1后可加用順鉑(100mg/m2)的HIPEC。但存在肝臟或脾臟實(shí)質(zhì)性病變,或心旁、腋窩或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不符合HIPEC的條件,即使這些病變已完全切除。血源性或腹外淋巴源性轉(zhuǎn)移擴(kuò)散后在IDS中加入HIPEC的價(jià)值尚未確定。HIPEC可在患有所有類型的上皮性卵巢、輸卵管或卵巢外腫瘤的患者中進(jìn)行。患有非上皮腫瘤的患者不被認(rèn)為有資格接受HIPEC。對(duì)于癌肉瘤的HIPEC資格,尚未達(dá)成共識(shí)[35]。

5 結(jié) 語(yǔ)

4項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)-EORTC 55971、CHORUS、JCOG0602和SCORPION為NACT用于晚期卵巢癌提供了有利依據(jù),可通過(guò)Suidan評(píng)分、Fagotti評(píng)分以及Mayo分類算法等對(duì)晚期卵巢癌患者初始治療進(jìn)行分流:PDS或NACT。目前NACT一線化療方案推薦紫杉醇+卡鉑,可加用貝伐珠單抗、PARPi及免疫治療,但后續(xù)需更多的研究支持?；煼绞桨o脈化療、腹腔化療、腹腔熱灌注化療等。一般給予3～4療程的NACT后再行IDS,IDS首選手術(shù)方式為MIS。達(dá)到完全或滿意的IDS后可加用HIPEC。