老年住院2型糖尿病合并認(rèn)知功能障礙病人防護(hù)最佳證據(jù)總結(jié)

陳 瓊

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是以糖代謝紊亂為主要特征、累及全身多系統(tǒng)的綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，繼而發(fā)生認(rèn)知障礙甚至癡呆(AD)。多項國內(nèi)外文獻(xiàn)證實T2DM是認(rèn)知障礙的重要獨立危險因素，尤其對于國內(nèi)≥60歲群體，T2DM患病率超過20%，除加重疾病負(fù)擔(dān)外，還可導(dǎo)致軀體衰弱或認(rèn)知功能障礙等老年綜合征。排除臨床診斷為癡呆的情況下，糖尿病氧化應(yīng)激仍可加速病人發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙，通過損傷體內(nèi)的胰島β細(xì)胞，使胰島素分泌水平降低或延遲分泌高峰，加劇血糖波動[1-2]。老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人通常表現(xiàn)為認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶等能力下降。相關(guān)研究也強(qiáng)調(diào)糖代謝紊亂可引發(fā)機(jī)體相關(guān)記憶、學(xué)習(xí)組織器官損傷等問題。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)作為介于正常衰老和癡呆間的臨床狀態(tài)，與胰島素抵抗(IR)、血清β淀粉樣蛋白增多、Tau蛋白過度磷酸化、同型半胱氨酸(homocystine,Hcy)增高、血晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)升高相關(guān)，可表現(xiàn)為近期記憶力減退、思維能力低下、運動協(xié)調(diào)性下降和情緒障礙等[3]。國內(nèi)研究多集中于T2DM危險因素分析、個人經(jīng)驗總結(jié)或綜述[4-10]，而對T2DM合并輕中度認(rèn)知功能障礙防護(hù)措施方面少見深入報道。因此，本研究通過總結(jié)國內(nèi)外老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人防護(hù)的最佳證據(jù)，為認(rèn)知功能障礙的評估、預(yù)防與處理、科學(xué)指導(dǎo)提供支持?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 依據(jù)PIPOST模式構(gòu)建循證問題，即研究對象(population)、干預(yù)措施(intervention)、專業(yè)人員(professional)、研究結(jié)局(outcome)、證據(jù)應(yīng)用場所(setting)、證據(jù)類型(type of evidence)。本研究中P：老年住院2型糖尿病合并認(rèn)知功能障礙病人；I：基于最佳證據(jù)的T2DM合并認(rèn)知功能障礙識別、危險因素評估、預(yù)防策略；P：臨床管理者、醫(yī)護(hù)人員、病人家屬；O：認(rèn)知功能障礙程度、心理狀況、飲食運動依從性；S：老年科、內(nèi)分泌代謝科、神經(jīng)內(nèi)科；T：指南、系統(tǒng)評價、基礎(chǔ)綜述、類試驗研究、隨機(jī)對照試驗研究。

以“elderly”“type 2 diabetes”“hyperglycemia hospitalization”“T2DM”AND“combined cognitive dysfunction”AND“recognition/evaluation”“prevention”“nursing/intervention”為英文檢索詞；以“老年”“2型糖尿病”“低/高血糖住院”“合并認(rèn)知功能障礙”“識別/評估”“預(yù)防”“護(hù)理/干預(yù)”為中文檢索詞，計算機(jī)檢索蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(NICE)、JBI Summary、BMJ Best Practice、Up To Date、美國糖尿病協(xié)會(ADA)、美國國家生物技術(shù)信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為建庫至2020年7月1日。

1.2 證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) ①指南質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：AGREE國際協(xié)作組織制定的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)。②系統(tǒng)評價質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：系統(tǒng)評價/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量測量工具(AMSTAR)評價標(biāo)準(zhǔn)。③基礎(chǔ)綜述質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：Johns Hopkins基礎(chǔ)綜述評價標(biāo)準(zhǔn)。④類試驗研究、隨機(jī)對照試驗研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)(2019)。

