MDT模式下CBL教學(xué)法在甲狀腺外科醫(yī)師住培教學(xué)中的應(yīng)用

曹震 王亞希 菅雁兵

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是指在經(jīng)過認(rèn)定的住培基地對完成院校教育的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)化﹑規(guī)范化的培訓(xùn)。住培是我國醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，對培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)生﹑提高醫(yī)療質(zhì)量意義非凡[1-2]。甲狀腺外科是外科住培的分支，其疾病與內(nèi)分泌學(xué)﹑腫瘤學(xué)﹑核醫(yī)學(xué)等專業(yè)聯(lián)系緊密[3]。隨著人們對健康的重視以及頭頸部超聲檢測水平的提高，甲狀腺癌的檢出率也逐漸上升。合理規(guī)范的診療是甲狀腺癌患者長期生存的根本，因此如何提高甲狀腺外科醫(yī)師的臨床技能和理論水平是住培教學(xué)探索的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的住培教學(xué)多以專題講解的形式進(jìn)行，大部分課程并不貼合實(shí)際，導(dǎo)致許多年輕醫(yī)師經(jīng)住培后仍然缺乏全局判斷及綜合思辨能力。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)生為中心，提高學(xué)科與實(shí)際問題相關(guān)性的教育方法，其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域教育中表現(xiàn)形式為以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（case-based learning，CBL），相對于傳統(tǒng)的授課教學(xué)模式，CBL 教學(xué)法在多方面展現(xiàn)出優(yōu)越性，如后者可以讓學(xué)生更好地參與臨床實(shí)踐。基于此，CBL 已成為各醫(yī)學(xué)院校常用的教學(xué)模式[4-5]。多學(xué)科診療模式（multidisciplinary treatment，MDT）引入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過密切的跨學(xué)科協(xié)作為患者提供個(gè)性化和準(zhǔn)確的診療方案，專業(yè)學(xué)科之間的合作也有助于提升醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量[6]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可以監(jiān)控臨床指南的依從性，并促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，在甲狀腺癌綜合治療方面有很高的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)，MDT 還可以作為一種新型醫(yī)學(xué)教育模式為參與人員提供學(xué)習(xí)和發(fā)展的平臺(tái)，將跨專業(yè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)整合到醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃中，可以幫助未來的臨床醫(yī)生更好地融入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)[7-8]。為提高甲狀腺外科住培教學(xué)質(zhì)量，研究通過在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住培基地甲狀腺外科開展MDT 結(jié)合CBL 的新型教學(xué)模式，旨在探討其在甲狀腺外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月—2020 年8 月進(jìn)入解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心普通外科醫(yī)學(xué)部進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的24 名住院醫(yī)師，其中男醫(yī)師12 名，女醫(yī)師12 名。按照隨機(jī)數(shù)表法，將納入研究的住培生分為對照組和試驗(yàn)組各12 名，兩組中男女醫(yī)師各6 名。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，試驗(yàn)組采用CBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式。在研究對象住培前對各組人員甲狀腺外科相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評估，由甲狀腺外科及相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師共同編寫調(diào)查問卷并發(fā)放給研究對象填寫并統(tǒng)一計(jì)算成績，問卷主要內(nèi)容包括甲狀腺疾病病理生理﹑病例分析和病歷書寫，以問卷得分作為研究對象住培前基礎(chǔ)成績。比較兩組人員年齡及基礎(chǔ)成績，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組住培生一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)法，帶教老師由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富﹑理論基礎(chǔ)扎實(shí)﹑責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。按照《北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指南》，住培生在甲狀腺外科輪轉(zhuǎn)期間定期參加科室組織的臨床基本知識(shí)和技能訓(xùn)練課程，帶教醫(yī)師采用幻燈片形式講解甲狀腺外科常見疾病的病理分型﹑臨床表現(xiàn)﹑診斷及鑒別診斷﹑臨床分期及治療方式選擇等，每周安排1 次，每次2 學(xué)時(shí)。每周組織教學(xué)查房和病例討論以指導(dǎo)住培生進(jìn)行操作實(shí)踐。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組實(shí)施CBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)法，帶教老師由甲狀腺外科與對照組相同年資的醫(yī)師擔(dān)任。具體教學(xué)方法為：第一周由帶教醫(yī)師圍繞甲狀腺外科常見疾病向試驗(yàn)組住培生提供臨床病例并根據(jù)病例提出病理分型﹑臨床表現(xiàn)﹑診斷及鑒別診斷﹑臨床分期及治療方式選擇等問題。試驗(yàn)組12 名學(xué)員4 名1 組，分為3 組，每組住培生自行查閱教科書﹑臨床指南﹑專家共識(shí)，完成小組內(nèi)討論并向臨床帶教醫(yī)師以PPT 的形式匯報(bào)討論結(jié)果。由甲狀腺外科及放射科﹑病理科﹑超聲科﹑腫瘤科等相關(guān)科室組成MDT 團(tuán)隊(duì)。第二周MDT 團(tuán)隊(duì)對前述臨床病例展開討論，各科醫(yī)師從本專業(yè)角度發(fā)表對病例的診療看法，試驗(yàn)組住培生需記錄MDT 討論結(jié)果和處理意見并形成文字報(bào)告，最后由帶教醫(yī)師對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行梳理并歸納總結(jié)，每2 周安排1 輪，每周匯報(bào)或討論2 學(xué)時(shí)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

