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    妊娠期附件扭轉(zhuǎn)MRI表現(xiàn)及其臨床特點

    2019-08-24 03:49:16魏慧慧黃健威陳永露
    關(guān)鍵詞:果盤征象附件

    魏慧慧,宋 亭,程 岑,李 敏,黃健威,陳永露,劉 祎

    (1.湖北省第三人民醫(yī)院放射科,湖北 武漢 430032;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科,廣東 廣州 510150)

    女性附件扭轉(zhuǎn)(adnexal torsion, AT)指附件結(jié)構(gòu)沿支持韌帶如骨盆漏斗韌帶、子宮卵巢韌帶部分或完全扭轉(zhuǎn),居婦科急腹癥前5位之一[1],可發(fā)生于任何年齡,育齡婦女最常見。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,妊娠期AT發(fā)病率增加,在誘導(dǎo)排卵和/或卵巢過度刺激時高達20%[2],存在母胎雙重風(fēng)險,危害較大,處理不及時或處理不當(dāng)易致卵巢梗死、破裂或感染,并增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險[3]。妊娠期AT臨床表現(xiàn)無特異性,孕期增大的子宮、卵巢移位增加查體難度,亦限制超聲等輔助檢查的應(yīng)用,故臨床診斷較為困難。本研究回顧性分析妊娠期AT的MRI表現(xiàn)及臨床特點。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月—2018年8月于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院經(jīng)臨床和病理證實的14例妊娠期AT患者的MRI及臨床資料,年齡22~40歲,平均(27.8±5.0)歲,孕周12~37+3周,平均(28.02±8.23)周;均單胎妊娠,13例自然受孕,1例接受促排卵治療及體外授精與胚胎移植(in vitro fertilisation and embryo transfer, IVF-ET)。

    1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀,Sense-XL-Torso相控陣線圈。囑患者仰臥,掃描盆腹腔,范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部。參數(shù):軸位TSE T1W,TR 400 ms,TE 8 ms,層厚5 mm;軸位TSE T2W,TR 4 200 ms,TE 100 ms,層厚5 mm;冠狀位TSE T2W-SPIR,TR 3 000 ms,TE 75 ms,層厚5 mm;矢狀位TSE T2W,TR 3 000 ms,TE 80 ms,層厚5 mm;DWI的b值分別為0、800、1 000 s/mm2。行軸位e-THRIVE增強掃描,掃描參數(shù)同平掃。對比劑為Gd-DTPA,高壓靜脈注射,劑量0.10~0.20 mmol/kg體質(zhì)量,流率3 ml/s。

    1.3 圖像分析 將圖像傳至PACS系統(tǒng),由2名工作15年以上的影像科副主任醫(yī)師共同閱片,意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致;觀察卵巢、附件腫塊的大小、形態(tài)、信號及扭轉(zhuǎn)蒂形態(tài)等。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床及病理特點 1例AT發(fā)生于孕早期(12周),5例發(fā)生于妊娠中期(13~27周),8例發(fā)生于妊娠晚期(28周后)。9例表現(xiàn)為下腹部持續(xù)性或間歇性疼痛,5例腰部疼痛;7例伴惡心、嘔吐,2例伴發(fā)熱。查體:患側(cè)腹部壓痛5例、壓痛及反跳痛5例、捫及腹部包塊3例,1例查體無特殊。所有患者外周血白細(xì)胞(10.50×109~22.80×109/L)、中性粒細(xì)胞(7.70×109~19.60×109/L)均有不同程度增高。

    14例均單側(cè)發(fā)病,右側(cè)5例,左側(cè)9例(其中1例33+1周孕婦在妊娠11+4周時因右側(cè)卵巢濾泡囊腫蒂扭轉(zhuǎn)接受腹腔鏡下右側(cè)附件切除術(shù));原發(fā)性2例,繼發(fā)性12例,包括卵巢囊腫5例(單純囊腫3例、黃體囊腫1例、濾泡囊腫1例)、卵巢畸胎瘤4例、孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)3例(輸卵管間皮囊腫1例、輸卵管積水2例);扭轉(zhuǎn)角度為180°~1 720°,平均(804.29±420.05)°,其中180° 2例(圖1)、360° 1例(圖2)、540° 1例(圖3)、720° 4例、1 080° 5例(圖4)、1 720° 1例(圖5)。

    6例接受患側(cè)附件切除術(shù),3例接受輸卵管切除術(shù),5例接受AT復(fù)位+腫物剔除+卵巢修整術(shù);7例同時接受子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后病理見輸卵管和/或卵巢有不同程度淤血、出血及壞死。