1.3 證據(jù)質(zhì)量評價過程 由2名循證知識培訓(xùn)合格且有JBI系統(tǒng)評價研究員資質(zhì)的研究者分別獨立參照對應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)實施質(zhì)量評估，存在異議之處，第3名循證組員介入?yún)f(xié)商達(dá)成一致。不同來源證據(jù)推薦意見相反時，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索相關(guān)文獻(xiàn)198篇，最終納入高質(zhì)量文獻(xiàn)7篇，指南1篇[11]，系統(tǒng)評價2篇[12-13]，基礎(chǔ)綜述1篇[14]，類試驗研究2篇[15-16]，隨機(jī)對照試驗1篇[17]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究納入1篇[11]來源于CNKI的實踐指南，由2名評價員根據(jù)AGREEⅡ的評價標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行評價，范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均處于較好范圍，其中≥60%領(lǐng)域數(shù)占所有領(lǐng)域50%以上，推薦級別為B級。

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價 本研究納入2篇[12-13]系統(tǒng)評價，其中Pal等[12]的研究中僅“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)?”條目為“否”，其余條目均為“是”；Song等[13]的研究所有條目結(jié)果均為“是”。上述2篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高或高，予以納入。

2.2.3 基礎(chǔ)綜述的質(zhì)量評價 本研究所評價的1篇[14]基礎(chǔ)綜述源于CNKI，證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)全部條目評價結(jié)果均為“是”，證實文獻(xiàn)質(zhì)量高，予以納入。

2.2.4 類試驗的質(zhì)量評價 本研究所評價的2篇[15-16]類試驗研究分別源于萬方、CNKI，其中1篇除條目6“隨訪是否完整，若不完整，是否報告失訪并采取措施處理失訪問題?”評價結(jié)果為“不適宜”外，其余條目均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，予以納入。

2.2.5 隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價 本研究評價的1項[17]隨機(jī)對照試驗證據(jù)所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述 共篩選有關(guān)老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙防護(hù)的179篇文獻(xiàn)，提取有效證據(jù)90篇，逐一溯源原始文獻(xiàn)，剔除不吻合、意見相左、同類項后，最終生成20條最佳證據(jù)，從識別、危險因素、預(yù)防策略、綜合護(hù)理措施4個方面進(jìn)行闡述。詳見表2。

表2 最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 識別 老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人主要癥狀有學(xué)習(xí)、記憶、注意、定向、理解、執(zhí)行、計算等能力水平降低，伴有不同程度精神癥狀，甚至出現(xiàn)日常生活無法自理(CNKI 2017,B級推薦)。該證據(jù)來源于CNKI中的1篇中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的相關(guān)指南[11]，該指南還認(rèn)為T2DM認(rèn)知功能障礙可能是由糖-胰島素代謝異常、血管-血腦屏障通透性改變、海馬神經(jīng)元凋亡或炎癥反應(yīng)等所致大腦結(jié)構(gòu)和功能異常，為臨床醫(yī)護(hù)人員理解并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時準(zhǔn)確地識別認(rèn)知功能障礙提供指導(dǎo)。

3.2 危險因素 關(guān)于老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙相關(guān)危險因素內(nèi)容中的3條證據(jù)分別來源于萬方、CNKI的2篇類試驗研究[15-16]。第4條證據(jù)綜合源于PubMed、Europe PMC以及CNKI多篇文獻(xiàn)結(jié)論，研究認(rèn)為年齡、糖尿病病程、高血壓等基礎(chǔ)疾病、肥胖、焦慮抑郁情緒均是T2DM合并認(rèn)知功能障礙的獨立相關(guān)因素(均P<0.05)。第5條證據(jù)則基于以往專家共識和證據(jù)總結(jié)，著重強(qiáng)調(diào)長期規(guī)律運動可促進(jìn)肢體血管擴(kuò)張、改善血流動力學(xué)、糾正神經(jīng)生理異常，可防護(hù)老年T2DM出現(xiàn)認(rèn)知功能減退。