在完成甲狀腺外科住培教學(xué)計(jì)劃后，對兩組住培生進(jìn)行綜合評價(jià)，主要分為理論知識(shí)考核﹑臨床技能考核及培訓(xùn)滿意度調(diào)查。

1.3.1 理論知識(shí)考核

采用答卷形式并由甲狀腺外科帶教醫(yī)師命題，內(nèi)容以甲狀腺外科常見疾病為主，重點(diǎn)考察疾病的臨床表現(xiàn)﹑病理生理﹑鑒別診斷和治療，參照國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試確定題目難度及題型，滿分100 分。

1.3.2 臨床技能考核

采用案例形式并由甲狀腺外科帶教醫(yī)師命題，主要考核內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)化病人問診查體﹑切口縫合﹑無菌換藥及甲狀腺外科標(biāo)準(zhǔn)化病歷書寫，評分由帶教醫(yī)師完成，滿分100 分。

1.3.3 培訓(xùn)滿意度調(diào)查

采用問卷調(diào)查的形式收集兩組住培生對各自教學(xué)模式的主觀評估，問卷內(nèi)容包括對甲狀腺外科學(xué)習(xí)興趣的提高﹑理論知識(shí)的理解記憶﹑臨床分析能力的提升以及帶教醫(yī)師教學(xué)的滿意度，在住培結(jié)束后收集問卷并對結(jié)果匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)算兩組的平均成績和標(biāo)準(zhǔn)差，用（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較對照組和試驗(yàn)組的理論知識(shí)成績及臨床技能成績；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論知識(shí)與臨床技能成績

比較兩組住培生出科時(shí)的理論知識(shí)成績，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組平均成績優(yōu)于對照組，見表2。而在臨床技能方面，兩組住培生考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組住培生理論知識(shí)與臨床技能成績（分，）

表2 兩組住培生理論知識(shí)與臨床技能成績（分，）

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

在實(shí)施不同模式教學(xué)后，對兩組住培生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括該組教學(xué)模式能否提高甲狀腺外科學(xué)習(xí)興趣，能否加強(qiáng)理論知識(shí)的理解記憶，能否提升臨床分析能力以及對帶教醫(yī)師教學(xué)是否滿意等幾個(gè)方面。調(diào)查結(jié)果分析表明試驗(yàn)組住培生的培訓(xùn)效果和教學(xué)滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住培生問卷調(diào)查結(jié)果比較[名（%）]

3 討論

作為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的重要環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床工作前進(jìn)行的一系列以提高臨床實(shí)踐能力為主要目的的系統(tǒng)性培訓(xùn)，在住培階段的技能及理論學(xué)習(xí)為住培生未來醫(yī)療工作奠定了基礎(chǔ)[9-10]。大部分住培生在之前的學(xué)習(xí)階段積累了一定的理論知識(shí)，但是甲狀腺外科復(fù)雜的住培情況要求醫(yī)師在有限的輪轉(zhuǎn)期內(nèi)盡快將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師為中心，從病因﹑病理﹑臨床表現(xiàn)﹑診斷﹑治療等方面綜合介紹甲狀腺疾病，該教學(xué)方式雖然使住培生在短時(shí)間內(nèi)對知識(shí)有宏觀了解，但該培訓(xùn)過程中住培生屬于被動(dòng)接受，對知識(shí)記憶不深刻，且與實(shí)際臨床問題結(jié)合不緊密，培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生溝通能力和臨床思維能力有所欠缺，難以將知識(shí)融會(huì)貫通，不能滿足現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)對醫(yī)師的要求，教學(xué)效果一般。面對甲狀腺癌發(fā)病率不斷增高的現(xiàn)狀，各住培基地甲狀腺外科需要尋求更加科學(xué)高效的教學(xué)方法以提高住培生教學(xué)質(zhì)量。

