情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)在實(shí)習(xí)生神經(jīng)影像教學(xué)中的應(yīng)用

胡進(jìn) 曲娟 周旭游 戴利菊 胡旻雷 孫延豹 楊琪

神經(jīng)病學(xué)的臨床實(shí)習(xí)牽涉到很多基礎(chǔ)學(xué)科，其中神經(jīng)影像的內(nèi)容對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的定位及定性診斷有相當(dāng)重要意義[1]。隨著神經(jīng)內(nèi)科影像設(shè)備的快速發(fā)展﹑檢查技術(shù)的更新，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)對(duì)神經(jīng)病學(xué)的相關(guān)影像學(xué)知識(shí)有較高的掌握程度，但事實(shí)上實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)病學(xué)的影像知識(shí)掌握的程度較差[2]，其中也包括較為基礎(chǔ)的腦出血﹑腦梗死的神經(jīng)影像。對(duì)于提高實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入臨床前的知識(shí)儲(chǔ)備能力，國(guó)內(nèi)外有較多的方法，比如PBL﹑翻轉(zhuǎn)課堂﹑問(wèn)題導(dǎo)入式專題教學(xué)法以及經(jīng)驗(yàn)循環(huán)學(xué)習(xí)等等[3-5]，但對(duì)于具體如何提高實(shí)習(xí)醫(yī)生神經(jīng)病學(xué)中的神經(jīng)影像知識(shí)目前尚無(wú)比較肯定的方法和答案。嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科采用了情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)的方法運(yùn)用于實(shí)習(xí)生神經(jīng)影像知識(shí)的培訓(xùn)帶教，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2020 年8 月—2021 年8 月嘉興市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的127 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生，其中男50 名，女77 名，平均（22.24±0.86）歲。分組前進(jìn)行成績(jī)測(cè)試，然后隨機(jī)分為常規(guī)帶教組和情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)組。隨機(jī)分至常規(guī)帶教組的實(shí)習(xí)醫(yī)生有76 名，男34 名，女42 名，平均（22.24±0.95）歲；情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)組的實(shí)習(xí)醫(yī)生有51 名，男16名，女35 名，平均（22.25±0.72）歲。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的年齡和性別（P＞0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分組前測(cè)試成績(jī)?cè)趦山M中分別為（74.80±10.14）分和（70.69±8.42）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)帶教組

采取傳統(tǒng)的臨床帶教方法，首先明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，隨后進(jìn)行理論知識(shí)回顧及神經(jīng)影像圖片學(xué)習(xí)，授課結(jié)束后進(jìn)入病房進(jìn)行相應(yīng)疾病的帶教，針對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行鞏固。最后布置課后作業(yè)﹑教師根據(jù)課后作業(yè)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.2 情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)組

（1）情境模擬訓(xùn)練：按照相應(yīng)神經(jīng)影像圖庫(kù)中的影像資料，編寫相應(yīng)教案，包括編寫情境﹑角色扮演﹑模擬臨床情境等。帶教過(guò)程中通過(guò)問(wèn)題情境，促使學(xué)員在此過(guò)程中進(jìn)行充分思考，探索實(shí)踐和合作交流。以腦出血為例（見(jiàn)表1）。（2）經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)：通過(guò)包括經(jīng)驗(yàn)（experience）﹑反思（reflection）﹑理論（conception）和規(guī)劃（plan）四大要素在實(shí)踐層面的反復(fù)循環(huán)。首先從具體的經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始進(jìn)行，然后通過(guò)反思和內(nèi)省，最終進(jìn)行理論總結(jié)，完成有目的的實(shí)踐活動(dòng)，最終以提煉總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)結(jié)束。然后再次開(kāi)始新一輪的循環(huán)?，F(xiàn)以腦出血為例：首先在示教室進(jìn)行學(xué)習(xí)目標(biāo)的講解，包括腦出血患者的初步處理﹑腦出血患者的影像學(xué)診斷和鑒別診斷﹑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式（situation—現(xiàn)狀﹑background-背景﹑assessment-評(píng)估﹑recommendation-建議，SBAR）匯報(bào)。然后按照教案進(jìn)行情境模擬聯(lián)系練習(xí)，練習(xí)結(jié)束返回示教室觀看練習(xí)的視頻，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)法對(duì)情境模擬練習(xí)進(jìn)行相應(yīng)反饋，包括經(jīng)驗(yàn)﹑反思﹑理論和規(guī)劃四個(gè)方面，詢問(wèn)一個(gè)或多個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)情境模擬的經(jīng)驗(yàn)。然后讓其進(jìn)行反思，提出能夠進(jìn)一步改進(jìn)該過(guò)程，提高教學(xué)效果的地方，再接下來(lái)對(duì)腦出血患者的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)的診斷和鑒別診斷點(diǎn)進(jìn)行講解，最后由大家進(jìn)行討論下一次進(jìn)行同樣的情境模擬練習(xí)應(yīng)該如何做好相關(guān)的計(jì)劃。

