腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)治療胰腺囊實(shí)性腫瘤中青年患者的臨床效果（附30例報(bào)告）

楊斌，於敏，羅建生，毛根軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人民群眾的健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)，而影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，使得中青年胰腺囊實(shí)性腫瘤的相關(guān)報(bào)道逐漸增多[1-5]。胰腺囊實(shí)性腫瘤術(shù)前很難明確病變性質(zhì)，有惡化可能，發(fā)現(xiàn)該疾病后往往給患者造成較大的心理壓力。因此，該類患者常需要外科手術(shù)處理。由于脾臟在解剖位置上緊貼胰腺，脾臟的動(dòng)靜脈和胰腺之間關(guān)系非常緊密，胰腺體尾部和脾臟常作為一個(gè)解剖功能單位對(duì)待，大多數(shù)情況被一并切除處理[6-7]。隨著操作技術(shù)的不斷提高，同時(shí)得益于器械的進(jìn)步，胰腺外科使用腹腔鏡技術(shù)的相關(guān)報(bào)道亦逐漸增多[8-10]。腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)能夠較好地保留脾臟的生理功能，是一種較理想的手術(shù)方式，但該手術(shù)具有操作步驟復(fù)雜、難度大和風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，目前能夠開展該術(shù)式的單位不多。本院2017年1月-2020年12月采用腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)治療胰腺囊實(shí)性腫瘤中青年患者30例?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男11例，女19例，年齡20～55歲，平均38.5歲，6例為左上腹部出現(xiàn)脹痛不適癥狀，24 例為常規(guī)體檢影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變。所有患者均經(jīng)彩超、上腹部增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、上腹部增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰膽管成像等檢查證實(shí)腫瘤位于胰腺體尾部，腫瘤直徑2.0～10.0 cm，平均4.5 cm，最大腫瘤10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm。術(shù)前檢測(cè)顯示：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA） 輕度升高1例，糖類抗原19-9 （carbohydrate antigen 19-9，CA19-9） 輕度升高 2 例，糖類抗原 12-5（carbohydrate antigen 12-5，CA12-5）輕度升高1 例，低血糖2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備本組所有病例術(shù)前均禁食，留置胃管，完成腸道準(zhǔn)備和手術(shù)備血等。

1.2.2 主要手術(shù)步驟患者取仰臥分腿、頭高腳低位，必要時(shí)術(shù)中將手術(shù)床稍微向右側(cè)傾斜，主刀醫(yī)師站在患者右側(cè)，一助站在患者左側(cè)，二助站在患者兩腿之間。窺視孔位于臍孔下方，用氣腹針穿刺建立氣腹后，在該處置入10 mm Trocar，二氧化碳?xì)飧箟毫υ?2～15 mmHg 之間。探查全腹，了解腹腔內(nèi)情況及有無(wú)穿刺副損傷，常規(guī)采用五孔法手術(shù)，余操作孔與臍孔大致呈“V”字形分布（臍上3.0 cm 右腹直肌外緣水平處為主操作孔，于該處置入12 mm Trocar），Trocar 位置可適當(dāng)調(diào)整，以方便操作為宜。術(shù)中主刀醫(yī)師使用超聲刀在胃結(jié)腸韌帶的無(wú)血管區(qū)打開并顯露胰腺（附圖A），觀察腫瘤所在位置、大致形態(tài)、大小、與脾臟關(guān)系緊密程度、脾動(dòng)靜脈有無(wú)扭曲壓迫改變，以及胃周血管有無(wú)曲張改變。在胰腺上緣游離脾動(dòng)脈（附圖B），將脾動(dòng)脈向左側(cè)游離到腫瘤右側(cè)后，進(jìn)一步將胰腺下緣游離，分離胰腺和后腹膜組織，再將胰腺向頭側(cè)及前面翻轉(zhuǎn)，顯露脾靜脈，并將脾靜脈解剖游離出來(lái)（附圖C）。然后，打通胰腺后方隧道，將直線型切割閉合器置入胰腺后方隧道，并將直線型切割閉合器調(diào)整到距離腫瘤右側(cè)約1.0 cm，檢查無(wú)其他組織嵌入閉合器后，壓榨胰腺組織15 s，激發(fā)切割閉合器完成胰腺離斷操作（附圖D）。將遠(yuǎn)端胰體尾從脾動(dòng)靜脈上剝離切除，切除過(guò)程中所遇血管小分支使用銀夾或5 mm hemlock夾夾閉，必要時(shí)可縫扎處理。進(jìn)一步完善胰腺創(chuàng)面止血，檢查脾動(dòng)靜脈血管完整性及脾臟血供情況（附圖E），術(shù)中使用關(guān)節(jié)鏡套作為取物袋，將標(biāo)本從臍部延長(zhǎng)切口取出，再?zèng)_洗創(chuàng)面，放置胰腺殘端引流管，從原手術(shù)戳孔中引出，使用可吸收線行皮下縫合，處理切口。