    2.2 MRI表現(xiàn) 對14例術(shù)前均行MR平掃,11例同時行DWI,2例行動態(tài)增強掃描。①除3例孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)外,其余11例均見卵巢增大呈橢圓形、基質(zhì)水腫,最大徑線4.82~7.76 cm,平均(6.63±1.10)cm,其中5例于增大卵巢外周見小卵泡,即“果盤征”,2例卵巢包膜下見新月形液體信號,7例DWI不同程度受限,ADC圖信號減低。②盆腔或腹腔內(nèi)異常信號腫塊12例,包括8例囊性腫塊、4例囊實性腫塊,3.82 cm×3.11 cm×2.30 cm~12.64 cm×8.76 cm×8.10 cm,最大徑線3.82~12.64 cm,平均(7.13±3.09)cm,腫塊與子宮或附件相連;其中4例囊性腫塊囊壁偏心性增厚。③7例腫塊旁可見扭轉(zhuǎn)蒂,其中6例呈“鳥嘴征”,1例旋渦征,DWI均呈混雜高信號;7例腫塊周圍結(jié)構(gòu)紊亂。④6例附件出血,包括卵巢內(nèi)出血或輸卵管積血,SPIR T1WI呈高信號。⑤盆腔積液8例,積液位于腫塊邊緣、卵巢周圍、盆底或子宮直腸陷窩等部位。

    圖1 孕22周,左側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤并扭轉(zhuǎn)180° A.冠狀位SPIR T2WI示扭轉(zhuǎn)蒂呈“鳥嘴征”(箭); B.DWI呈不均勻高信號 圖2 孕12周,右側(cè)卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)360° 冠狀位SPIR圖像示右側(cè)附件區(qū)囊性腫塊并與子宮相連,囊壁偏心性增厚(星號),囊腫周圍及盆底少量積液(箭) 圖3 孕33+1周,原發(fā)性AT,卵巢扭轉(zhuǎn)540° 矢狀位SPIR T2WI示左側(cè)卵巢“果盤征”、包膜下液體信號(箭)

    圖4 孕16周,左側(cè)卵巢囊腫并扭轉(zhuǎn)1 080° A、B.軸位(A)、冠狀位(B)SPIR T2WI示卵巢明顯增大、基質(zhì)水腫,外周見多個小卵泡,包膜下見新月形液體信號(A,白箭),卵巢上方見囊性腫塊,腫塊與卵巢之間見蒂,呈“旋渦狀”扭轉(zhuǎn),血管紆曲纏繞其中(A、B,黑箭),周圍信號混雜、結(jié)構(gòu)紊亂,見少量液體信號(B,白箭); C.軸位SPIR mDIXON像示扭轉(zhuǎn)蒂及其卵巢出血(箭)

    圖5 孕36+1周,左側(cè)輸卵管傘端積水伴孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)1 720° A.軸位T2WI示左側(cè)輸卵管積水,狹窄端呈“鳥嘴征”(箭); B.冠狀位SPIR圖像示左側(cè)輸卵管下方卵巢大小、形態(tài)正常(箭); C.術(shù)中見左側(cè)輸卵管腫脹,傘端積水膨隆,色瘀黑,左側(cè)卵巢及右側(cè)附件未見明顯異常

    2.3 妊娠結(jié)局 對所有病例均隨訪至生產(chǎn),6例分娩足月健康胎兒,8例分娩早產(chǎn)兒(胎齡27+3周1例,胎齡31+1~36+3周7例),新生兒均無畸形及窒息,出生1、5、10 min Apgar評分8~10分。

    3 討論

    3.1 AT危險因素及病因 根據(jù)累及解剖結(jié)構(gòu)不同,AT分為單純(孤立)卵巢扭轉(zhuǎn)、單純(孤立)輸卵管扭轉(zhuǎn)及卵巢輸卵管扭轉(zhuǎn)3種類型,前兩種較少見,多數(shù)為卵巢和輸卵管同時扭轉(zhuǎn)。研究[4]認(rèn)為孕婦擴張的輸卵管更易沿軸發(fā)生扭轉(zhuǎn),且多與輸卵管積水有關(guān)。本研究孤立性輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約21.43%(3/14)。根據(jù)病因不同,AT又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類[5],前者較少見,后者常繼發(fā)于卵巢或輸卵管良性腫塊,最常見的是卵巢囊腫,其次為囊性畸胎瘤,腫塊直徑≥5 cm時,扭轉(zhuǎn)風(fēng)險增加[6];炎癥和惡性腫瘤則與周圍組織粘連而不易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[7-8]。本研究繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)發(fā)病率85.71%(12/14),且腫塊均為良性。

    妊娠期發(fā)生AT的風(fēng)險增加[6],除激素變化、黃體酮水平增加引起韌帶松弛外,亦與子宮增大、附件上升進入腹腔、宮底推開周圍腸管使附件活動空間增大有關(guān)。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的開展,卵巢過度刺激成為妊娠期AT的另一重要誘因[9],應(yīng)用促排卵藥物后,卵巢體積在短時間內(nèi)明顯增大,直徑常增加至5 cm以上,多個卵泡發(fā)育形成濾泡囊腫,繼而形成黃體囊腫,導(dǎo)致卵巢呈囊實性改變,且分布不均勻,易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。囊性畸胎瘤和卵巢旁囊腫是引起兒童、青少年及育齡婦女AT的常見原因[2],功能性卵巢囊腫常見于妊娠期(特別是排卵誘導(dǎo)后)AT,本組1例IVF-ET患者系卵巢黃體囊腫引起扭轉(zhuǎn)。