表1 情境模擬訓(xùn)練學(xué)習(xí)教案

1.3 觀察指標(biāo)

帶教結(jié)束后再次對(duì)兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)測(cè)試，比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教后成績(jī)的差異；其次，將兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教前后的成績(jī)進(jìn)行差值計(jì)算（帶教前后成績(jī)差值=帶教后成績(jī)-分組前成績(jī)），比較兩組的帶教前后成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；兩組組間符合正態(tài)分布的計(jì)量資料分析用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生測(cè)試成績(jī)及帶教前后成績(jī)差值等資料見(jiàn)表2，分組前成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而帶教后的成績(jī)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最后，通過(guò)比較兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教前后的成績(jī)差值發(fā)現(xiàn)，情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)組在帶教后成績(jī)提升更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 常規(guī)帶教組和情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)組醫(yī)生相關(guān)資料

3 討論

3.1 影像學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀

隨著先進(jìn)的影像技術(shù)不斷普及，神經(jīng)影像在臨床實(shí)踐中應(yīng)用普及度越來(lái)越高，一方面需要依靠影像學(xué)來(lái)證實(shí)臨床對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的病變位置的判斷，另一方面也需要各種神經(jīng)影像的圖片來(lái)協(xié)助明確該病變部位的性質(zhì)，因此神經(jīng)影像學(xué)對(duì)于神經(jīng)科疾病的定位和定性診斷均有十分重要的意義[6]。神經(jīng)影像學(xué)是影像診斷課程的重要組成部分，也是相應(yīng)的難點(diǎn)。但是現(xiàn)階段大多數(shù)進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的醫(yī)生對(duì)神經(jīng)影像的專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐技能往往缺乏深層次地理解，大多停留在表面層次上，掌握得不盡如人意，需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)神經(jīng)影像知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，提高相關(guān)能力。目前的實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)影像的臨床實(shí)踐，基本上來(lái)源于對(duì)已經(jīng)基本明確臨床患者的神經(jīng)影像的學(xué)習(xí)。但實(shí)際工作中常常面臨的問(wèn)題是當(dāng)患者做好神經(jīng)影像學(xué)檢查時(shí)，還沒(méi)有對(duì)患者做出相應(yīng)的診斷。因此需要對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)尋找一個(gè)合適的方法進(jìn)行培訓(xùn)。

3.2 情境模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

醫(yī)學(xué)影像和神經(jīng)系統(tǒng)疾病都是非常重視臨床實(shí)踐的課程[7-8]。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，對(duì)于這兩種臨床實(shí)踐要求非常高的交叉課程的掌握程度，大多停留于曾經(jīng)理論授課時(shí)遺留腦海中的間接印象，因此相關(guān)能力十分有限。既往的研究表明，對(duì)于更需要進(jìn)行臨床實(shí)踐的課程，情境模擬教學(xué)是一種既能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，又能充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)力的一種互動(dòng)教學(xué)法[9-10]。它已經(jīng)在其它醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域取得了一定的教學(xué)效果，彭娟[11]將情境模擬教學(xué)應(yīng)用于超聲醫(yī)學(xué)住培臨床思維培養(yǎng)中，孟萍[12]將其應(yīng)用于中醫(yī)骨傷護(hù)理教學(xué)，均取得了較好的教學(xué)效果。目前在神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中情境模擬教學(xué)常常應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)[13-14]，在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的神經(jīng)影像學(xué)的教學(xué)中目前尚無(wú)相應(yīng)報(bào)道。本研究通過(guò)設(shè)置各種不同的神經(jīng)系統(tǒng)臨床案例，進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)臨床情境模擬教學(xué)課程的設(shè)計(jì)，將神經(jīng)影像的診斷和鑒別診斷嵌入到情境模擬教學(xué)中。通過(guò)臨床案例的初步處理﹑神經(jīng)影像學(xué)判讀﹑SBAR 交班等情境呈現(xiàn)，給實(shí)習(xí)醫(yī)生置身于更多真實(shí)的模擬場(chǎng)景中，讓他們更能提高學(xué)習(xí)興趣，將相對(duì)被動(dòng)地接受神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)并應(yīng)用于模擬的臨床場(chǎng)景中，更能取得良好的神經(jīng)影像學(xué)教學(xué)成效。

