結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)安全評(píng)估指標(biāo)的構(gòu)建

黎瑞儀，李麗華，黃婉儀，危 娟

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一[1-4]，外科手術(shù)是首選的治療方式[5-7]。目前加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)應(yīng)用最成功的典范是結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)外科治療[8-11]。術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS重要部分之一，能預(yù)防和治療腸梗阻[12]，有利于降低下肢深靜脈血栓、肺部并發(fā)癥、泌尿系感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。盡管術(shù)后早期活動(dòng)有諸多益處，但術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)機(jī)尚未完全達(dá)成共識(shí)，缺乏評(píng)定方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的安全指標(biāo)構(gòu)建研究也少有報(bào)道。因此，本研究將構(gòu)建結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的安全評(píng)估指標(biāo)，為護(hù)理人員評(píng)估結(jié)直腸癌病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)機(jī)提供依據(jù)，同時(shí)便于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，從而降低病人住院期間的安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由具有多年臨床管理經(jīng)驗(yàn)的8名成員組成。職稱：主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師3人。學(xué)歷：博士1人，碩士1人，本科6人。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱資料，形成各級(jí)指標(biāo)，編制專家函詢問卷，統(tǒng)計(jì)、分析問卷的結(jié)果和意見，最終確立指標(biāo)體系。

1.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)和政府政策文件基礎(chǔ)上，結(jié)合我院護(hù)理質(zhì)量管理中的問題，參考?？撇》N特點(diǎn)，初步擬定指標(biāo)體系。經(jīng)小組討論后將指標(biāo)歸納分類，編制第1輪專家函詢問卷。問卷包括一級(jí)指標(biāo)4個(gè)和二級(jí)指標(biāo)41個(gè)。

1.3 采用改良德爾菲法進(jìn)行專家函詢

1.3.1 選擇和確定函詢專家 函詢專家人數(shù)依據(jù)中心極限理論并結(jié)合各自研究確定，一般15～40人即可[10]。依據(jù)本課題特點(diǎn)，選取相關(guān)領(lǐng)域的18名專家參加函詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有副高及以上職稱，或者中級(jí)職稱并具有碩士及以上學(xué)歷；②在廣州市三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療及護(hù)理工作10年以上，具有豐富的理論知識(shí)和管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；③愿意在課題研究期間持續(xù)參加本研究的函詢工作。

1.3.2 實(shí)施專家函詢 本研究使用問卷星平臺(tái)進(jìn)行問卷發(fā)放和回收，完成2輪專家函詢。問卷內(nèi)容：①卷首語(yǔ)，包括研究背景、目的及相關(guān)概念等；②指導(dǎo)語(yǔ)，填寫問卷的要求及回收時(shí)間等；③項(xiàng)目函詢，依據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法，請(qǐng)專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)按非常重要(5分)、很重要(4分)、中等重要(3分)、重要(2分)、最不重要(1分)5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，同時(shí)留有空白欄和備注供專家發(fā)表意見；④專家情況調(diào)查表，包括年齡、學(xué)歷、工作年限、對(duì)研究問題的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.3.3 指標(biāo)篩選方法 依據(jù)重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)，結(jié)合專家反饋意見進(jìn)行指標(biāo)篩選。當(dāng)某項(xiàng)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)<4.0分，變異系數(shù)≥0.25時(shí)予以刪除；對(duì)于專家提出的開放性建議則由科研小組從重要性、合理性、可操作性等方面逐條分析，再?zèng)Q定是否對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改并納入下輪函詢；若意見不一致，則80%以上成員通過即予以修改并納入下輪函詢。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料 本研究共有18名專家參與了2輪函詢，專家的基本資料見表1。

表1 函詢專家的一般資料(n=18)

2.2 專家的積極程度 專家的積極程度用問卷的回收率和專家意見提出率來(lái)表示。2輪函詢問卷均發(fā)放18份，問卷有效回收率分別為100.0%、92.3%。

2.3 專家的權(quán)威程度 權(quán)威程度用專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度來(lái)表示。判斷依據(jù)系數(shù)、熟悉程度系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)分別用Ca、Cs和Cr表示。專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2。第1輪專家函詢Ca為0.850，Cs為0.450，Cr為0.650；第2輪專家函詢Ca為0.930，Cs為0.550，Cr為0.746。

