目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后的應(yīng)用效果

王永婷，朱永慧，馬夢(mèng)丹，李曉召，郭敏

(河南省胸科醫(yī)院 a.心血管外科重癥監(jiān)護(hù)病房;b.護(hù)理部，河南 鄭州 450003)

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂致主動(dòng)脈壁層分離，形成真腔和假腔的一種潛在致命的大血管急癥和危重疾病，主動(dòng)脈壁撕裂是猝死的主要原因[1]。依據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口的解剖位置和夾層累及程度分為Stanford A型和B型，其中A型累及升主動(dòng)脈，約占65%[2-3]。研究顯示，未經(jīng)治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者院前病死率約50%[4]，在癥狀出現(xiàn)后，僅接受藥物治療的患者死亡率每小時(shí)增加1%～2%[4-5]，2 d內(nèi)達(dá)到30%～68%，在2周內(nèi)達(dá)到49%～73%，因此，手術(shù)是首選的治療方法[4]。但由于手術(shù)方式復(fù)雜，需在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者的生命[6]。因此，提高Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后救治和管理水平具有十分重要的意義。本研究采用目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者進(jìn)行綜合干預(yù)，以期提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)Stanford A型患者術(shù)后康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用非同期對(duì)照試驗(yàn)，選取河南省胸科醫(yī)院2020年8月1日至2021年7月31日Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后入住心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac surgical intensive care unit，CSICU)的121例患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)診斷為Stanford A型主動(dòng)脈夾層；②接受外科手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入CSICU；③18周歲以上。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)病情兇險(xiǎn)、術(shù)前死亡、臨床資料不完整；②術(shù)前合并意識(shí)障礙、抑郁癥、焦慮癥等精神疾??；③合并腦卒中、顱腦損傷、脊髓損傷、氣胸；④存在免疫缺陷疾病或肝、腎功能不全；⑤嚴(yán)重視聽(tīng)障礙等無(wú)法有效溝通。將2020年8月1日至2021年1月31日的61例患者納入對(duì)照組，將2021年2月1日至7月31日的60例患者納入觀(guān)察組，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡等一般資料和病史、手術(shù)相關(guān)資料。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并取得患者及家屬知情同意(倫理號(hào)2020-07-005)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受心臟外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)后入CSICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，包括生命體征、神志、各引流管引流情況、出入水量、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等情況。(2)患者清醒后每4 h評(píng)估患者四肢末梢情況和肌力，觀(guān)察有無(wú)脊髓缺血性損傷；觀(guān)察患者腹部體征，聽(tīng)診腸鳴音，警惕腸系膜動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。(3)呼吸道管理。清除呼吸道分泌物，鼓勵(lì)患者咳嗽，提高肺功能，包括翻身、拍背、霧化、濕化、機(jī)械排痰、呼吸肌鍛煉等措施。對(duì)機(jī)械通氣患者每4 h采用氣囊壓力表檢測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力25～30 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)[7]，患者具有脫機(jī)指征時(shí)及時(shí)脫機(jī)。(4)早期康復(fù)活動(dòng)。氣壓治療，每天4次，每次30 min。(5)心理護(hù)理。安撫患者的緊張、恐懼心理。

1.2.2觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理。

1.2.2.1成立目標(biāo)導(dǎo)向康復(fù)小組 由CSICU醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、影像科醫(yī)生組成。CSICU醫(yī)生每天查房，評(píng)估患者情況；呼吸治療師及時(shí)了解患者的呼吸形態(tài)，評(píng)估肺功能，與CSICU醫(yī)生聯(lián)合調(diào)節(jié)患者的呼吸機(jī)參數(shù)及判斷拔除氣管插管的時(shí)機(jī)；影像科醫(yī)生每日對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行床旁胸片和彩超，為患者的治療和康復(fù)提供依據(jù)；CSICU護(hù)士依據(jù)制定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行導(dǎo)向性護(hù)理。小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)成員熟練掌握干預(yù)計(jì)劃及措施。

1.2.2.2目標(biāo)設(shè)定 查閱文獻(xiàn)結(jié)合科室實(shí)際，經(jīng)小組成員討論，制定高度可行性的患者術(shù)后護(hù)理總目標(biāo)，將總目標(biāo)細(xì)化分為若干個(gè)小目標(biāo)。依據(jù)2017、2018、2019年Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(約80 h)、CSICU住院時(shí)間(約180 h)及譫妄發(fā)生率(約30%)，將總目標(biāo)設(shè)定為：(1)術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間減少20～24 h；(2)術(shù)后譫妄發(fā)生率低于20%；(3)縮短術(shù)后CSICU住院時(shí)間。