3.3 情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)的應(yīng)用

庫(kù)伯最早提出經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)理論，主要是具體經(jīng)驗(yàn)﹑反思性觀察﹑抽象概念化﹑主動(dòng)實(shí)踐。后來(lái)的學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了進(jìn)一步的完善和豐富：從具體經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始，然后進(jìn)行相關(guān)的思考，得出通用的理論，最終完成有效的實(shí)踐活動(dòng)，形成新的經(jīng)驗(yàn)，再開(kāi)始新一輪的經(jīng)驗(yàn)循環(huán)[15-16]。通過(guò)四個(gè)階段反復(fù)地循環(huán)往返，產(chǎn)生不斷上升的學(xué)習(xí)螺旋，達(dá)到強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容的最終目的。這個(gè)理論被應(yīng)用于很多的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)并取得了一定的效果，包括了社工服務(wù)[17]﹑嵌入式課程指導(dǎo)[18]﹑醫(yī)學(xué)教師的培訓(xùn)[19]等。因此，它是一個(gè)有廣泛實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的成熟理論，和普通的教學(xué)方法相比，它更注重學(xué)習(xí)者的主動(dòng)參與作用，確保每個(gè)參與者能最大程度的參與其中。由于神經(jīng)影像的交叉學(xué)科特點(diǎn)，因此它屬于教學(xué)的難點(diǎn)。而一般的授課方法屬于被動(dòng)學(xué)習(xí)，很難調(diào)動(dòng)參與者的主動(dòng)性，因此對(duì)神經(jīng)影像的學(xué)習(xí)無(wú)法取得理想的效果。本研究的情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)方法，將情境模擬嵌入于經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)圈中，情境模擬前先進(jìn)行學(xué)習(xí)目標(biāo)的講解，使學(xué)生形成教學(xué)目標(biāo)的初步印象，然后按照教案進(jìn)行神經(jīng)影像的情境模擬加深印象，并進(jìn)行視頻攝制，在情境模擬的場(chǎng)景后回到示教室，觀看整個(gè)情境模擬過(guò)程的視頻，通過(guò)情境模擬的強(qiáng)化，詢問(wèn)實(shí)習(xí)醫(yī)生關(guān)于經(jīng)驗(yàn)﹑反思﹑理論和規(guī)劃的各種問(wèn)題，進(jìn)一步鞏固其對(duì)神經(jīng)影像知識(shí)的掌握程度。同時(shí)將神經(jīng)影像的知識(shí)點(diǎn)，診斷和鑒別診斷要點(diǎn)主動(dòng)進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，舉一反三對(duì)其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的神經(jīng)影像進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高他們的神經(jīng)影像學(xué)習(xí)能力。從后期的測(cè)試來(lái)看，相比于既往的常規(guī)帶教，情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)在神經(jīng)影像的教學(xué)中，不僅取得了良好的教學(xué)效果，通過(guò)實(shí)習(xí)醫(yī)生的反饋，提出今后的規(guī)劃等措施，還能進(jìn)一步做好后期神經(jīng)影像的教學(xué)方法持續(xù)改進(jìn)，值得在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用。

綜上所述，對(duì)于實(shí)踐要求比較高的神經(jīng)影像教學(xué)來(lái)說(shuō)，情境模擬聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)循環(huán)的方法能使實(shí)習(xí)醫(yī)生身臨其境進(jìn)入相應(yīng)的場(chǎng)景中，深入且具體地掌握神經(jīng)影像的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。它還有助于提高實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)合作和針對(duì)問(wèn)題找出解決方法的能力。因此，值得在神經(jīng)內(nèi)科的教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用。