附圖 主要手術(shù)步驟Attached fig.Main surgical procedures

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，常規(guī)使用奧曲肽皮下注射，術(shù)后第3天恢復(fù)流質(zhì)飲食，定期監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶情況，如淀粉酶正常，術(shù)后5 d 拔出引流管，如淀粉酶升高明顯，則帶引流管出院，待引流液消失后來(lái)院拔除。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后平均隨訪1年，以了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及有無(wú)大范圍脾臟梗死。

2 結(jié)果

本組中30 例患者均于腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。其中，29例成功保留脾臟，1例術(shù)中聯(lián)合脾臟切除。手術(shù)時(shí)間（200.5±20.5）min，出血量（220.4±30.5）mL，術(shù)后下床時(shí)間（1.5±0.5）d，術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間（2.1±1.1）d，術(shù)后住院時(shí)間（6.5±1.5）d。術(shù)后5例出現(xiàn)胰漏，4例經(jīng)保守治療治愈，1例經(jīng)穿刺引流治愈。術(shù)后病理報(bào)告顯示：胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤12 例，黏液性囊腺瘤10 例，漿液性囊腺瘤3 例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5 例。術(shù)后平均隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)，未見大范圍脾臟梗死。

3 討論

3.1 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)的必要性

胰腺囊實(shí)性腫瘤大多數(shù)為非惡性腫瘤，長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后較好，患者一般可長(zhǎng)期生存。該類疾病在中青年中發(fā)病率相對(duì)較高，患者發(fā)現(xiàn)該疾病后往往思想壓力較大，擔(dān)心疾病惡變的同時(shí)可能延誤診治，若不手術(shù)，長(zhǎng)期隨訪投入的精力及費(fèi)用也是一個(gè)難題，而中青年患者大多數(shù)為在崗人員，日常工作較為忙碌，定期隨訪檢查也較為困難。既往的臨床實(shí)踐中，針對(duì)該類患者術(shù)中一并實(shí)施胰體尾部聯(lián)合脾臟切除處理，若脾臟本身無(wú)明顯病變，脾臟不必要及無(wú)辜性切除會(huì)造成不良影響。脾臟作為免疫器官之一，有豐富的生理及免疫功能，切除脾臟必然會(huì)導(dǎo)致人體免疫功能下降。近年來(lái)，隨著脾臟基礎(chǔ)理論及外科實(shí)踐的不斷發(fā)展[11-12]，保留脾臟的觀念越來(lái)越深入人心。脾臟切除術(shù)后免疫功能易受損，脾靜脈及門靜脈系統(tǒng)易形成血栓，且脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染、腸粘連及腸梗阻等情況時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者帶來(lái)了一定的心理壓力。由于胰腺囊實(shí)性腫瘤的患者大多數(shù)為中青年，且女性患者居多，對(duì)微創(chuàng)及保留臟器功能的意愿更加強(qiáng)烈，這也對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求。隨著生物-心理-社會(huì)這一醫(yī)學(xué)模式的普及，外科醫(yī)生既要解決患者的疾病，又要兼顧患者的心理要求。如何在切除病灶和保留臟器功能之間取得平衡，是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)、責(zé)任及使命。真正意義上的微創(chuàng)外科不僅僅是切口小，而是應(yīng)更加注重臟器功能的合理保留、手術(shù)的安全性及有效性，這也符合目前最先進(jìn)的精準(zhǔn)外科理念。腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)較好地解決了這一難題，且由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點(diǎn)，該術(shù)式也符合加速康復(fù)外科原則。

