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    內(nèi)鏡下激光輔助消融造瘺伴環(huán)置套管術(shù)治療慢性淚囊炎的初步效果評(píng)析

    2023-02-19 10:16:48楊平孫陳衛(wèi)兵
    中國內(nèi)鏡雜志 2023年1期
    關(guān)鍵詞:淚道淚囊氟尿嘧啶

    楊平孫,陳衛(wèi)兵

    (1.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 眼科,浙江 杭州 311200;2.昆山市虹橋醫(yī)院 耳鼻喉科,江蘇 昆山 215300)

    慢性淚囊炎主要癥狀為溢淚伴流膿,嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性淚囊炎以及角膜炎等并發(fā)癥。其主要病因?yàn)楸菧I管阻塞,手術(shù)是治療慢性淚囊炎最直接最有效的方式。隨著人們生活水平的提高,人們對(duì)治療的有效性和安全性要求越來越高[1]。而內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy,En-DCR)具備微創(chuàng)、有效和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),已成為國內(nèi)外治療慢性淚囊炎的主流術(shù)式,且臨床療效較好[2-5]。但該術(shù)式存在淚囊難以準(zhǔn)確定位、造瘺口肉芽增生和術(shù)中易出血等棘手問題。為了更好地提高En-DCR的有效率,筆者及其團(tuán)隊(duì)持續(xù)性對(duì)手術(shù)進(jìn)行改良。本研究于En-DCR 中運(yùn)用半導(dǎo)體激光,行鼻腔淚囊激光消融造瘺并環(huán)置套管術(shù),治療36 例40 眼慢性淚囊炎,取得了較為理想的療效?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2019年1月-2020年1月杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院收治的36 例慢性淚囊炎患者的臨床資料。其中,男16例18眼,女20例22眼,年齡20~67歲,平均(50.25±2.51)歲,病程2~8年,平均(4.53±0.61)年。本研究操作流程均符合《赫爾辛基宣言》,全部患者或家屬均在知情同意書上簽字。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲的成年患者;②溢淚和流膿癥狀明顯,且有反復(fù)發(fā)作史;③淚道沖洗不通暢:沖洗液自淚小點(diǎn)反流,伴有黏性或黏膿性分泌物;④愿意接受手術(shù)治療及長期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):①上淚道系統(tǒng)堵塞:淚小點(diǎn)閉鎖、淚小管阻塞或淚總管阻塞者;②淚道或淚囊腫瘤性疾?。虎蹏?yán)重的淚道外傷史;④合并鼻腔腫瘤、鼻息肉和嚴(yán)重的鼻中隔彎曲者;⑤合并嚴(yán)重的心、肺、肝和腎功能障礙者;⑥妊娠或哺乳期女患者;⑦凝血功能障礙者。

    1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

    淚囊碘油CT造影;淚道沖洗;鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔;術(shù)前生理性海水噴鼻。

    1.3 手術(shù)方法

    行全身麻醉?;颊呷⊙雠P位,頭與水平面呈30°夾角后仰。常規(guī)消毒鋪巾,用浸潤羥甲唑啉滴鼻液的棉片行鼻黏膜收縮3 次,2%利多卡因鼻黏膜下浸潤注射0.5 mL。術(shù)中使用的激光為:5 W的淚道半導(dǎo)體980 nm 激光(生產(chǎn)廠家:德國ARC,型號(hào):FOX)。在超廣角鼻內(nèi)鏡(生產(chǎn)廠家:德國Karl Storz)直視下,以鉤突為后界,中鼻甲前部附著點(diǎn)為上界,于中鼻甲前方、淚囊內(nèi)側(cè)壁鼻黏膜處利用激光燒灼出10 mm×11 mm 的黏膜切口標(biāo)記,沿黏膜標(biāo)記切開黏膜直至骨層,使用剝離子鈍性分離鼻黏膜并將其去除,此時(shí)淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁便清晰可見。在激光消融作用下,淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁逐漸被碳化變薄,之后可使用咬骨鉗進(jìn)行去除骨壁操作。擴(kuò)大骨窗至10 mm×12 mm以上,盡量充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁,然后用質(zhì)地較硬且直徑為600 μm 的半導(dǎo)體光纖,自上淚小點(diǎn)向淚囊方向插入,通過光纖前端光源指引,大致能夠判斷淚囊所在位置,并頂起淚囊內(nèi)側(cè)壁形成一個(gè)隆起標(biāo)志,利用5 W激光把淚囊黏膜切開,充分止血后,再應(yīng)用黏膜刀將淚囊壁切口擴(kuò)大到鼻淚管與淚囊的結(jié)合部,并將這部分的黏膜剪除,避免產(chǎn)生淚液潴留。如果鼻淚管與淚囊結(jié)合部有殘留骨質(zhì),也可利用激光對(duì)殘留骨質(zhì)進(jìn)行碳化消融去除。如合并中鼻甲肥大,可利用激光消融部分前端中鼻甲。用浸有5-氟尿嘧啶針劑25 mg的棉片置于骨窗周圍黏膜約5 min,然后用BSS溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗并用吸引器吸除。自上下淚小點(diǎn)將“U”型淚道引流管(生產(chǎn)廠家:山東貝諾斯,型號(hào):BNS-Ⅱ-EF-M)置入,經(jīng)淚囊造口至中鼻道,將硅膠管拉出鼻腔外打活結(jié),放置在鼻前庭。吸引器清理鼻腔血凝塊,用明膠海綿填塞淚囊造口位置,壓迫淚囊黏膜向造口外卷曲,棉球填塞鼻腔,術(shù)畢。見附圖。

