基于CTU型教學(xué)模式在胸外科培訓(xùn)中的作用

錢邦倫 袁運長 卿蓓 陳名久 夏振坤

胸外科學(xué)從早期的傳統(tǒng)手術(shù)到現(xiàn)在的微創(chuàng)治療經(jīng)歷了巨大變化，而且在發(fā)展過程中國對規(guī)范胸外科治療頒布的多項診療規(guī)范也促進胸外科發(fā)展。但隨著技術(shù)進步也帶來胸外科教學(xué)難度的提升[1]。目前胸外科手術(shù)中涉及單操作孔電視胸腔鏡﹑跨縱隔單側(cè)進胸雙側(cè)肺切除術(shù)﹑機器人輔助胸腔鏡等先進醫(yī)療技術(shù)，難度高﹑實踐操作有限制，對醫(yī)學(xué)生實習(xí)課及住院醫(yī)師培訓(xùn)充滿挑戰(zhàn)。早期關(guān)于“CTU 型”教學(xué)模式中，教師作為教學(xué)主體，學(xué)生處在被動學(xué)習(xí)地位，造成學(xué)生實踐學(xué)習(xí)興趣不足﹑綜合學(xué)習(xí)能力不強，最終的課程學(xué)習(xí)效率低﹑質(zhì)量差。因此，在現(xiàn)階段教學(xué)實踐中，通過不斷進行新方法﹑新理念﹑新路徑的開發(fā)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性成為新一輪教學(xué)改革的重要研究課題。在當(dāng)前臨床教學(xué)單元（clinical teaching unit，CTU）可以提高年輕醫(yī)生的臨床思維及獨立臨床決策能力[2]。該教學(xué)模式在國外已發(fā)展成熟，近年來在國內(nèi)逐漸開始應(yīng)用，在一些學(xué)科的臨床教學(xué)中取得了一定的成效[3-5]。研究探討該教學(xué)模式在胸外科住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師培訓(xùn)中的可行性。

1 一般資料

1.1 資料與方法

從2018 年7 月—2020 年6 月在胸外科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師參與人員中隨機抽取25 名參與人員作為試驗組，參與臨床教學(xué)單元活動，其中：住培第1 年參與人員（低年資參與人員）10 名﹑第2～3 年參與人員（高年資參與人員，已經(jīng)在胸外科輪轉(zhuǎn)過2 月及以上）15 名，年齡25～28 歲，平均（26.21±1.11）歲，男生15 名，女生10 名。對照組為同期進行胸外科輪轉(zhuǎn)的剩余住院醫(yī)師培訓(xùn)參與人員，年齡25～28 歲，平均（26.33±1.20）歲，男生14 名，女生11 名。對照組按照常規(guī)住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃進行。試驗組和對照組參與人員的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。

1.2 方法

在具有規(guī)范性特點的醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)方案中，所有培訓(xùn)參與人員每次在胸外科輪轉(zhuǎn)1 月，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，每人﹑每天對5～6 例患者進行臨床管理，參與所管理患者的手術(shù)，試驗組參與人員在住培計劃外參與CTU 型教學(xué)活動。

CTU 教學(xué)查房：（1）指導(dǎo)老師CTU 查房教學(xué)準備。指導(dǎo)老師針對胸外科學(xué)中的典型病例（氣胸﹑肺結(jié)節(jié)﹑食管腫瘤﹑縱隔腫瘤），明確教學(xué)目標(biāo)，記錄查房教學(xué)教案，根據(jù)CTU 教學(xué)大綱內(nèi)容，依次根據(jù)病因﹑病理﹑生理特點﹑治療（前﹑中﹑后）癥狀﹑診斷結(jié)果﹑手術(shù)方案﹑術(shù)后臨床健康評價管理與指導(dǎo)方案要點與編寫原則等共六個工作環(huán)節(jié)內(nèi)詳細分析準備制定出具有較典型和教學(xué)實踐意義的技術(shù)問題，結(jié)合近期該領(lǐng)域病例實際發(fā)生時的有關(guān)醫(yī)學(xué)疑點﹑難點內(nèi)容等查找掌握國內(nèi)外，相關(guān)國家臨床醫(yī)學(xué)理論與最新臨床進展，準備或書寫較好臨床病例與相應(yīng)臨床說明文材料獻資料。（2）患者準備。主治醫(yī)生做好溝通準備，與患者及患者家屬做好教學(xué)查房溝通，取得患者及患者家屬的理解和支持，共同開展系統(tǒng)性CTU教學(xué)查房做好準備。（3）參與人員準備。查房前需每間隔2～3 天時間，由指導(dǎo)代課老師負責(zé)主動提前通知發(fā)布病情或電話通知查房需準備的病例和涉及患者詳細住院的科室﹑床號﹑疾病﹑教學(xué)查房開始的時間點等通知﹑CTU 教學(xué)查房參與人員的小組名單，參與人員也需通過主動的提前通知提前了解到住院期間患者病情動態(tài)進展及各種詳細臨床診療技術(shù)操作經(jīng)過。指定試驗組第1﹑第2﹑第3 參與人員分別進行病例匯報PPT﹑相應(yīng)的查體﹑患者近期病情演變及診療全過程，要求試驗組參與人員做好專業(yè)教材預(yù)習(xí)工作，針對患者病史﹑疾病特點等給出自己意見和建議。每周開展1 次CTU 教學(xué)查房。

