硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)聯(lián)合程序間歇硬膜外推注在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)母嬰結(jié)局的影響

劉晉英，郭哲義

硬膜外阻滯技術(shù)或腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯(CSE)神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛一直是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中最有效的鎮(zhèn)痛方法[1]。CSE鎮(zhèn)痛能縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間、減少運(yùn)動(dòng)阻滯，但其存在潛在的不良反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致胎心率不穩(wěn)定[2]。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滯技術(shù)是對(duì)硬膜外穿刺技術(shù)的一種改進(jìn)措施，能夠提高硬膜外鎮(zhèn)痛的效率及效果[3]。近年來(lái)，DPE阻滯技術(shù)越來(lái)越廣泛地用于分娩鎮(zhèn)痛[4-5]。有研究表明，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，DPE阻滯技術(shù)的阻滯效果更好[6-8]。程序間歇硬膜外推注(PIEB)是一種用于以固定的預(yù)定間隔給藥硬膜外局部麻醉劑溶液(含或不含阿片)的自動(dòng)方給藥法，僅用作連續(xù)硬膜外輸注(CEI)的替代方式或作為硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)中局部麻醉背景輸注的一部分。使用PIEB代替局部麻醉背景輸注可以減少麻醉劑用量以及母親運(yùn)動(dòng)阻滯和突破性疼痛的發(fā)生率，從而減少救援補(bǔ)充劑的需求[9-10]。近年來(lái)，DPE阻滯技術(shù)因其在剖宮產(chǎn)術(shù)中阻斷效果優(yōu)良和不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢(shì)而引起了越來(lái)越多的研究關(guān)注和普及[6-7]，故推測(cè)同時(shí)使用DPE阻滯技術(shù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛和PIEB維持模式能加速鎮(zhèn)痛、改善骶管阻滯、減少局部麻醉劑劑量、降低不良反應(yīng)發(fā)生率及患者病死率、提高產(chǎn)婦滿意度?；诖耍狙芯恐荚谔接慏PE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2022年于廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者135例。按照麻醉方法不同分為DPE+PIEB組(n=70)和DPE+CEI組(n=65)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者；(2)年齡18～50歲，足月單胎妊娠；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)患者意識(shí)清楚；(5)產(chǎn)婦及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因其他原因需要長(zhǎng)期采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；(2)對(duì)局部麻醉藥或阿片類藥物過(guò)敏者；(3)有精神疾病或不配合者；(4)心功能不全，如心動(dòng)過(guò)緩及心臟傳導(dǎo)阻滯者；(5)合并腎功能損傷、活動(dòng)性肝病者；(6)凝血障礙者；(7)文盲及無(wú)法與醫(yī)師溝通者；(8)存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.3 干預(yù)方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉實(shí)施前開(kāi)通靜脈通路,輸入500 ml復(fù)方氯化鈉液體，并監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血氧飽和度、基線心率和體溫；協(xié)助產(chǎn)婦取側(cè)臥位,行DPE阻滯技術(shù)進(jìn)行麻醉，即在超聲引導(dǎo)下確定L2～3間隙，然后使用18 G硬膜外穿刺針實(shí)施穿刺，使穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，在硬膜外腔定位后，采用25號(hào)Whitcare針穿刺硬脊膜，拔出針頭，觀察腦脊液自由流動(dòng)情況，確認(rèn)后再注射0.9%氯化鈉注射液溶液3 ml，而后取下脊髓針并置入硬膜外導(dǎo)管，進(jìn)行抽吸術(shù)，檢測(cè)是否存在血液或腦脊液，以確保其正常的硬膜外放置。若抽吸試驗(yàn)為陰性則通過(guò)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 ml作為試驗(yàn)劑量，然后給予2%利多卡因10 ml進(jìn)行鎮(zhèn)痛。在此基礎(chǔ)上，DPE+PIEB組產(chǎn)婦連接PIEB鎮(zhèn)痛泵，在1 h后開(kāi)啟以8 ml/次、每60 min給藥1次的流速輸注0.1%羅哌卡因與0.3 μg/ml的舒芬太尼來(lái)維持鎮(zhèn)痛；DPE+CEI組產(chǎn)婦使用連續(xù)輸注泵，在儀器開(kāi)啟后立即以8 ml/h的穩(wěn)定速率給藥?；颊呔褂肞CEA進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，予以5 ml進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，鎖定時(shí)間20 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床資料：記錄2組產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、胎齡、收縮壓、舒張壓、基線胎心率。(2)鎮(zhèn)痛效果：分別在予以鎮(zhèn)痛前，鎮(zhèn)痛后2、4、6、8、10、20、30 min及2、3.5、5 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的疼痛情況，0分則表明未感受到疼痛，≤3分則表明能感受到輕微疼痛，4～6分則表明能感受到中度疼痛，7～10分則表明能感受到重度疼痛。(3)Apgar評(píng)分：記錄并比較2組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分。(4)臍帶動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：新生兒出生后，取其臍帶血，測(cè)定其pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。(5)手術(shù)情況：記錄、比較2組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛10 min時(shí)VAS評(píng)分≤3分者占比、充分鎮(zhèn)痛時(shí)間、PCEA按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛20 min時(shí)S2阻斷者占比、羅哌卡因總用量。(6)不良反應(yīng)：比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括產(chǎn)婦頭痛、低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐及新生兒心動(dòng)過(guò)緩。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、胎齡、收縮壓、舒張壓、基線胎心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 DPE+CEI組與DPE+PIEB組臨床資料比較