2.4 專家意見集中及協(xié)調(diào)程度 專家意見集中程度以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分比、變異系數(shù)(CV)表示。專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W值表示，本研究2輪函詢結(jié)果的總體Kendall′s W值分別為0.234，0.016，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 專家對(duì)指標(biāo)判斷意見的協(xié)調(diào)程度

2.5 函詢結(jié)果

2.5.1 第1輪函詢結(jié)果 經(jīng)過第1輪函詢后，根據(jù)指標(biāo)刪除標(biāo)準(zhǔn)和專家小組討論后，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行以下修改。①共刪除5個(gè)二級(jí)指標(biāo)：根據(jù)重要性評(píng)分和變異系數(shù)結(jié)果，刪除一級(jí)指標(biāo)“病人方面”的2個(gè)二級(jí)指標(biāo)“傷口敷料”“陪護(hù)人的數(shù)量”和一級(jí)指標(biāo)“導(dǎo)管方面”的3個(gè)二級(jí)指標(biāo)“導(dǎo)管引流量”“導(dǎo)管部位”“導(dǎo)管通暢性”。②二級(jí)指標(biāo)“陪護(hù)人對(duì)病人的支持度”和“陪護(hù)人的陪伴時(shí)間”原所屬一級(jí)指標(biāo)范疇不合適，根據(jù)專家意見和小組討論后從一級(jí)指標(biāo)“病人方面”改到一級(jí)指標(biāo)“管理方面”。③新增二級(jí)指標(biāo)“手術(shù)方式”“配合度”“護(hù)士的溝通能力”“儀器、設(shè)備的使用”。

2.5.2 第2輪函詢結(jié)果 第2輪函詢問卷包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，40個(gè)二級(jí)指標(biāo)。經(jīng)第2輪函詢后刪除二級(jí)指標(biāo)“年齡”。2輪專家函詢后，專家意見趨于一致，故結(jié)束函詢。利用百分權(quán)重法確定最終入選指標(biāo)的權(quán)重，最終確定結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)安全評(píng)估指標(biāo)體系，由4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、39個(gè)二級(jí)指標(biāo)組成。詳見表3。

表3 結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)安全評(píng)估指標(biāo)的第2輪函詢結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 指標(biāo)的可靠性 專家的積極程度反映了專家對(duì)本研究的關(guān)心程度。本研究2輪問卷的有效回收率均在90%以上，專家意見提出率分別有53.84%、33.33%，說(shuō)明了專家的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)是影響預(yù)測(cè)結(jié)果精度的重要指標(biāo)，權(quán)威系數(shù)越高表明專家對(duì)內(nèi)容的選擇越有把握。一般認(rèn)為專家的權(quán)威性>0.70為可接受程度，第2輪的權(quán)威系數(shù)為0.746，說(shuō)明結(jié)果可靠。

3.2 指標(biāo)的科學(xué)性 專家意見集中程度反映專家對(duì)函詢指標(biāo)的總體意見，重要性評(píng)分均數(shù)越大，變異系數(shù)越小，說(shuō)明專家對(duì)指標(biāo)的意見集中程度越高。第2輪函詢的重要性評(píng)分均數(shù)為4.33～5.00分，滿分比為50%～100%，變異系數(shù)為<0.001～0.204，說(shuō)明專家意見的集中程度較好。專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall′s W值表示，Kendall′s W值越大表示專家意見一致程度越好，第1輪、第2輪函詢的二級(jí)指標(biāo)Kendall′s W值為0.215，0.016，說(shuō)明專家協(xié)調(diào)程度高。

3.3 指標(biāo)的內(nèi)容及權(quán)重分析 本研究一級(jí)指標(biāo)有4個(gè)，包括病人方面、導(dǎo)管方面、管理方面和環(huán)境方面。其中病人方面和導(dǎo)管方面的權(quán)重最重，均是0.253，說(shuō)明結(jié)直腸癌術(shù)后早期下床活動(dòng)評(píng)估過程中病人和導(dǎo)管因素最關(guān)鍵。