3.2 不同類型及部位的胰腺囊實(shí)性腫瘤術(shù)式的選擇

胰腺囊實(shí)性腫瘤包含漿液性腫瘤、黏液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等類型，術(shù)前明確診斷存在一定困難，在隨訪過(guò)程中也缺乏有效的干預(yù)措施，部分患者缺乏典型的影像學(xué)特征，尤其是漿液性和黏液性腫瘤的鑒別診斷，臨床中經(jīng)常會(huì)有術(shù)前診斷和術(shù)后病理診斷不相符的情況發(fā)生，給臨床醫(yī)生的醫(yī)療決策帶來(lái)了一定的困難。因此，對(duì)于該類患者需要慎重處理。位于胰頭部及胰腺鉤突部的囊實(shí)性腫瘤，由于手術(shù)切除需要行胰十二指腸切除術(shù)或行保留十二指腸的病灶切除，手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，需要仔細(xì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及疾病惡變概率再做決定。本組病例中病灶均位于胰體尾部，術(shù)式方面均為胰腺體尾部切除，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控。臨床決策要避免“一刀切”，需綜合考慮患者因素、疾病因素和醫(yī)療因素后慎重做出選擇。

3.3 不同類型胰腺囊實(shí)性腫瘤的影像學(xué)特征

本研究中，12 例患者術(shù)前診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤，均具有比較典型的影像學(xué)特征，術(shù)后病理也證實(shí)了診斷，該類腫瘤一般惡性程度低，手術(shù)效果好，復(fù)發(fā)率低，一般認(rèn)為，腫瘤大小和腫瘤的潛在惡性有關(guān)，本組中最大腫瘤為10.0 cm×8.0 cm×6.0 cm，病理未見癌變發(fā)生；3 例術(shù)后病理證實(shí)為漿液性囊腺瘤的患者，腫瘤大小超過(guò)3.0 cm，術(shù)前的影像學(xué)檢查缺乏典型改變，患者難以做到長(zhǎng)期隨訪，溝通病情時(shí)有手術(shù)意愿，考慮到手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控后，決定進(jìn)行手術(shù)治療，該類腫瘤發(fā)生惡變概率低；5 例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，2 例為功能性胰島素瘤伴有低血糖發(fā)生，余3例為無(wú)功能性腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在增強(qiáng)CT 及MRI 上表現(xiàn)出腫瘤明顯強(qiáng)化的典型改變，一般認(rèn)為，功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)生癌變的概率較無(wú)功能性腫瘤高，本組中因病例數(shù)較少，未見癌變情況；10 例術(shù)后診斷為黏液性囊腺瘤的患者未見癌變，且與術(shù)前影像學(xué)診斷相符，一般認(rèn)為，腫瘤越大癌變概率越高。

本組30 例患者術(shù)后病理均未見惡性腫瘤，術(shù)前CEA、CA19-9和CA12-5等相關(guān)指標(biāo)輕度升高，無(wú)明顯特異性意義，可能與腫瘤組織壓迫胰腺導(dǎo)致炎癥反應(yīng)有一定關(guān)系，術(shù)后隨訪1年未見腫瘤復(fù)發(fā)情況。如果術(shù)前腫瘤標(biāo)記物明顯升高，腫瘤實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，囊壁明顯增厚及強(qiáng)化，有囊腔內(nèi)強(qiáng)化結(jié)節(jié)等影像學(xué)改變，需要考慮惡性的可能。