    附圖 鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔激光消融造瘺口伴環(huán)置套管術(shù)Attached fig.Laser assisted ablation of leakage and annular cannula under nasal endoscopy

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后口服抗生素3 d,術(shù)后第3 天取出鼻腔填塞棉片,術(shù)后1周內(nèi)每3天沖洗淚道1次,1周后每周沖洗1次;每天于鼻腔內(nèi)使用布地奈德噴霧劑噴鼻2次,同時(shí)患側(cè)眼滴抗生素滴眼液;4周后在內(nèi)鏡下清理鼻腔肉芽組織和痂皮,依據(jù)造瘺口上皮化生修復(fù)狀況,一般于6周后拔出淚道套管。

    1.5 臨床療效評(píng)價(jià)

    1.5.1 痊愈溢淚及流膿癥狀完全消失,沖洗淚道通暢。

    1.5.2 好轉(zhuǎn)溢淚癥狀明顯改善,沖洗淚道通而不暢,有部分出現(xiàn)反流。

    1.5.3 無效初始癥狀無任何改變,沖洗淚道完全反流,甚至伴有膿性黏液。有效率=(痊愈眼數(shù) + 好轉(zhuǎn)眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

    1.6 隨訪時(shí)間及觀察指標(biāo)

    所有患者術(shù)后均進(jìn)行6~12 個(gè)月隨訪。隨訪時(shí),仔細(xì)詢問患者有關(guān)溢淚和流膿等臨床癥狀,關(guān)注淚道沖洗通暢與否,觀察淚道環(huán)置套管是否出現(xiàn)移位和(或)脫落現(xiàn)象,并在內(nèi)鏡下觀察吻合口愈合、造瘺口上皮化生修復(fù)及肉芽組織增生等情況。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況

    慢性淚囊炎36 例40 眼均順利完成鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔激光消融造瘺口伴環(huán)置套管術(shù),術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

    2.2 術(shù)后及復(fù)診情況

    于手術(shù)之后當(dāng)天查體,19 眼無鼻腔滲血,18 眼伴有微量鼻腔滲血,3眼伴有少量鼻腔滲血。對(duì)于少量滲血者,利用膨脹海綿進(jìn)行鼻腔填塞,鼻腔滲血情況明顯好轉(zhuǎn)。于術(shù)后第4天去除鼻腔填塞物,所有患者淚道沖洗結(jié)果均顯示沖洗通暢。36例40眼患者在4周后復(fù)診,于鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)創(chuàng)面肉芽和痂皮清除時(shí),發(fā)現(xiàn)造瘺口修復(fù)良好;喇叭狀造瘺口占大多數(shù),圓孔狀或裂隙狀只占少數(shù);既無骨質(zhì)暴露,也未發(fā)生套管脫出現(xiàn)象,沖洗淚道時(shí),能夠清晰地觀察到水流,之后逐漸減弱。6周后再復(fù)診,發(fā)現(xiàn)造瘺口上皮化生均修復(fù)良好。其中,36 眼無溢淚伴流膿等臨床癥狀,沖洗淚道均暢通,給予拔除套管;3眼出現(xiàn)輕度溢淚情況,經(jīng)過加壓沖洗,淚道保持暢通,這類患者于術(shù)后8 周拔除套管;還有1 眼手術(shù)失敗,導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因可能是手術(shù)途徑發(fā)生問題,該患者在2個(gè)月后復(fù)診,應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)肉芽及瘢痕組織阻塞了造口,沖洗淚道全部反流,清理局部肉芽組織后撥除套管,患者6個(gè)月后復(fù)診,依然伴有溢淚和流膿癥狀,沖洗淚道時(shí)仍然不通暢,最終對(duì)該患者進(jìn)行了再次手術(shù),術(shù)后治愈,沖洗淚道通暢。

    2.3 術(shù)后隨訪

    術(shù)后進(jìn)行6~12個(gè)月隨訪,36眼(90.0%)痊愈,3 眼(7.5%)好轉(zhuǎn),1 眼無效(2.5%)。有效率為97.5%。