①病人方面：二級(jí)指標(biāo)“意識(shí)”“生命體征”“疼痛評(píng)分”重要性評(píng)分均為5.00分，權(quán)重也最高，為0.095。意識(shí)清醒、穩(wěn)定的生命體征是病人早期下床活動(dòng)的基本保障。有研究表明，若意識(shí)清醒、生命體征在正常范圍或體溫<38.5℃、心率60～100/min、血壓90～140/60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且無(wú)術(shù)后麻醉不適可協(xié)助病人下床活動(dòng)[15]。同時(shí)，疼痛是影響病人術(shù)后早期下床的主要影響因素之一，疼痛評(píng)分0～3分能促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)，因此應(yīng)通過疼痛教育或完善疼痛護(hù)理方法等措施減輕病人疼痛[16-17]。還應(yīng)關(guān)注二級(jí)指標(biāo)“心理狀態(tài)”。部分病人深受“術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床多休息”的傳統(tǒng)觀念影響，即使符合下床相關(guān)注意事項(xiàng)后仍舊拒絕下床活動(dòng)，所以與病人主觀意愿不符時(shí)，應(yīng)尊重病人的意愿，適當(dāng)讓步。

②導(dǎo)管方面：二級(jí)指標(biāo)包括“管道類型”“管道數(shù)量”“固定方式”“對(duì)導(dǎo)管的耐受程度”。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后留置導(dǎo)管總數(shù)是病人術(shù)后早期下床的影響因素，可能與病人病情嚴(yán)重程度相關(guān)，病情嚴(yán)重者留置導(dǎo)管數(shù)量可能更多，且留置時(shí)間更長(zhǎng)[18-19]。所以術(shù)后病人在滿足拔管指征時(shí)應(yīng)盡早拔除管道，從而促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)。

③管理方面：總體可分制度管理、護(hù)理人員管理和陪護(hù)人管理。何寧寧等[20]認(rèn)為肝癌術(shù)后病人的早期下床活動(dòng)方案包括疼痛管理、醫(yī)護(hù)合作、健康宣教方案、離床家屬參與等，已證實(shí)能促進(jìn)病人早期下床活動(dòng)。還有研究以重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)士為研究對(duì)象，在參與協(xié)助病人早期下床活動(dòng)中影響護(hù)士執(zhí)行力的因素為理論知識(shí)掌握情況，其原因可能與培訓(xùn)途徑單一、培訓(xùn)頻率不夠有關(guān)[21]，這與本研究“全員培訓(xùn)制度”權(quán)重較高相符。所以醫(yī)院或科室應(yīng)重視開展相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。還有關(guān)于醫(yī)生面對(duì)病人早期下床活動(dòng)積極性的調(diào)查中，有8.41%的醫(yī)生從不要求自己分管的病人下床活動(dòng)，從而直接導(dǎo)致病人早期活動(dòng)的開展受到限制[21]。所以二級(jí)指標(biāo)“醫(yī)護(hù)合作”同樣重要。在陪護(hù)人管理中，二級(jí)指標(biāo)“陪護(hù)人對(duì)病人的支持度”和“陪護(hù)人的陪伴時(shí)間”具有重要意義。因?yàn)閰f(xié)助病人術(shù)后早期下床活動(dòng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)士在人力或工作量上面臨壓力，可能需要家屬協(xié)助完成。

④環(huán)境方面：增添安全型活動(dòng)輔助工具如手杖、帶輪助行器、移動(dòng)式輸液架等，可確保病人活動(dòng)過程中的安全[17]。影響老年人跌倒的因素包括家居環(huán)境、時(shí)間、光線、穿鞋種類，與二級(jí)指標(biāo)“照明”“地面”“防滑鞋”一致[22]。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌病人術(shù)后早期下床活動(dòng)安全評(píng)估指標(biāo)可為臨床護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)、可靠、有效的測(cè)評(píng)工具，有助于客觀識(shí)別病人早期下床活動(dòng)的安全問題及危險(xiǎn)因素，提高病人術(shù)后早期下床活動(dòng)的安全性和有效性。但本研究具有一定局限性，選取的函詢專家集中在一個(gè)地域范圍，同時(shí)指標(biāo)構(gòu)建時(shí)對(duì)二級(jí)指標(biāo)的細(xì)化研究沒有進(jìn)一步討論，對(duì)以后指標(biāo)落實(shí)缺乏量化依據(jù)，有待下一步在臨床實(shí)踐中探索，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系，減少安全性問題的發(fā)生。