3.4 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用

胰腺囊實(shí)性腫瘤患者一般病史較長(zhǎng)，常存在局部的組織炎癥粘連反應(yīng)，腫瘤往往和脾臟動(dòng)靜脈關(guān)系緊密，部分患者甚至存在胰源性門靜脈高壓癥等情況。胰腺周圍血管曲張明顯，且腫瘤較大者往往靠近脾門部，暴露困難，操作空間小，血管易出血，手術(shù)難度明顯加大。由于解剖學(xué)的關(guān)系，胰腺尾部往往靠近脾門，甚至有部分患者的胰腺尾部延伸嵌入脾門。外科臨床實(shí)踐中，行脾臟切除術(shù)時(shí)有損傷胰腺的可能，同理，行胰腺體尾部切除術(shù)也有損傷脾臟的可能性，脾臟質(zhì)地非常脆，損傷后止血修補(bǔ)極其困難，一旦發(fā)生醫(yī)源性脾損傷，術(shù)中需被迫行脾臟切除。脾動(dòng)靜脈與胰腺腫瘤之間的解剖間隙致密不清，該類患者血管的解剖游離難度較大，術(shù)中稍有不慎可能導(dǎo)致血管破裂大出血，甚至有可能造成患者死亡。脾動(dòng)脈有動(dòng)脈鞘的保護(hù)，且位置相對(duì)固定，解剖脾動(dòng)脈的難度不太大。困難的是脾靜脈的解剖處理，脾靜脈血管壁薄，常被腫瘤壓迫導(dǎo)致曲張改變，造成脾靜脈壓力升高，且脾靜脈分支多，解剖過(guò)程中稍有不慎，就會(huì)有靜脈血管破裂風(fēng)險(xiǎn)，且脾靜脈破裂出血量大，腹腔鏡下止血困難，如不能及時(shí)止血，在氣腹環(huán)境下有發(fā)生二氧化碳栓塞的可能，嚴(yán)重者后果不堪設(shè)想。因此，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)仍然是一種操作步驟復(fù)雜、難度大和風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)方式，能夠開展該手術(shù)的單位仍然有限。

3.5 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

3.5.1 做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作良好的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)及醫(yī)療安全的基礎(chǔ)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)要做到心中有數(shù)，充分了解胰腺的質(zhì)地、腫瘤的位置、大小、影像學(xué)特征、血供情況、腫瘤與脾門、主胰管和脾動(dòng)靜脈關(guān)系的密切程度、脾臟大小、形態(tài)和質(zhì)地等。筆者所在科室對(duì)該類手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行討論，并請(qǐng)影像科高年資醫(yī)師共同讀片，以了解腫瘤的性質(zhì)、脾動(dòng)靜脈與腫瘤之間是否存在間隙、有無(wú)血管的解剖變異曲張等情況，從而討論決定術(shù)中保留脾臟的方式、可能性及難點(diǎn)所在。

3.5.2 高效的手術(shù)團(tuán)隊(duì)是確保手術(shù)成功實(shí)施的基礎(chǔ)本組的手術(shù)團(tuán)隊(duì)均為主任醫(yī)師-副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師的搭配組合，團(tuán)隊(duì)成員具有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期默契配合，術(shù)中有耐心，操作細(xì)致，心理素質(zhì)好，術(shù)中采用雙主刀模式，第一助手根據(jù)術(shù)中情況完成部分主刀醫(yī)師的解剖游離工作。雙主刀模式的優(yōu)點(diǎn)在于：術(shù)中不需要頻繁地更換站位，同時(shí)第一助手的手術(shù)參與感更強(qiáng)，動(dòng)手機(jī)會(huì)更多，提高了手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)整個(gè)手術(shù)過(guò)程的閱讀及掌控能力，在節(jié)省手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，對(duì)各級(jí)外科醫(yī)師的能力提升有一定的益處。本研究中，第一助手經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的雙主刀模式訓(xùn)練后，手術(shù)能力及臨床決策能力得到了明顯提高，手術(shù)平均時(shí)間為（200.5±20.5）min，后期隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間可縮短至2 h 左右。患者術(shù)中出血量不多，未行外源性輸血，僅有1例患者術(shù)中聯(lián)合行脾臟切除處理，本單位當(dāng)時(shí)為早期開展該手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中解剖游離脾血管困難，出血較多，為確保手術(shù)安全，被迫行脾臟切除處理。