    3 討論

    3.1 慢性淚囊炎的治療方法

    慢性淚囊炎的病因復(fù)雜,除結(jié)膜和淚道疾病致鼻淚管閉鎖引發(fā)外,鼻部伴隨的各種疾病也可導(dǎo)致鼻淚管阻塞,引起淚液潴留,導(dǎo)致淚囊中細(xì)菌繁殖增加,進(jìn)而誘發(fā)形成慢性淚囊炎[6]。治療慢性淚囊炎的術(shù)式較多,傳統(tǒng)的外部切口行淚囊鼻腔吻合術(shù)創(chuàng)傷大,出血多,術(shù)后易復(fù)發(fā),常引起面部瘢痕等,若手術(shù)失敗,二次手術(shù)成功率也較低[7]。近年來,鼻內(nèi)鏡等微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展,其具有微創(chuàng)、精細(xì)、有效和安全等優(yōu)點(diǎn),提高了手術(shù)療效,但術(shù)中出血及手術(shù)成功率低等問題依然存在。

    3.2 En-DCR術(shù)中處理關(guān)鍵點(diǎn)

    En-DCR術(shù)中容易出血,常在手術(shù)創(chuàng)面放置腎上腺素棉片進(jìn)行壓迫止血,費(fèi)時(shí)且效果不好。應(yīng)用低能量半導(dǎo)體激光在預(yù)切的鼻黏膜上做標(biāo)記是本研究的創(chuàng)新點(diǎn),既可縮短切開鼻黏膜的時(shí)間,又減少了術(shù)中出血量,同時(shí)也能讓手術(shù)區(qū)域得到充分暴露,從而大幅度縮短手術(shù)時(shí)間。此外,本研究應(yīng)用激光能量可直接消融碳化骨質(zhì),不但能把控骨窗的大小,還可以利用激光對(duì)創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)燒灼止血;既減少出血量,又降低造瘺處發(fā)生骨質(zhì)化閉鎖的風(fēng)險(xiǎn),還可利用激光處理中鼻甲肥大的問題,避免了二次手術(shù)的麻煩。該方法能有效保持骨窗造瘺處的開闊和通暢,大幅降低了骨窗與中鼻甲發(fā)生粘連的概率。由于部分患者會(huì)出現(xiàn)局部創(chuàng)面結(jié)痂,為了確保創(chuàng)面上皮化生修復(fù),可進(jìn)行生理性海鹽水洗鼻及局部清痂等處理。

    3.3 En-DCR造瘺口肉芽增生與瘢痕形成的處理

    對(duì)于En-DCR造瘺口肉芽增生與瘢痕形成等難點(diǎn)問題,王越等[8]報(bào)道:應(yīng)用5-氟尿嘧啶浸潤治療復(fù)發(fā)性慢性淚囊炎,明顯提升了臨床療效;而丘韶瓊等[9]則證實(shí),在慢性淚囊炎手術(shù)治療中使用5-氟尿嘧啶浸潤吻合口是安全有效的。抗嘧啶類藥物眾多,5-氟尿嘧啶為其中之一,其在腫瘤內(nèi)科治療中應(yīng)用較多[10]。5-氟尿嘧啶的生化途徑為先轉(zhuǎn)化成5-氟-2-脫氧尿嘧啶核苷酸,后者能夠抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,阻止脫氧尿嘧啶核苷酸轉(zhuǎn)化成脫氧胸腺嘧啶核苷酸,進(jìn)而抑制合成DNA[9]。此外,通過阻斷乳清酸與尿嘧啶摻入RNA,也起到抑制合成RNA 的功效[9]。5-氟尿嘧啶為一種細(xì)胞周期特異性藥物,主要針對(duì)S期細(xì)胞進(jìn)行抑制[11],從而有效抑制術(shù)區(qū)肉芽形成以及瘢痕增生。本研究結(jié)果表明,在造瘺口局部使用浸有5-氟尿嘧啶的棉片,能夠有效減少造瘺口周邊的瘢痕收縮,并減少局部肉芽組織增生,防止骨窗出現(xiàn)進(jìn)行性狹窄。

    3.4 En-DCR術(shù)中置管的爭議問題

    至于En-DCR術(shù)中是否應(yīng)該進(jìn)行置管,是學(xué)術(shù)界一直爭議的問題。有研究[12]表明,術(shù)中置管對(duì)防止瘢痕組織的產(chǎn)生與促使造瘺口的開放有著積極作用。但也有學(xué)者[13]表明,置管抵抗造瘺口瘢痕收縮的作用有限,且容易引起術(shù)后炎癥,造成組織粘連,促使肉芽及瘢痕組織增生,從而增加手術(shù)失敗的危險(xiǎn)。盡管本研究于En-DCR中同期放置了環(huán)套置管,但是筆者創(chuàng)新性地把撥管時(shí)期提前到術(shù)后6周,既發(fā)揮了環(huán)置套管初期的引流功能,又避免了環(huán)置套管長期機(jī)械性刺激造瘺口產(chǎn)生的不良影響,進(jìn)而提高了手術(shù)有效率。

    綜上所述,本研究創(chuàng)新性利用半導(dǎo)體激光于En-DCR中進(jìn)行造口,并環(huán)置套管聯(lián)合應(yīng)用5-氟尿嘧啶,既有效減少了術(shù)中出血量,又降低了造瘺口肉芽瘢痕組織增生的發(fā)生率,且相較于過往文獻(xiàn)[14-15]提高了手術(shù)有效率。

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