3.3 預(yù)防策略 有研究提出膽堿酯酶抑制劑、雌激素替代治療及抗炎治療等西藥治療延緩認(rèn)知功能損害，但尚無臨床證實，但本研究循證證據(jù)顯示戒煙、低脂、低糖、低鹽、高蛋白飲食等生活方式改良可防護(hù)老年住院T2DM病人合并認(rèn)知功能障礙(CNKI 2019,B級推薦)。該證據(jù)源于周莉萍等[14]的基礎(chǔ)綜述，同時多項研究均認(rèn)為預(yù)防前提在于重視心血管危險因素，如高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、偏頭痛及短暫性腦缺血發(fā)作等，并采取對策調(diào)控，可有效預(yù)防老年糖尿病并發(fā)神經(jīng)性疾病。文獻(xiàn)還推薦加強(qiáng)智能訓(xùn)練，通過經(jīng)常讀報、看書、寫字、寫文章等智能訓(xùn)練有利于防護(hù)合并認(rèn)知功能障礙(CNKI 2019,A級推薦)，此項易于操作，為護(hù)理人員與家屬提供良好實施空間與可能性。

3.4 綜合護(hù)理措施

3.4.1 膳食指導(dǎo) 按照“中國居民膳食指南”與中國居民平衡膳食寶塔，設(shè)計適用于不同文化程度病人的看圖說話工具、食物卡片、食物模具等介紹食物選取、適宜烹調(diào)辦法，該證據(jù)源于Europe PMC的1篇系統(tǒng)評價[13]，同時專家、學(xué)者均認(rèn)為要改善老年病人飲食依從性與健康意識，推薦教會病人利用食物交換表、根據(jù)勞動強(qiáng)度計算熱量，對于吞咽困難及留置胃管有飲食獨特需求者現(xiàn)場示范；發(fā)放個體化飲食指導(dǎo)單、飲食宣傳圖冊、膳食卡等，并提供飲食日記本等多元手段，在一定程度上可有效實現(xiàn)血糖、血壓以及認(rèn)知功能的調(diào)控。

3.4.2 認(rèn)知訓(xùn)練 老年住院T2DM病人認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)類型有語言障礙、記憶障礙、計算障礙、注意力障礙、視覺空間障礙、時間定向障礙、地點定向障礙等，針對上述調(diào)查結(jié)果可實施對應(yīng)的認(rèn)知訓(xùn)練，包括記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、情感關(guān)愛、組織繪畫書法和交流活動、運動或肢體功能訓(xùn)練、紙牌游戲等。該證據(jù)源于PubMed的1篇系統(tǒng)評價[12]、CNKI的1篇類試驗研究[16]，并證實值得臨床護(hù)理人員選擇實施。

3.4.3 心理護(hù)理 臨床護(hù)理人員對于老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人的心理干預(yù)不容忽視，其是決定病人認(rèn)知功能恢復(fù)時間長短和嚴(yán)重度的又一重要因素。本研究歸納的證據(jù)指出，建議對老年住院T2DM病人實施心理疏導(dǎo)，降低病人心理負(fù)擔(dān)，可有效防護(hù)生理-心理-社會三方相互影響所致的認(rèn)知功能障礙。該證據(jù)源于多篇系統(tǒng)評價與1篇隨機(jī)對照試驗[17]。

3.4.4 社區(qū)延伸護(hù)理 當(dāng)老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人得以基本康復(fù)，居家期間應(yīng)強(qiáng)化社區(qū)延伸護(hù)理，而國內(nèi)外證據(jù)均建議由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員制定家訪頻次，及時接受病人與家屬健康問題的咨詢；組織每周適合老年T2DM病人的教育課堂、每月糖尿病俱樂部、每月社區(qū)健康講座活動，群組管理認(rèn)知功能障礙防護(hù)(PubMed 2018,B級推薦)。該證據(jù)來源于PubMed的1篇系統(tǒng)評價[12]。

