磁控膠囊內(nèi)鏡在兒童再發(fā)性腹痛中的診斷價值*

程偉偉，顧竹珺，汪星，馮玉靈，張海軍，劉海峰

[上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（上海市兒童醫(yī)院） 內(nèi)鏡中心，上海 200062]

再發(fā)性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）是兒童消化系統(tǒng)疾病的一種常見臨床癥狀，多見于4～14 歲的兒童和青少年，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，起病后3 個月內(nèi)腹痛發(fā)作次數(shù)在3 次以上，以陣發(fā)性腹痛及反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)。雖然大多數(shù)兒童RAP為功能性疾病，但仍有部分器質(zhì)性疾病以反復(fù)腹痛為主要臨床表現(xiàn)，常引起家長的焦慮和緊張，導(dǎo)致部分孩子出現(xiàn)情緒低落，影響學(xué)習(xí)成績，甚至出現(xiàn)抑郁等表現(xiàn)[1]。臨床中針對RAP的檢查手段有限，常規(guī)的血液檢查、腹部超聲和腹部CT 等多不能清晰顯示消化道內(nèi)黏膜病變，而兒童大部分不能耐受傳統(tǒng)的胃腸鏡檢查，無法及時診斷會對兒童心理造成一定的影響[2]。傳統(tǒng)的膠囊內(nèi)鏡不能人工控制，一般不用于上消化道的觀察，而磁控膠囊內(nèi)鏡的問世，使得臨床醫(yī)生可以操控膠囊內(nèi)鏡對患兒食管、胃和十二指腸等部位進行細致觀察，且不會給患兒帶來痛苦，已成為RAP病因篩查的重要手段[3]。本院在業(yè)內(nèi)較早引進了第二代磁控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，用于兒童RAP 病因的診斷，并取得了一些有意義的臨床發(fā)現(xiàn)[4]。本研究分析了近期125例行磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的RAP患兒的臨床資料及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，以探討磁控膠囊內(nèi)鏡在兒童消化系統(tǒng)疾病診斷中的臨床價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月-2021年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院125例因RAP行磁控膠囊內(nèi)鏡檢查的患兒的臨床資料。其中，男55 例，女70 例，年齡6.0～16.5 歲，平均（11.35±2.33）歲，單純性腹痛95 例，腹痛伴有嘔吐10 例，腹痛伴有腹瀉或消化道出血的分別為9和4例，2例伴有貧血癥狀，5例伴有體重降低。

RAP 診斷標準參照2016年修訂的羅馬Ⅳ標準，納入標準：①病程大于2 個月，每個月腹痛發(fā)作 ≥ 4 次；②偶發(fā)或連續(xù)性腹痛，與月經(jīng)和進食等生理事件不相關(guān)；③未達到功能性消化不良、腸易激綜合征和兒童腹型偏頭痛等診斷標準；④腹痛發(fā)作不能用其他病因解釋；⑤行膠囊內(nèi)鏡檢查前已完善腹部B超、上消化道鋇餐、腹部CT 和血液化驗等檢查，未能明確病因者。排除標準：①存在吞咽困難者；②伴有消化道狹窄或消化道梗阻等膠囊內(nèi)鏡禁忌證者。提前告知納入研究的患兒監(jiān)護人研究內(nèi)容，征得其同意并簽字確認。

1.2 儀器

磁控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)（廠家：上海安翰醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：AKE-1）。膠囊機器人大小為11.8 mm×27.0 mm，重量為5 g，拍攝幀率為0.5～6.0 幀/s，視角為（140±14）°，景深為6 Lp/mm，相片的分辨率為480×480，持續(xù)工作時長≥10.0 h。

1.3 方法

1.3.1 準備工作檢查前1 d 晚餐可以吃少渣清淡易消化的食物（如面條和稀飯等），檢查前1 d晚上8點后禁食，檢查前及檢查過程中可根據(jù)需要適量飲水。需同時行小腸檢查的患兒，檢查前3 d 進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，檢查前1 d 晚上9 點（可以提前至晚上8 點），將兩整盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅳ（舒泰清）加到1 500 mL 溫水中混勻口服，90 min 內(nèi)喝完；檢查當天早上5點（可以提前至4點），將一整盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散Ⅳ（舒泰清）加到750 mL 溫水中混勻口服，45 min 內(nèi)喝完。吞服膠囊前，需服用二甲硅油散，將二甲硅油散加入30～50 mL 的飲用水（20～40℃） 中，振搖溶解后口服，30 min 后飲500 mL 清水，用于沖洗胃內(nèi)黏液與氣泡，然后陸續(xù)飲水至患兒有飽脹感即可開始檢查（飲水總量一般為500～1 000 mL）。