PBL 最初的目標(biāo)是提高學(xué)生解決問題的能力，教師應(yīng)盡量減少干預(yù)，使學(xué)生能夠自主﹑動(dòng)態(tài)地通過實(shí)際問題學(xué)習(xí)相應(yīng)技能。將PBL 整合到醫(yī)學(xué)教育中的一個(gè)主要目的是確保培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)所需的獨(dú)立思考和解決臨床問題的能力。CBL 教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同之處在于前者以學(xué)生為主體，以臨床典型案例為指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生思考﹑發(fā)現(xiàn)并解決問題，通過小組討論的方式對實(shí)際臨床病例進(jìn)行綜合性的學(xué)習(xí)，可以充分調(diào)動(dòng)住培生的主觀能動(dòng)性，促使其積極參與到整個(gè)教學(xué)過程中。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院在過去的幾十年時(shí)間嘗試采用CBL 方法設(shè)計(jì)新的醫(yī)學(xué)課程，圍繞臨床病例設(shè)立學(xué)習(xí)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力[11]。有研究表明，CBL 教學(xué)法在肝膽外科和消化內(nèi)科住培中均取得了理想的教學(xué)效果[12-13]，然而在甲狀腺外科住培過程中，臨床患者的病情是復(fù)雜多變的，因此CBL 模式不能只局限在外科手術(shù)領(lǐng)域，需要多個(gè)學(xué)科對圍手術(shù)期治療進(jìn)行系統(tǒng)﹑綜合的教學(xué)指導(dǎo)。另外，盡管CBL 是一個(gè)自主學(xué)習(xí)的過程，弱化了教師的主體地位，但這為教學(xué)提出了更高的要求，教師需要更廣的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，能夠靈活調(diào)整教學(xué)策略和教學(xué)方法，以達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)成果。為了解決這個(gè)問題，聯(lián)合MDT顯得尤為重要，以便住培生在多學(xué)科討論的過程中促進(jìn)不同學(xué)科間知識(shí)的交流整合。

MDT 是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的多學(xué)科臨床決策方法，各學(xué)科專家針對臨床病例進(jìn)行討論，為患者制定出個(gè)體化﹑規(guī)范化的綜合治療方案。在歐美等國家MDT已經(jīng)成為疾病診療的重要方式，在我國也已經(jīng)在多種癌癥治療系統(tǒng)中得到廣泛實(shí)施。臨床結(jié)果表明，MDT 的引入與結(jié)直腸癌和食管癌五年生存率的提高密切相關(guān)[14]。MDT 的合理運(yùn)用在滿足甲狀腺外科實(shí)際需求的同時(shí)，還可以為單純CBL 住培教學(xué)模式彌補(bǔ)短板，提升住培生的全科思維以幫助住培生站在更加宏觀的角度學(xué)習(xí)病例。國內(nèi)多個(gè)科室已經(jīng)報(bào)道MDT 結(jié)合CBL 的教學(xué)模式，包括口腔科﹑胸外科﹑乳腺外科及危重癥科，這種新的教學(xué)模式既能激發(fā)住培生的學(xué)習(xí)興趣，還可以幫助其培養(yǎng)多學(xué)科聯(lián)合治療的觀念并提高其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[15-17]。引入MDT 的優(yōu)勢在于住培人員能夠得到多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)人員的反饋和指導(dǎo)，這要求多學(xué)科聯(lián)合治療團(tuán)隊(duì)中的教師應(yīng)為各自領(lǐng)域的專家，有能力引導(dǎo)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)病例相關(guān)知識(shí)。盡管多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式目前成為癌癥治療不可或缺的組成部分，且新的教學(xué)模式在目前可能展現(xiàn)出優(yōu)效性，但MDT 聯(lián)合CBL 教學(xué)模式需要投入大量材料﹑人力資源和時(shí)間以支持開展，因此合理利用有限的住培資源優(yōu)化CBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式可能是醫(yī)學(xué)教育工作者接下來需要考慮的實(shí)際問題。

綜上所述，CBL 聯(lián)合MDT 教學(xué)模式應(yīng)用在甲狀腺外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了良好的效果和滿意度。該教學(xué)模式通過引導(dǎo)住培生針對臨床病例積極分析解決實(shí)際問題，參與多學(xué)科討論并經(jīng)各學(xué)科專家進(jìn)行全面系統(tǒng)地指導(dǎo)，能夠更好地調(diào)動(dòng)住培生的學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)促進(jìn)住培生的臨床思維養(yǎng)成，值得在住培教學(xué)中應(yīng)用。