1.2.2.3目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理具體實(shí)施 (1)呼吸道管理，降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間。①充分了解患者肺功能。接班時(shí)了解患者術(shù)前有無(wú)肺不張、慢性阻塞性肺氣腫、是否困難氣道等，查看患者胸部X線(xiàn)，與前1 d胸片做對(duì)比；聽(tīng)診雙肺呼吸音，了解患者的肺部情況。②維持氣囊壓力25～30 cmH2O。采用智能氣囊壓力管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊壓力，根據(jù)氣道壓趨勢(shì)，設(shè)置與峰值壓力相關(guān)最大值，通常不超過(guò)50 cmH2O，氣囊壓力實(shí)時(shí)顯示在呼吸機(jī)上，維持氣囊壓力25～30 cmH2O。③及時(shí)清理呼吸道分泌物?；颊呱w征穩(wěn)定后，每2 h翻身1次，每4 h行機(jī)械排痰，聽(tīng)診呼吸音，及時(shí)吸痰包括聲門(mén)下分泌物吸引。④提高患者肺功能。生命體征穩(wěn)定的患者，呼吸治療師床旁進(jìn)行肺復(fù)張、膈肌起搏治療，每天2次。肺復(fù)張具體操作方法：操作前調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，使患者充分鎮(zhèn)靜；調(diào)整呼吸機(jī)模式為壓力控制模式；每次4 cmH2O持續(xù)遞增呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)，每次維持2 min，最高不超過(guò)30 cmH2O，最高氣道壓力不超過(guò)40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有明顯改變，到達(dá)理想PEEP后，維持2 min，以4 cmH2O逐步遞減直至恢復(fù)到原PEEP設(shè)置；恢復(fù)原呼吸機(jī)模式，調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。膈肌治療具體操作方法：床頭抬高30°，患者半臥位；酒精清潔貼片處的皮膚，小電極片貼于雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，大電極片貼于雙側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間；參數(shù)設(shè)置為刺激強(qiáng)度從低到高，以患者耐受為宜，脈沖頻率為40 Hz，刺激頻率為9次·min-1，每次30 min。⑤盡早脫機(jī)。醫(yī)生和呼吸機(jī)治療師判斷患者的病情和肺功能，符合脫機(jī)指征的患者及時(shí)脫機(jī)。

(2)維持患者情緒穩(wěn)定，降低譫妄的發(fā)生率。①了解患者術(shù)前心理狀態(tài)。術(shù)前CSICU護(hù)士提前到病房對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行訪(fǎng)視，查看患者年齡、有無(wú)糖尿病史和腦血管意外史，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、溝通能力及配合程度等，并對(duì)患者介紹CSICU環(huán)境及配合的重要性，使患者勇敢面對(duì)疾病，樹(shù)立治療信心。②機(jī)械通氣患者維持RASS評(píng)分-3～0分。每4 h采用Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation sedation scale，RASS)[8]評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減少藥物的應(yīng)用。③早期發(fā)現(xiàn)患者譫妄的癥狀，及時(shí)干預(yù)。非機(jī)械通氣患者每4 h采用意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method，CAM)[9]評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，和患者溝通，了解患者的心理和意識(shí)狀態(tài)。對(duì)于癥狀較輕和高齡的譫妄患者，給予心理護(hù)理；對(duì)于癥狀較重、煩躁的患者應(yīng)用藥物干預(yù)，4 h后再次評(píng)估患者的意識(shí)。③人體生物鐘模擬。盡量讓患者保持日間清醒，夜間睡眠狀態(tài)。日間進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)，夜間患者難以入睡時(shí)，給予右美托咪定定量泵入。④維持患者情緒穩(wěn)定。對(duì)焦慮、恐懼的患者及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，安撫患者情緒；耐心傾聽(tīng)患者的主訴，及時(shí)滿(mǎn)足患者的合理需求。