1.3.2 磁控膠囊內(nèi)鏡檢查檢查開始時，患兒取左側(cè)臥位，吞服膠囊，先后分別取左側(cè)臥位、平臥位和右側(cè)臥位。操作醫(yī)師控制磁球引導(dǎo)膠囊內(nèi)鏡，逐一觀察患兒賁門、胃底、胃體、胃角和胃竇等部位，并拍攝清晰度較高的照片，確保未遺漏重要位置，然后引導(dǎo)膠囊內(nèi)鏡至胃竇處，膠囊內(nèi)鏡在胃蠕動波的推動下自然進入十二指腸，下行20 min左右，再次確認膠囊內(nèi)鏡未返回胃內(nèi)后，結(jié)束上消化道檢查。需同時行小腸檢查的患兒，將拍攝頻率調(diào)整為小腸模式，進入自動拍攝狀態(tài)，囑患兒穿檢查服離開，至電量耗盡后結(jié)束檢查，并導(dǎo)出全部檢查數(shù)據(jù)資料信息。

2 結(jié)果

2.1 磁控膠囊內(nèi)鏡運行情況

2.1.1 總體運行時間124例患者順利完成吞服膠囊，另外1 例8 歲的患兒因“腹痛和咽部異物感”未能順利吞服膠囊，予以手法送服仍未能成功，改為傳統(tǒng)內(nèi)鏡檢查。磁控膠囊內(nèi)鏡食管內(nèi)中位運行時間為8.5（5.3，12.5）s，胃內(nèi)中位運行時間為49.0（17.7，94.0）min，小腸內(nèi)中位運行時間為252.0（192.5，340.0）min。

2.1.2 運行過程中相關(guān)情況22 例患兒的膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)通過遲緩，運行時間大于1.5 h，予以磁控狀態(tài)下將膠囊內(nèi)鏡吸引至幽門口后進入十二指腸。13例患兒膠囊內(nèi)鏡進入十二指腸后再次返回胃腔內(nèi)；4例患兒由于胃蠕動加快，口服膠囊內(nèi)鏡后，5 min 內(nèi)膠囊內(nèi)鏡即通過幽門，未能完成全部胃部檢查。擬行小腸檢查的患兒共有35 例，除1 例因吞服失敗未能完成檢查外，其余34 例均完成了全小腸檢查，小腸檢查總完成率為97.1%（34/35）。大部分膠囊內(nèi)鏡在檢查結(jié)束后48.0～72.0 h 內(nèi)順利排出體外，有4 例在1 周后排出，所有接受檢查的患兒均未出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡滯留腸道的情況，也未發(fā)生腸梗阻等并發(fā)癥，且患兒對該檢查具有較好的耐受性，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.1.3 正常消化道表現(xiàn)磁控膠囊內(nèi)鏡下正常消化道表現(xiàn)見圖1。

圖1 磁控膠囊內(nèi)鏡下正常消化道表現(xiàn)Fig.1 Normal gastrointestinal manifestation under magnetically controlled capsule endoscopy

2.2 磁控膠囊內(nèi)鏡陽性結(jié)果分析

2.2.1 上消化道124 例患兒使用膠囊內(nèi)鏡完成上消化道檢查。其中，89 例（71.8%）118 處發(fā)現(xiàn)陽性病變。發(fā)現(xiàn)食管病變6 處，包括：賁門息肉2 處，食管炎2處，食道潰瘍2處；胃部病變76處，包括：淺表性胃炎30 處，膽汁反流性胃炎12 處，痘疹樣胃炎21 處，胃糜爛8 處，胃潰瘍3 處，胃息肉1 處，胃異位胰腺1 處；十二指腸黏膜病變36 處，包括：十二指腸潰瘍6 處，十二指腸炎23 處，十二指腸白點綜合征7處。

2.2.2 小腸35例患兒完成了小腸檢查。其中，24例（68.6%）患兒發(fā)現(xiàn)小腸病變，包括：潰瘍12 例，炎癥8 例，息肉1 例，淋巴管擴張1 例，小腸絨毛異常2例。