2.2 VAS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后20 min、30 min、2 h，2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后2、4、6、8、10 min及3.5、5 h，DPE+PIEB組產(chǎn)婦VAS評(píng)分低于DPE+CEI組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 DPE+CEI組與DPE+PIEB組鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分比較分)

2.3 新生兒Apgar評(píng)分比較 2組新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 DPE+CEI組與DPE+PIEB組新生兒出生后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的Apgar評(píng)分比較分)

2.4 臍帶動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 2組新生兒出生后臍帶動(dòng)脈血的pH值、PaCO2、PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 DPE+CEI組與DPE+PIEB組新生兒臍帶動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.5 手術(shù)情況比較 DPE+PIEB組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛10 min時(shí)VAS評(píng)分≤3分者占比、鎮(zhèn)痛20 min時(shí)S2阻斷者占比高于DPE+CEI組，充分起效鎮(zhèn)痛時(shí)間短于DPE+CEI組，PCEA按壓次數(shù)、羅哌卡因總用量少于DPE+CEI組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 DPE+CEI組與DPE+PIEB組手術(shù)情況比較

2.6 不良反應(yīng)比較 DPE+CEI組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)低血壓1例(1.54%)、惡心嘔吐1例(1.54%)、皮膚瘙癢4例(6.15%)，總發(fā)生率為9.23%(6/65)；DPE+PIEB組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)皮膚瘙癢2例(2.86%)，總發(fā)生率為2.86%(2/70)。2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.446，P=0.229)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)手術(shù)中的全身麻醉方式與產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此臨床多使用區(qū)域麻醉。硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床常用的神經(jīng)軸鎮(zhèn)痛方式，可選擇性感覺(jué)阻滯T10～L1，并保留患者下肢運(yùn)動(dòng)功能。DPE阻滯技術(shù)作為一種改良的硬膜外鎮(zhèn)痛方式，因且起效迅速且阻滯效果好而常用于產(chǎn)婦分娩過(guò)程中[11-12]，其是用Tuohy針正確定位硬膜外腔，然后用一根脊髓針穿過(guò)Tuohy針，在硬膜外置入一根導(dǎo)管，形成一個(gè)硬膜孔，硬膜孔允許藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，從而快速鎮(zhèn)痛[6],更好地進(jìn)行骶尾部擴(kuò)散[7]。腦脊液流經(jīng)脊髓針是硬腦膜穿刺的終點(diǎn)，假設(shè)該終點(diǎn)不僅能反映脊髓針的正確定位，還能反映Tuohy針在硬膜外間隙的正確定位，則可降低導(dǎo)管功能不良或障礙的發(fā)生率，與CSE相比，DPE阻滯患者鞘內(nèi)不直接給藥，可減少相關(guān)不良反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，DPE阻滯技術(shù)較CSE有更快的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間，可提高神經(jīng)阻滯質(zhì)量，改善骶尾部覆蓋，減少不對(duì)稱阻滯，僅需少數(shù)的術(shù)者進(jìn)行推注干預(yù)[7]。