1.3 評價指標(biāo)

試驗組和對照組分別通過考試成績和問卷調(diào)查等形式，開展CTU 教學(xué)查房效果評價統(tǒng)計?？偝煽儭?0 分為優(yōu)秀，80～89 分為良好，60～79 分為及格，＜60分為不及格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績分析

如表1 所示，試驗組參與人員的考試成績?yōu)閮?yōu)秀和良好的人數(shù)較高，對照組參與人員的考試成績?yōu)閮?yōu)秀良好的人數(shù)較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=9.286，P=0.010）（表1）。

表1 試驗組和對照組考試成績[名（%）]

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

利用問卷調(diào)查的方式，向試驗組參與人員發(fā)出25份調(diào)查表，回收25 份調(diào)查表。結(jié)果顯示，參與人員對CTU 教學(xué)總體評價較高，認同CTU 可以提升理論與實踐學(xué)習(xí)有效性，對提升參與人員的知識掌握與應(yīng)用能力具有促進作用，使參與人員在臨床實踐中，具有獨立思考﹑廣泛探究﹑深度交流﹑科學(xué)表達﹑合作學(xué)習(xí)等能力，有效培養(yǎng)試驗組人員的團隊合作意識﹑提升合作學(xué)習(xí)成果，認為有必要實施。根據(jù)參與人員問卷結(jié)果可以看出，參與人員能夠主動參與CTU，并認同從CTU中提升個人綜合能力。

利用問卷調(diào)查的方式，向參與CTU 活動的實習(xí)醫(yī)師發(fā)出20 份調(diào)查表，回收有效問卷20 份。超90%的實習(xí)醫(yī)師認為：CTU 活動可以調(diào)動參與人員?？萍膊√剿鲃恿?，激發(fā)學(xué)習(xí)?？萍膊〉呐d趣；超95%的實習(xí)醫(yī)師認為：在CUT參與活動中，使自身對?？萍膊〉牧私饽芰Ω顚樱械膶嵙?xí)醫(yī)師都認為能夠提高胸外科疾病的臨床思維能力。

3 討論

胸外科是外科學(xué)的重要組成，具有基礎(chǔ)內(nèi)容寬泛，專業(yè)性高﹑實踐性強的特點。由于我國胸外科臨床常見疾病分型﹑發(fā)病機制均有別西方國家有區(qū)別，因此，胸外科學(xué)教學(xué)任重而道遠。

目前，教學(xué)模式主要有兩類﹑四種：一類是以“教師”為中心的教學(xué)模式，包括以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法；另一類是以“學(xué)生”為中心的教學(xué)模式，包括：運用問題導(dǎo)入法學(xué)習(xí)﹑搜集教學(xué)資料法學(xué)習(xí)等。在以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式中，要結(jié)合應(yīng)用講義對知識點進行探究，科學(xué)開展實踐教學(xué)活動；以臨床病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式中，主要通過案例分析過程，對學(xué)習(xí)內(nèi)容進行剖析；以問題導(dǎo)入法﹑搜集資料法進行學(xué)習(xí)的教學(xué)式是以資料為主的學(xué)習(xí)；適應(yīng)知識經(jīng)濟和網(wǎng)絡(luò)信息時代的新型教學(xué)模式[6]。各種教學(xué)模式的優(yōu)點以及存在的不足也有較多的討論和認識[7]。為充分發(fā)揮不同教育模式的優(yōu)點，克服其缺點，目前一般是多種教學(xué)模式甚至是四種教學(xué)模式的聯(lián)合應(yīng)用[6-7]。在胸外科教學(xué)中，主要針對問題導(dǎo)入法學(xué)習(xí)的教學(xué)模式與以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)模式﹑以臨床病例為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式進行區(qū)別對比，并將二者進行聯(lián)合性應(yīng)用[8]。利用問題導(dǎo)入學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，有利于提升學(xué)生對本課題內(nèi)容的深度探究與自主學(xué)習(xí)能力，凸顯出運用問題導(dǎo)入法學(xué)習(xí)的教學(xué)模式優(yōu)勢性，促使其以更加積極﹑主動的學(xué)習(xí)態(tài)度進行專業(yè)成長，全面提升對胸外科醫(yī)生學(xué)習(xí)的專業(yè)能力[9]。最近陳碩等[10]通過對比在不同水平層次的醫(yī)師中，采用問題導(dǎo)入法學(xué)習(xí)的教學(xué)模式和LBL 教學(xué)法的考試成績，發(fā)現(xiàn)在問題導(dǎo)入法學(xué)習(xí)的教學(xué)模式中，對七年制研究生的胸外科臨床教學(xué)效果更加明顯，對于提升學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)更有優(yōu)勢。而對于住院醫(yī)師因為其參與度差﹑積極性不高沒有優(yōu)勢。因此需要一種教學(xué)方式，能夠針對不同水平的醫(yī)師，充分調(diào)動積極性，利用不同教學(xué)資源，來培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)的臨床思維能力。

