原發(fā)性骨髓纖維化伴微小根毛霉菌感染患者1例護(hù)理體會(huì)

王紅玲，施鳳華，李 靜

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

毛霉菌是一種機(jī)會(huì)性感染的侵襲性真菌，包括多個(gè)屬種，常見(jiàn)致病菌屬有根霉屬、根毛霉屬及毛霉屬。其中，微小根毛霉屬于根毛霉菌屬。臨床上毛霉菌感染病例較為少見(jiàn)?；颊邫C(jī)體免疫力低下、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療以及合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病均是毛霉菌病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[1]。毛霉菌病起病隱匿、進(jìn)展迅速，易侵襲血管。其臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，不易早期診斷，死亡率高。有報(bào)道顯示，血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并毛霉菌感染的患者死亡率甚至超過(guò)90%[2-3]。2021年12月，我院收治了1例血液疾病化療后毛霉菌感染患者，在早期診斷基礎(chǔ)上給予針對(duì)性護(hù)理措施，患者感染得到了有效控制。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，56歲，2021年5月因間斷發(fā)熱、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。其間體溫最高可達(dá)40℃，無(wú)畏寒、咳嗽、咳痰等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨髓穿刺結(jié)果考慮骨髓增生異常綜合征伴幼稚細(xì)胞增多癥，后行吉西他濱治療。治療過(guò)程中患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、全血細(xì)胞減少癥狀，予輸血支持、抗感染治療后效果不佳。為求進(jìn)一步診治遂收治于我院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者入院時(shí)神志清、精神萎靡，體溫40.2℃、血壓正常、脈搏稍快。入院后持續(xù)高熱，體溫波動(dòng)于40～42℃，無(wú)畏寒。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.52×109/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.07×1012/L、血紅蛋白63 g/L、血小板22×109/L。胸部CT平掃提示兩肺少許炎癥。住院期間多次行血、痰、尿等培養(yǎng)及涂片，結(jié)果均為陰性。先后予頭孢他啶、伏立康唑、比阿培南、萬(wàn)古霉素抗感染治療，并行輸血、霧化等對(duì)癥治療，均效果不佳。骨髓穿刺檢查結(jié)果提示：骨髓纖維化可能性大。進(jìn)一步基因檢測(cè)結(jié)果提示微小根毛霉菌感染，遂加用兩性霉素B脂質(zhì)體進(jìn)行抗真菌治療。用藥48 h后患者體溫有所下降，在38℃左右波動(dòng)?？垢腥局委煹耐瑫r(shí)，給予輸血、皮下注射促進(jìn)粒細(xì)胞生成藥物[包括注射用重組人白細(xì)胞介素11（巨和粒）及重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（瑞白）等]，但患者血液三系水平仍較低，考慮可能與前期化療引起骨髓抑制有關(guān)。經(jīng)2周治療后，患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)于37～38℃，未再檢測(cè)出毛霉菌，遂轉(zhuǎn)至外院行骨髓移植術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離與預(yù)防感染的護(hù)理毛霉菌是一種廣泛存在于自然界中的條件致病菌，在人體抵抗力低下時(shí)可引發(fā)感染。毛霉菌生長(zhǎng)迅速，可釋放大量隨空氣播散的孢子[4]。護(hù)理工作中需做好接觸隔離和空氣傳播隔離。該例患者確診后即被轉(zhuǎn)至單間病房，每日開(kāi)窗通風(fēng)至少2次，每次30 min。對(duì)病房進(jìn)行紫外線照射消毒，2次/d，每次40 min。紫外線照射時(shí)使用深色罩子遮蓋患者，避免對(duì)眼睛和皮膚造成傷害。地面及病房物品使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭。體溫表、血壓計(jì)、治療盤(pán)等護(hù)理用具專人專用，每日或使用后用75%酒精擦拭。要求患者陪護(hù)人員固定，不可隨意外出。醫(yī)護(hù)人員注意做好個(gè)人防護(hù)，接觸患者前按規(guī)范穿隔離衣、戴醫(yī)用橡膠手套，操作完成后及時(shí)洗手。由于毛霉菌適宜在酸性環(huán)境生長(zhǎng)[5]，將生理鹽水與碳酸氫鈉溶液按1:1的比例混合配制成250 mL漱口液，囑患者漱口3次/d，以預(yù)防口腔感染。同時(shí)，嚴(yán)格做好消毒隔離，保證患者出院時(shí)不發(fā)生新的感染及交叉感染。