    3.2 AT病理生理表現(xiàn)及臨床特征 AT可發(fā)生于整個孕期,孕早中期更常見[10-12]。本組孕晚期AT發(fā)生率更高,可能與樣本量較小有關(guān)。既往研究[10]認(rèn)為左側(cè)卵巢與乙狀結(jié)腸距離較近,位置相對固定,與右側(cè)相比不易發(fā)生扭轉(zhuǎn),而本組左右側(cè)發(fā)生比例9∶5,可能本研究病例多為孕晚期患者,此時附件已上升至腹腔。AT最先出現(xiàn)靜脈淤血、淋巴回流不暢,卵巢水腫和增大;隨后動脈系統(tǒng)受損,血栓形成,導(dǎo)致卵巢出血性、缺血性梗死。然而扭轉(zhuǎn)可能不會完全阻斷流向卵巢的血液,可能是間歇性的,或存在從子宮動脈分支或第2卵巢動脈到卵巢的其他血管供應(yīng),故卵巢血流正?;虼嬖谘鞑⒉荒芘懦まD(zhuǎn)。

    AF并無特異性臨床表現(xiàn),主要癥狀為急性腹痛、惡心、嘔吐、腹部壓痛、可觸及的附件包塊、白細(xì)胞增高及發(fā)熱等[6];某些情況下可出現(xiàn)急性腹痛反復(fù)發(fā)作,癥狀或可暫時緩解,與扭轉(zhuǎn)有時會復(fù)位有關(guān)。Melcer等[2]對比分析兒童、青少年、育齡婦女和妊娠期AT,認(rèn)為妊娠期AT患者更易出現(xiàn)惡心、嘔吐;孕婦白細(xì)胞計數(shù)>11 000/ml扭轉(zhuǎn)可能性更大,但妊娠期間白細(xì)胞均輕微升高,故其診斷價值尚不明確[11]。

    3.3 妊娠期AT的MRI表現(xiàn) ①妊娠期AT最常見的MRI征象是患側(cè)卵巢增大,伴或不伴附件腫塊[7-8]。約74%卵巢增大MRI表現(xiàn)為“果盤征”,“果盤”中央為出血和水腫的卵巢濾泡間質(zhì),外周是分散的直徑約8~12 mm小卵泡[8,13],SPIR T2WI呈高信號,T1WI呈低信號,DWI不同程度升高,ADC圖信號減低。既往研究[6]認(rèn)為此征象常見于原發(fā)性AT,但本組5例見“果盤征”,其中4例為繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)?!肮P征”對扭轉(zhuǎn)時間和程度有一定提示作用,扭轉(zhuǎn)早期MRI可見外周小卵泡表面較光滑,形態(tài)較飽滿,隨著扭轉(zhuǎn)程度加深,卵泡塌陷、破裂,并在卵巢包膜下形成新月形積液,有學(xué)者[14]稱其為“包膜下積液征”,常提示病情嚴(yán)重。DWI通過測量ADC值可半定量評估扭轉(zhuǎn)卵巢組織缺血程度[13]。②附件腫塊多為囊性、囊實性,實性腫塊相對少見,并與子宮或附件相連。囊性腫塊信號一般較均勻,可出現(xiàn)囊壁偏心性增厚、出血及液-液平面等,其中囊壁偏心性增厚主要是接近扭轉(zhuǎn)蒂的囊壁受力較大,囊壁腫脹增厚顯著所致。③扭轉(zhuǎn)蒂是AT最重要的特異性征象,表現(xiàn)為“鳥嘴征”、結(jié)節(jié)或漩渦征,約30% AT 的CT或MRI有此征象,但機制尚不明確,可能與扭轉(zhuǎn)蒂包含的內(nèi)容、扭轉(zhuǎn)程度及組織缺血壞死程度相關(guān)[15]。本研究此征象的發(fā)生率為50%(7/14)。④附件出血,包括卵巢內(nèi)出血或輸卵管積血,多為亞急性血腫,SPIR T1WI呈高信號。出血性梗死多發(fā)生在水腫后期,故有研究[8]認(rèn)為此征象與附件梗死和累及卵巢的繼發(fā)壞死密切相關(guān)。DWI多呈混雜高信號或等信號,并可見結(jié)節(jié)狀高信號。Hiroki等[16]指出,與未出現(xiàn)出血性梗死的患者相比,出血性梗死AT患者的ADC水平較低,本研究此征象發(fā)生率為42.86%(6/14),與病理上附件不同程度壞死相對應(yīng)。⑤AT導(dǎo)致卵巢供血血管血流中斷,靜脈注射對比劑后,不均勻輕度強化或不強化提示AT從缺血到梗死的演變,但附件強化正常不能排除扭轉(zhuǎn)[7,17]。

    本研究的局限性:回顧性分析,無隨機對照設(shè)計,僅對病變進行定性診斷,未對ADC值定量分析;針對確診的妊娠期AT病例,未分析檢出率;術(shù)后僅隨訪至產(chǎn)后,時間較短,無法評估其復(fù)發(fā)率。

    綜上所述,妊娠期AT的MRI表現(xiàn)有一定特征性, 結(jié)合臨床特點有助于診斷。

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