表2 試驗組教學(xué)效果問卷調(diào)查（n=25）

表3 實習(xí)醫(yī)師教學(xué)效果問卷調(diào)查（n=20）

CTU 具體工作流程是：選定教學(xué)醫(yī)院的臨床科室為臨床教學(xué)單元，由不同層次的醫(yī)生包括實習(xí)醫(yī)師﹑住院醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師組成臨床小組，由醫(yī)療組長（主治及主治以上醫(yī)師）選定臨床典型病例，確定討論主題，各級醫(yī)師查閱資料，由實習(xí)醫(yī)師報告病例，低年資住院醫(yī)師給予補充，通過實習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師對具體問題進行探究討論；主持開展查房的高年資住院醫(yī)師回答問題﹑討論互動；最終由醫(yī)療組長反饋﹑點評與指導(dǎo)。其概念首先由加拿大Evans 等[2]于1966 年提出，Evans 等指出，CTU 的最終目標(biāo)是將患者治療作為臨床教學(xué)和研究的模板，為達到這一目標(biāo)，CTU 必須在教學(xué)，臨床服務(wù)及研究中平衡發(fā)展，主要表現(xiàn)在下面三個方面：（1）醫(yī)師培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師）必須主要是一種系統(tǒng)的教育經(jīng)歷，要在培訓(xùn)過程不停地學(xué)習(xí)新的知識，培訓(xùn)人員應(yīng)盡可能模擬醫(yī)生執(zhí)業(yè)的環(huán)境。（2）主要服務(wù)目標(biāo)是直接向患者和間接地向社會提供全面醫(yī)療保健的示范性標(biāo)準。（3）CTU 必須為科學(xué)探索提供一個良好的學(xué)術(shù)氛圍。之后加拿大皇家內(nèi)科及外科醫(yī)師學(xué)會很快把CTU 模式納入醫(yī)學(xué)教育項目標(biāo)準，并被大家廣泛認可，成為醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師的默認培訓(xùn)方式。所有的加拿大醫(yī)學(xué)院都按照當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境，習(xí)慣及資源對CTU 模式做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整并作為培訓(xùn)標(biāo)準，占據(jù)了加拿大醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的中心地位[11-12]。在加拿大CTU是醫(yī)學(xué)生或住院醫(yī)師對患者負全部責(zé)任的首批場所之一，也是醫(yī)學(xué)教育的基石，不僅對胸外科醫(yī)師如此，對所有醫(yī)師也是如此。在過去十年中，相關(guān)研究顯示，加拿大CTU 的學(xué)習(xí)經(jīng)歷產(chǎn)生了巨大影響，對于醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師來說，CTU 模式被認為是醫(yī)學(xué)教育的里程碑事件[13-15]。

CTU 模式于2015 年被重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院余更生教授引進入國內(nèi)，并探討了CTU 模式針對兒科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用方式及效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)參與CTU 模式培訓(xùn)醫(yī)師對CTU 模式的好評率較高，且認為CUT 培訓(xùn)模式可以進行全面推廣應(yīng)用。另外，參與CTU 活動的實習(xí)醫(yī)師認為：CTU 活動能激發(fā)實習(xí)醫(yī)師對?？萍膊〉膶W(xué)習(xí)興趣，使其對?？萍膊∵M行深度探究，并了解疾病的病因﹑病程﹑診療等，使實習(xí)醫(yī)生在CTU 活動中，不斷提升獨立性的臨床思考能力，促進實習(xí)醫(yī)生完成以學(xué)生到醫(yī)師的蛻變[5]。

在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)CTU 教學(xué)模式能夠顯著提高培訓(xùn)住培醫(yī)師的成績，90%以上的同學(xué)認為：有必要在胸外科教學(xué)活動中實施并推廣。在CTU 教學(xué)模式應(yīng)用中，對于激勵其圍繞專科疾病進行自主探究，提高對專業(yè)知識的掌握與應(yīng)用能力，提升臨床實踐思維，提升交流﹑溝通﹑表達等綜合能力，為其建立團隊協(xié)作精神做出貢獻。

綜上所述，在胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)及實習(xí)醫(yī)師教學(xué)實踐中，積極應(yīng)用CUT 形式的教學(xué)查房模式進行教學(xué)指導(dǎo)，對于提高住院醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師自我學(xué)習(xí)能力及臨床實踐能力，具有積極的促進作用，值得在胸外科教學(xué)工作中應(yīng)用。