2.2.3 RAP 檢出情況磁控膠囊內(nèi)鏡對兒童RAP的總體病變檢出率為73.4%（91/124），根據(jù)磁控膠囊內(nèi)鏡的結(jié)果，明確了部分患兒的腹痛病因，并予以針對性治療。其中，小腸炎及合并十二指腸球部潰瘍或膽汁反流性胃炎的患兒，予以益生菌等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)；小腸淋巴管擴張的患兒，經(jīng)對癥治療后病情好轉(zhuǎn)；異位胰腺患兒經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療后腹痛消失；最終通過臨床表現(xiàn)及實驗室檢查綜合診斷提示為單純性潰瘍的小腸潰瘍患兒，予以內(nèi)科治療后癥狀好轉(zhuǎn)；小腸多發(fā)潰瘍并最終診斷為克羅恩病的患兒，按照克羅恩病方案規(guī)范治療后癥狀好轉(zhuǎn)；十二指腸球部潰瘍及胃潰瘍合并幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染的患兒，經(jīng)抗Hp 和抑酸護胃等綜合治療后，黏膜潰瘍愈合；十二指腸球炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎和嗜酸性胃腸炎的患兒，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀好轉(zhuǎn)；考慮小腸息肉與患兒腹痛癥狀無明顯相關(guān)性，未予以特殊處理息肉。

2.2.4 消化道病變磁控膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的消化道病變見圖2。

圖2 磁控膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的消化道病變Fig.2 Gastrointestinal lesions found by magnetically controlled capsule endoscopy

3 討論

3.1 RAP的現(xiàn)狀

RAP是兒童消化?？频某Ｒ娂膊?，但發(fā)病機制尚不明確，多種器質(zhì)性和功能性原因均可導(dǎo)致RAP 的發(fā)生，該病具有長期持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的特點，嚴重影響孩子的生活和學(xué)習(xí)，也會引起家長的焦慮[5]。目前，腹部B 超、CT 和上消化道鋇餐等常規(guī)檢查多難有陽性發(fā)現(xiàn)。臨床中，常用結(jié)腸鏡和電子胃鏡診斷兒童胃腸相關(guān)疾病，除此之外，小腸鏡也是較為直接的手段，但這些均為侵入性檢查，很多低年齡組的兒童不能耐受，部分孩子及家長對內(nèi)鏡檢查有恐懼及抗拒心理，這都給RAP 的早期診斷帶來了一定的困難[6]。

3.2 膠囊內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用

膠囊內(nèi)鏡是本世紀消化內(nèi)鏡領(lǐng)域的重要發(fā)明，不但操作簡單，而且具有無痛苦、無創(chuàng)傷和患者接受度高等優(yōu)點，一經(jīng)問世，就成為消化系統(tǒng)疾病，特別是小腸病變的重要檢查方式[7]。膠囊內(nèi)鏡在兒童消化疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用多有報道，但傳統(tǒng)膠囊內(nèi)鏡不易操控，只能利用本身的重力與胃腸蠕動進行推進，拍攝盲區(qū)的存在，使得傳統(tǒng)膠囊內(nèi)鏡在觀察胃底及胃體區(qū)域病變時容易造成遺漏，臨床應(yīng)用有一定局限性[8]。我國自主研制的磁控膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)于2013年正式應(yīng)用，該系統(tǒng)是利用外部磁場調(diào)控膠囊內(nèi)鏡，操作者經(jīng)電腦屏幕可以實時觀察膠囊內(nèi)鏡的位置，并可通過操縱桿來不斷調(diào)整視野及拍攝角度，使膠囊內(nèi)鏡對消化道黏膜的觀察更加方便，從而實現(xiàn)了膠囊內(nèi)鏡在胃內(nèi)觀察的可控性[9]。兒童腸腔空間較小，腸壁較為菲薄，小腸鏡的開展存在一定的難度，這使得小腸病變的觀察多依賴小腸MRI 或者小腸CT，但容易造成病變的遺漏。磁控膠囊內(nèi)鏡除可檢查胃部外，還能進行小腸的相關(guān)檢查，安全性較高，且具有無創(chuàng)和無痛等優(yōu)勢，在臨床中已逐漸成為明確兒童RAP 病因的新的有效手段[10]。

3.3 磁控膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于RAP患兒的優(yōu)勢

3.3.1 總體情況本研究共納入125 例RAP 患兒，均接受了磁控膠囊內(nèi)鏡檢查，為避免出現(xiàn)吞服膠囊內(nèi)鏡困難的情況，根據(jù)本中心開展兒童膠囊內(nèi)鏡檢查的經(jīng)驗，預(yù)約檢查時，對年齡偏小或平時吞服藥物有困難的患兒，囑每天口服“模擬膠囊”來進行吞咽訓(xùn)練，除1 例患兒因吞咽困難未能順利吞下膠囊內(nèi)鏡外，其余124例均吞下膠囊內(nèi)鏡，檢查中無特殊不適主訴，檢查后電話隨訪，膠囊內(nèi)鏡均順利排出體外，未出現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡滯留或者腸梗阻等不良狀況，表明：該檢查手段安全性較高，且耐受性較好。