3.4.5 個性化護(hù)理措施 在維持或改善血糖同時，積極遵循院內(nèi)外認(rèn)知相關(guān)干預(yù)，預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生，避免病人發(fā)展為老年癡呆，除上述對應(yīng)護(hù)理策略外，本研究證據(jù)還推薦責(zé)任護(hù)士應(yīng)依據(jù)老年病人基本資料與個體化特征為每位病人制訂健康指導(dǎo)方案，答疑解惑；組建微信、QQ群，及時動態(tài)指導(dǎo)交流確保延伸護(hù)理服務(wù)高效性。建議社區(qū)護(hù)士主要對病人與家屬進(jìn)行T2DM和認(rèn)知功能障礙相關(guān)知識健康指導(dǎo)，積極調(diào)控飲食、血糖與運動。該證據(jù)來源于PubMed的1篇系統(tǒng)評價[12]。

3.4.6 中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理 中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理是我國中醫(yī)學(xué)特色防護(hù)干預(yù)手段，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道均有所提及。本總結(jié)的中醫(yī)調(diào)攝干預(yù)辦法有中藥藥茶、耳穴貼壓、拔罐、灸法(加或不加認(rèn)知訓(xùn)練)等方法。該證據(jù)來源于2019年周莉萍等[14]發(fā)表的1篇基礎(chǔ)綜述，并指出推薦臨床與其他西醫(yī)藥物或非藥物聯(lián)合使用。

3.4.7 早期家庭干預(yù) 王旭剛等[15]指出認(rèn)知損害會影響老年住院T2DM病人自我管理能力，家屬協(xié)助與支持可積極有效提升病人自我管理水平。本研究總結(jié)的證據(jù)顯示家庭干預(yù)過程可幫助病人自我完成選擇不同認(rèn)知訓(xùn)練內(nèi)容，涵蓋閱讀文章、朗讀報紙等語言障礙防護(hù)；卡片訓(xùn)練、寫日記等記憶障礙防護(hù)；紙牌游戲、模擬購物等計算障礙防護(hù)；簡易的棋牌游戲、益智游戲、繪畫等注意力障礙防護(hù)；簡單的拼圖玩具、物品分類訓(xùn)練、按圖片拼積木等視覺空間障礙防護(hù)；固定作息時間、提供日歷時鐘等時間定向障礙防護(hù)；更換地點訓(xùn)練的地點定向障礙防護(hù)。除此之外，院內(nèi)外與病人共同熟悉認(rèn)知功能障礙相關(guān)健康知識，如藥物、飲食、運動等，改善認(rèn)知功能障礙相關(guān)并發(fā)癥防護(hù)(萬方 2017,B級推薦)。要關(guān)注親友對老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人的身心陪護(hù)與康復(fù)監(jiān)督作用[17]。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了老年住院T2DM合并認(rèn)知功能障礙病人防護(hù)的最佳證據(jù)，護(hù)理管理者和臨床醫(yī)護(hù)人員可從識別、危險因素、預(yù)防策略、綜合護(hù)理措施4個領(lǐng)域以及綜合護(hù)理措施包括的膳食指導(dǎo)、認(rèn)知訓(xùn)練、心理護(hù)理、社區(qū)延伸護(hù)理、個性化護(hù)理措施、中醫(yī)調(diào)攝護(hù)理、早期家庭干預(yù)7個維度進(jìn)行認(rèn)知功能障礙相關(guān)防護(hù)與管理。但考慮本次總結(jié)的證據(jù)來源于國外文獻(xiàn)較多，因此應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境、病人意愿與特征以及決策者的意愿，確保證據(jù)順利應(yīng)用于臨床，有效降低老年住院T2DM病人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險，確保改善護(hù)理質(zhì)量，并持續(xù)更新有效的針對認(rèn)知功能障礙防護(hù)的最佳證據(jù)。