2.2 兩性霉素B脂質(zhì)體的用藥觀察與護(hù)理兩性霉素B脂質(zhì)體屬于多烯類抗真菌藥，是微小根毛霉菌感染的針對(duì)性用藥。其通過(guò)與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合可增加細(xì)胞膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)流出，導(dǎo)致細(xì)菌死亡[6]。使用時(shí)，必須采用避光輸液器和避光袋，以免藥物遇光分解造成藥效降低[7]。首次使用劑量為0.1 mg·kg-1·d-1，之后據(jù)患者情況逐日遞增至維持劑量（1～3 mg·kg-1·d-1）。兩性霉素B脂質(zhì)體溶液配置時(shí)，先使用滅菌注射用水稀釋溶解藥物，搖勻后加至5%葡萄糖注射液500 mL內(nèi)靜脈滴注。用藥前后均應(yīng)使用等滲葡萄糖溶液靜脈滴注沖管，避免藥液滲透至血管外引起靜脈炎。給藥時(shí)，滴速不得超過(guò)30滴/min，建議使用輸液泵控制輸液速度。自輸液前2 h開(kāi)始，每小時(shí)測(cè)量患者生命體征，觀察有無(wú)不適。因該藥對(duì)腎功能影響較大[8]，還需密切觀察患者尿量及血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等指標(biāo)的變化。同時(shí)，治療過(guò)程中注意觀察患者口腔、會(huì)陰等皮膚薄弱部位是否有真菌斑形成、有無(wú)真菌移位等現(xiàn)象。該例患者用藥2 d后全身開(kāi)始出現(xiàn)紅疹，四肢皮膚尤為密集，稍有癢感，考慮為藥物相關(guān)不良反應(yīng)。但由于此藥對(duì)疾病的治療起到關(guān)鍵作用，不可貿(mào)然停藥。在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[9]后，遵醫(yī)囑予以口服地塞米松片（用藥前肌肉注射鹽酸異丙嗪）等對(duì)癥處理，并密切觀察患者皮疹變化情況，3 d后患者紅疹癥狀逐漸消退。

2.3 持續(xù)高熱的護(hù)理患者因感染出現(xiàn)持續(xù)高熱，機(jī)體處于高消耗狀態(tài)。護(hù)理工作首先要保證患者的液體攝入，準(zhǔn)確記錄其尿量，量出為入。鼓勵(lì)患者多攝入湯類、水果類食物，避免因出汗過(guò)多而導(dǎo)致脫水，保證機(jī)體有足夠的能量抵抗高熱消耗?；颊唧w溫升高時(shí)，指導(dǎo)或協(xié)助家屬采取相關(guān)措施幫助患者降溫，如使用冰袋、冰毯降溫，或通過(guò)溫水泡腳、擦身等方式協(xié)助患者散熱。患者大量出汗時(shí)，應(yīng)關(guān)閉門(mén)窗，避免對(duì)流風(fēng)，及時(shí)為患者更換潮濕的衣褲及床單位。若物理降溫效果不佳，可遵醫(yī)囑使用藥物降溫，以最快速度將患者體溫維持在正常范圍內(nèi)，避免長(zhǎng)時(shí)間高熱引起驚厥[10]。

2.4 預(yù)防出血的護(hù)理該例患者三系血細(xì)胞均下降，持續(xù)呈危急值狀態(tài)。除輸血、藥物治療外，還應(yīng)做好患者宣教工作，避免發(fā)生牙齦、內(nèi)臟出血等情況。指導(dǎo)患者刷牙時(shí)選擇軟毛牙刷和無(wú)刺激性牙膏，選用不含酒精的漱口液漱口[11]；盡量不使用電動(dòng)牙刷，避免受力不均引起牙齦出血。遵醫(yī)囑口服乳果糖緩瀉劑，保持大便通暢，避免增加腹壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、打噴嚏等；避免進(jìn)行有創(chuàng)性穿刺操作，必須行穿刺時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加穿刺部位按壓時(shí)間。該例患者曾因打噴嚏時(shí)恰巧處于頭向下體位，導(dǎo)致雙眼球結(jié)膜充血。后經(jīng)對(duì)癥治療，患者血小板回升，雙眼充血逐漸消退。

2.5 皮膚護(hù)理本例患者因高熱出汗較多，皮膚持續(xù)處于潮濕狀態(tài)，又因血細(xì)胞減少出現(xiàn)散在出血點(diǎn)，加之藥物不良反應(yīng)的藥疹，使得皮膚護(hù)理成為其護(hù)理難點(diǎn)。臨床護(hù)理工作著重做好以下幾點(diǎn)：①指導(dǎo)患者穿著透氣性良好的棉質(zhì)衣物，如有潮濕或污染及時(shí)為其更換；②保持床單位干凈整潔，避免皮膚處于潮濕狀態(tài)；③在為患者進(jìn)行物理降溫時(shí)，避免使用酒精擦浴法，以防引起皮膚出血；④翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，減少有創(chuàng)性操作。

3 小結(jié)

毛霉菌感染預(yù)后良好的關(guān)鍵是早期診斷。毛霉菌感染因癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)及肺部影像學(xué)表現(xiàn)均無(wú)特異性，該病例最終通過(guò)基因檢測(cè)確診?？梢?jiàn)，基因檢測(cè)是毛霉菌診斷中不可或缺的一種手段與方法。而治療過(guò)程中，護(hù)理工作是改善疾病預(yù)后的保障。針對(duì)毛霉菌感染的患者，護(hù)理過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其病情變化、嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施，加強(qiáng)兩性霉素B等特殊用藥的管理，做好高熱護(hù)理及皮膚護(hù)理等。診療與護(hù)理的密切配合可有效改善毛霉菌感染患者預(yù)后，也為其后續(xù)治療提供了保障。