3.3.2 上消化道疾病上消化道疾病也是導(dǎo)致RAP的可能性原因之一。在本研究中，上消化道病變檢出率為71.8%（89/124，118 處），發(fā)現(xiàn)食管病變6處，包括：賁門息肉2 處，食管炎2 處，食道潰瘍2處；胃部病變76 處，包括：淺表性胃炎30 處，膽汁反流性胃炎12 處，痘疹樣胃炎21 處，胃糜爛8 處，胃潰瘍3 處，胃息肉1 處，胃異位胰腺1 處；十二指腸黏膜病變36處，包括：十二指腸潰瘍6處，十二指腸炎23處，十二指腸白點綜合征7處。王吉等[11]應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡對不明原因慢性腹痛的患者進行檢查時發(fā)現(xiàn)，上消化道病變的檢出率達到50.0%（23/46）。在本研究中，上消化道病變檢出率略高于文獻[11]報道的結(jié)果，可能與觀察對象不同有關(guān)，磁控膠囊內(nèi)鏡在兒童消化領(lǐng)域的應(yīng)用尚未普及，接受該檢查的患兒腹痛癥狀反復(fù)發(fā)作且病程較長，發(fā)現(xiàn)陽性病變的概率也會相應(yīng)升高。

3.3.3 小腸病變在病因不明的RAP中，小腸病變也是需要重點關(guān)注的，主要包括：小腸潰瘍、炎癥和淋巴管擴張等小腸疾病。本研究發(fā)現(xiàn)擬行全小腸檢查的患兒最終完成率為97.1%（34/35），小腸病變檢出率為68.6%（24/35），主要為：小腸炎、小腸單發(fā)或多發(fā)性小潰瘍和克羅恩病等。傳統(tǒng)的小腸鏡檢查耗時費力，操作過程中因反復(fù)拉伸鏡身，容易對兒童小腸黏膜造成不必要的損傷，對醫(yī)生內(nèi)鏡操作水平要求較高，這也限制了小腸鏡在兒童中的開展。膠囊內(nèi)鏡操作簡單，易學(xué)易用，對腸道黏膜無損傷，可觀察小腸病變，而傳統(tǒng)胃腸鏡檢查的盲區(qū)就是小腸。對于RAP患兒而言，磁控膠囊內(nèi)鏡將成為明確病因的新的篩查手段[12]。

3.3.4 運行狀況兒童不明原因RAP也可能跟胃腸的異常蠕動和痙攣有關(guān)，而膠囊內(nèi)鏡在消化道各個部位的運行時間可從一定程度上反映胃腸動力情況[13]。磁控膠囊內(nèi)鏡食管內(nèi)中位運行時間為8.5（5.3，12.5） s，胃內(nèi)中位運行時間為49.0 （17.7，94.0）min，小腸內(nèi)中位運行時間為252.0（192.5，340.0）min。部分患兒在檢查過程中出現(xiàn)了膠囊內(nèi)鏡通過幽門后再次返回胃內(nèi)的現(xiàn)象，其發(fā)生率為10.5%（13/124），可能與胃蠕動功能紊亂相關(guān)。膠囊內(nèi)鏡運用于胃腸道相關(guān)檢查中，其運行狀況能夠在一定程度上反映兒童胃腸動力情況，但仍需進一步的臨床研究明確其相關(guān)性[14]。

3.3.5 檢查完成情況膠囊內(nèi)鏡檢查完成情況與胃腸道準備和兒童的配合度密切相關(guān)。本研究中，為了擴大膠囊內(nèi)鏡下的視野和提高清晰度，檢查前就調(diào)整了舒泰清和二甲硅油散的服用時間和用量，部分患兒吞咽膠囊內(nèi)鏡困難，采取“模擬膠囊”的方法，提前進行吞咽練習(xí)，可以減少吞咽失敗等情況的發(fā)生[15]。

綜上所述，磁控膠囊內(nèi)鏡是一種安全性高、無創(chuàng)、高效的檢查方法，在兒童RAP 病因篩查中具有一定的應(yīng)用價值，其具備磁控功能，使得上消化道的檢查實現(xiàn)了可操控性，且檢查舒適度較高，提高了兒童對于內(nèi)鏡檢查的認可度與接受度；相較于傳統(tǒng)膠囊內(nèi)鏡，該設(shè)備可簡單、高效地完成小腸部位探查，還能對胃部檢查實現(xiàn)人工操控，從而可以將膠囊內(nèi)鏡用于上消化道病變的檢查中，為病因不明的RAP 患兒提供了新的診斷方法[16]。但本研究也存在一定的局限性，本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，缺乏磁控膠囊內(nèi)鏡與傳統(tǒng)胃鏡診斷效能比較的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)，后續(xù)擬行前瞻性隨機對照試驗，以驗證磁控膠囊內(nèi)鏡的診斷效能。