3.5.3 在胰腺上緣脾動(dòng)脈起始部解剖游離脾動(dòng)脈筆者發(fā)現(xiàn)，在胰腺上緣脾動(dòng)脈起始部解剖游離脾動(dòng)脈相對(duì)容易，因?yàn)樵撐恢孟鄬?duì)固定，胰腺和脾動(dòng)脈之間間隙較大，無(wú)明顯血管分支，操作不易出血。而脾靜脈的解剖，筆者習(xí)慣將脾臟下緣及脾臟和后腹膜組織間隙適當(dāng)游離，此時(shí)，胰腺的游離度較大，將胰腺向頭側(cè)及前面進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，脾靜脈的顯露往往會(huì)更加容易和清楚，顯露良好可以確保手術(shù)操作安全，切忌在沒有良好視野的情況下盲目分離血管，尤其是脆弱的靜脈，否則后果不堪設(shè)想。術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用橡皮筋懸吊牽拉脾動(dòng)靜脈，術(shù)中脾臟血管游離極其困難時(shí)，不可強(qiáng)行解剖，以免造成血管破裂大出血，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)一般分為kimura法（保留脾血管）和warshaw 法（不保留脾血管）。本研究中，27例采用kimura法，2例采用warshaw法，1例術(shù)中因出血聯(lián)合脾臟切除。術(shù)中筆者盡量保留胃短血管，減少對(duì)脾結(jié)腸韌帶等脾周組織的游離，確保脾臟有一定的血供，為無(wú)法保留脾動(dòng)靜脈時(shí)行保留脾臟留有余地。脾臟動(dòng)靜脈到胰腺的分支血管比較豐富，腫瘤患者分支血管往往更多，且血管管徑較正常更大，在胰腺離斷后，將遠(yuǎn)端胰腺?gòu)钠?dòng)靜脈血管上剝離的過(guò)程中，切忌不可大意，以防意外情況發(fā)生。筆者習(xí)慣將血管分支逐一游離后，使用銀夾夾閉或用5 mm hemlock夾夾閉處理，盡量減少使用超聲刀等能量器械直接離斷血管，避免術(shù)后焦痂脫落導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