PIEB是一種新的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，由于注射壓力大，藥物可以通過(guò)硬膜外導(dǎo)管的前段和側(cè)段快速注入硬膜外腔，分布更均勻[13],而PIEB可以更少的藥物劑量來(lái)起到相同甚至更佳的鎮(zhèn)痛效果[14]。有研究證實(shí)，相較于采用CEI鎮(zhèn)痛，使用PIEB模式對(duì)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果更好[15]。也有研究表明，DPE阻滯技術(shù)+PIEB是一種有效的硬膜外給藥技術(shù)，在分娩鎮(zhèn)痛方面可能較DPE阻滯技術(shù)+CEI更具臨床優(yōu)勢(shì)[16]。從本研究結(jié)果可知，從開(kāi)始硬膜外推注鎮(zhèn)痛藥物10 min時(shí)，DPE+PIEB組VAS評(píng)分≤3分者占比高于DPE+CEI組，這與PIEB對(duì)產(chǎn)婦的充分鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DPE+PIEB組充分鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較DPE+CEI組短，在鎮(zhèn)痛20 min內(nèi)，DPE+PIEB組產(chǎn)婦VAS評(píng)分低于DPE+CEI組，20、30 min時(shí)2組VAS評(píng)分間無(wú)差異，但鎮(zhèn)痛2 h后DPE+PIEB組VAS評(píng)分低于DPE+CEI組，表明DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB在剖宮產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果較高。此外，DPE+DIEB組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛20 min時(shí)S2感覺(jué)阻滯更頻繁，但使用針頭大小和局部麻醉劑種類可能會(huì)使研究結(jié)果出現(xiàn)一定差異[17]。本研究結(jié)果還顯示，與CEI+PIEB組相比，DPE+PIEB組產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)及羅哌卡因總用量減少，可能是由于DPE阻滯技術(shù)與PIEB技術(shù)結(jié)合使用，使用高劑量的局部麻醉劑能增大硬膜外壓力，其遵循壓力梯度，更容易通過(guò)穿刺孔從硬膜外腔“按壓”到蛛網(wǎng)膜下腔，使藥物傳播更廣[4]。本研究結(jié)果還顯示，2組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，與既往研究結(jié)果一致[18]。新生兒出生后5 min、10 min的Apgar評(píng)分均為10分，且2組新生兒出生后臍帶動(dòng)脈血的pH值、PaCO2、PaO2比較無(wú)差異，表明這兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)對(duì)母嬰都是安全的。

綜上所述，與DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合CEI相比，DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合PIEB鎮(zhèn)痛模式可以使麻醉藥物得到更好的擴(kuò)散，起到較好、較快的鎮(zhèn)痛效果，且不會(huì)增加母嬰不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在一定的局限，如有研究指出，硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔之間的局部麻醉劑和阿片類藥物的體積取決于脊髓針的大小，這可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，如頭痛，因此需要比較不同脊髓針對(duì)結(jié)果的影響。不同局部麻醉劑有不同程度的擴(kuò)散，如布比卡因的跨膜流動(dòng)較利多卡因慢。本研究需要進(jìn)一步研究羅哌卡因是否會(huì)增加跨膜流量。此外，最新一項(xiàng)研究指出，使用PIEB推注模式時(shí)，設(shè)定不同的程序化藥物劑量間隔能得到不同的鎮(zhèn)痛效果，因此當(dāng)PIEB與DPE阻滯技術(shù)聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛時(shí)，需要充足的條件探索來(lái)決定最佳的PIEB參數(shù)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。