3.5.4 相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥及其處理胰腺手術(shù)的常見并發(fā)癥為胰漏，中青年胰腺囊實(shí)性腫瘤患者的胰腺質(zhì)地多正常，且大多數(shù)患者無(wú)明顯慢性胰腺炎及飲酒史，胰腺質(zhì)地一般非常軟，這是術(shù)后胰漏發(fā)生的高危因素之一[13]。本組5 例胰漏中，4 例是青年患者，胰腺質(zhì)地軟，無(wú)胰腺炎病史，無(wú)長(zhǎng)期飲酒史，從側(cè)面反應(yīng)了胰漏的高危因素為胰腺質(zhì)地軟，是否發(fā)生胰漏與病理類型無(wú)明顯相關(guān)性。筆者常規(guī)使用直線型切割閉合器離斷胰腺，術(shù)中根據(jù)胰腺的厚度不同，選擇不同高度的釘倉(cāng)，用直線型切割閉合器鉗夾胰腺后進(jìn)行預(yù)壓榨，約15 s后激發(fā)，激發(fā)完畢后停留15 s左右，再進(jìn)行回刀處理。這樣操作可以達(dá)到有效擠壓胰腺組織內(nèi)的水分及切割閉合過(guò)程中組織受力均勻的目的。如胰腺創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)性出血等異常情況，不建議術(shù)后常規(guī)對(duì)胰腺斷端進(jìn)行縫合處理，因?yàn)榭p合本身也會(huì)造成胰腺組織的損傷，有增加胰漏的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，術(shù)后雖然有5 例胰漏，但其中4 例為A 級(jí)胰漏，保守治療后治愈，另外1例經(jīng)穿刺引流治愈，無(wú)再次手術(shù)處理的病例。由此可見，通過(guò)及時(shí)引流，胰漏可治愈。胰腺斷面的胰漏不直接通向消化道，胰酶不易激活，危害相對(duì)較小。本組中胰漏患者一般帶引流管出院，有助于縮短住院時(shí)間，避免了患者長(zhǎng)時(shí)間住院帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，也有利于醫(yī)?？刂瀑M(fèi)用。術(shù)后常規(guī)使用奧曲肽抑制胰腺分泌，對(duì)減少胰漏發(fā)生有一定的幫助，術(shù)后未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的情況。脾梗死一般分為4級(jí)。其中，0級(jí)：無(wú)明顯梗死；1級(jí)：梗死比例小于50%；2 級(jí)：梗死比例大于50%；3 級(jí)：全部梗死[14-15]。脾臟梗死是保留脾臟胰體尾切除術(shù)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。本組中絕大多數(shù)患者采用kimura 法保脾，脾臟主要血管保留良好，術(shù)后無(wú)脾梗死，術(shù)中及關(guān)腹前常規(guī)多次觀察脾臟血供情況，以了解有無(wú)大范圍脾臟缺血情況。另外2例采用warshaw法保留脾臟，術(shù)中雖有極少許脾下梗死發(fā)生，但術(shù)后隨訪未見大范圍脾臟梗死的情況發(fā)生。臨床上，在胃癌根治中也偶有極少脾下梗死的情況發(fā)生，術(shù)后也未見大面積脾臟梗死。有部分學(xué)者[16-17]認(rèn)為，脾臟血供能被側(cè)支循環(huán)代償，梗死比例小于30%，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，梗死組織可在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，這也側(cè)面說(shuō)明了人體的復(fù)雜性及超強(qiáng)的自我代償能力。

3.5.5 該手術(shù)的難點(diǎn)筆者認(rèn)為該手術(shù)的難點(diǎn)為：脾動(dòng)靜脈的游離過(guò)程以及遠(yuǎn)端胰腺?gòu)钠⑴K血管上剝離的過(guò)程。腫瘤大小和手術(shù)難度相關(guān)，腫瘤越大，手術(shù)難度越大；腫瘤是否貼近血管和手術(shù)難度相關(guān)，腫瘤越貼近血管，手術(shù)難度越大；病史越長(zhǎng)，手術(shù)難度越大；術(shù)中腫瘤和周圍組織粘連者手術(shù)難度更大；病理類型方面，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤血供較為豐富，腫瘤強(qiáng)化明顯，手術(shù)難度相對(duì)更大。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)難度會(huì)適當(dāng)下降，團(tuán)隊(duì)更需要注重精細(xì)化操作的訓(xùn)練，提高各級(jí)醫(yī)師能力。

3.5.6 腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)的臨床價(jià)值腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)除了具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)外，在切除胰腺囊實(shí)性腫瘤的基礎(chǔ)上保留了患者的脾臟，較好地保留了生理功能，這也是患者的關(guān)注點(diǎn)及要求，是一種比較理想的治療手段。本組患者的術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間都較短，節(jié)省時(shí)間的同時(shí)，也節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用支出。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少且處理相對(duì)容易，術(shù)后隨訪效果好，也證明了該手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值較高。病灶切除既可以避免長(zhǎng)期不干預(yù)導(dǎo)致的惡變，又可減輕患者的心理壓力，還節(jié)省了長(zhǎng)期隨訪投入的精力和費(fèi)用。該術(shù)式的發(fā)展，為筆者所在團(tuán)隊(duì)開展難度更大的腹腔鏡胰十二指腸切除、腹腔鏡胰腺中段切除和腹腔鏡胰腸吻合等相關(guān)手術(shù)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

綜上所述，腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)治療胰腺囊實(shí)性腫瘤，安全、可行、有效和微創(chuàng)，且并發(fā)癥少。但術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡技術(shù)，同時(shí)要注意加強(qiáng)圍手術(shù)期管理。