(3)早期康復(fù)鍛煉，減少患者CSICU住院時(shí)間。①患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，采用進(jìn)階式康復(fù)訓(xùn)練[10]。第1階段：被動(dòng)訓(xùn)練(患者肌力0～Ⅱ級(jí))。按摩四肢，協(xié)助進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，6 h進(jìn)行1次，每次15 min；多動(dòng)能腳踏車(chē)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練，每天上午、下午各1次，每次15 min，20 r·min-1。第2階段：主動(dòng)訓(xùn)練(患者肌力Ⅲ級(jí))。多動(dòng)能腳踏車(chē)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練，每天上午、下午各1次，每次15 min；協(xié)助患者床旁坐起，每次20～30 min。第3階段：床旁站立(患者肌力Ⅳ級(jí))?；颊叽才栽靥げ?，每日上午、下午各1次，每次10 min。第4階段：下床行走(患者肌力Ⅳ級(jí)及以上)。每日上午、下午各1次，每次10 min。每次活動(dòng)前評(píng)估患者的肌力和意識(shí)狀態(tài)，按照由弱到強(qiáng)、循序漸進(jìn)的方式增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)耐受力。每班采用制定的患者術(shù)后康復(fù)活動(dòng)表記錄患者的活動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，為保證患者安全，所有康復(fù)訓(xùn)練均在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)停止指標(biāo)：患者出現(xiàn)新的心律失常；心率≥130次·min-1或≤60次·min-1；收縮壓>180 mmHg或收縮壓下降幅度達(dá)20%；血氧飽和度<90%；患者明顯感到不適或疲勞，停止活動(dòng)，讓患者充分休息，次日再次評(píng)估患者情況，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。②提高非機(jī)械通氣患者的肺功能。應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器提高患者肺功能，以患者能吹起3個(gè)球?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，每日4次，每次10 min，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)節(jié)阻力，若在訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)心率較前增快20次·min-1、自覺(jué)呼吸困難時(shí)，阻力恢復(fù)到上一壓力值。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU住院時(shí)間。機(jī)械通氣時(shí)間為患者術(shù)后入CSICU機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)間到氣管插管拔除時(shí)間；CSICU住院時(shí)間指術(shù)后入CSICU時(shí)間至轉(zhuǎn)出時(shí)間。(2)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。譫妄評(píng)估采用意識(shí)模糊評(píng)估法：①意識(shí)狀態(tài)的急性改變和波動(dòng)；②注意力下降；③思維混亂；④意識(shí)清晰度的改變?；颊叱霈F(xiàn)①和②的癥狀，同時(shí)滿(mǎn)足③或④，即發(fā)生譫妄。術(shù)后腎衰竭是指血清肌酐值超過(guò)基線(xiàn)3倍，腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)75%或無(wú)尿超過(guò)12 h或需要CRRT治療。惡性心律失常指患者術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、室撲、室顫以及尖端扭轉(zhuǎn)型室速。應(yīng)激性潰瘍指患者出現(xiàn)下列任一種情況：胃管引流出咖啡色胃液或鮮血；嘔血或黑便；大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指患者機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[11]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和手術(shù)相關(guān)資料本研究共納入研究對(duì)象121例，兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史及手術(shù)相關(guān)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前和手術(shù)相關(guān)資料比較

2.2 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU住院時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)照組機(jī)械通氣時(shí)間與CSICU住院時(shí)間均長(zhǎng)于觀(guān)察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組術(shù)后譫妄的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后腎衰竭、腦血管意外、惡性心律失常、VAP與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、CSICU住院時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

心臟術(shù)后常規(guī)使用機(jī)械通氣，以減少自主通氣和心肌耗氧量，但研究顯示28.9%～44.5%的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后延遲拔管，隨著呼吸機(jī)輔助時(shí)間的延長(zhǎng)，可能會(huì)引起患者心肺功能損害，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，CSICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療成本增加，預(yù)后不良[12-13]。同時(shí)高齡、心肌阻斷時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)中輸血較多、體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)等也是Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的主要危險(xiǎn)因素[12-14]。本研究觀(guān)察組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組。原因可能是采用了智能氣囊壓力管理系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O，既保證機(jī)械通氣效果，又避免呼吸道黏膜損傷；同時(shí)，依據(jù)患者的肺功能進(jìn)行肺功能鍛煉，結(jié)合意識(shí)狀態(tài)、肌力、血?dú)夥治?、影像結(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估，精準(zhǔn)判斷拔管時(shí)機(jī)，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間。這與Dat等[15]與孫銘浛等[16]的研究結(jié)果相似。

體外循環(huán)是Stanford A型主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)中不可或缺的環(huán)節(jié)，由于手術(shù)的復(fù)雜性及病情的特殊性，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)精神、心理和軀體上的問(wèn)題[17]。查閱文獻(xiàn)提示，既往對(duì)于主動(dòng)脈夾層術(shù)后譫妄的預(yù)防重視程度較低，且以經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理為主。據(jù)報(bào)道顯示主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為21%～50%，主要表現(xiàn)為波動(dòng)性、急促性的認(rèn)知功能障礙，以認(rèn)知功能、覺(jué)醒水平紊亂等為主要表現(xiàn)，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能發(fā)展為長(zhǎng)期精神障礙，病死率增加2～4倍[18]。本研究中依據(jù)RASS評(píng)分將鎮(zhèn)靜水平細(xì)化，合理運(yùn)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，并將語(yǔ)言刺激和身體刺激區(qū)分開(kāi)來(lái)，這樣可以防止復(fù)雜情況下產(chǎn)生評(píng)估偏差，做到早期干預(yù)。應(yīng)用人體生物鐘模擬干預(yù)措施，幫助患者適應(yīng)監(jiān)護(hù)室環(huán)境及恢復(fù)術(shù)前清醒時(shí)感知狀態(tài)；通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室心理護(hù)理與噪音控制，為患者營(yíng)造了舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境，有助于穩(wěn)定患者情緒，促進(jìn)患者配合治療，幫助康復(fù)，減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是譫妄的發(fā)生，與卞紅等[19]的研究結(jié)果相似。

全面監(jiān)測(cè)患者術(shù)后病情，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，是保證患者手術(shù)成功和快速康復(fù)的重要一環(huán)[20]。本研究觀(guān)察組中基于目標(biāo)導(dǎo)向程序化的護(hù)理模式有助于形成評(píng)估-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)估閉環(huán)，為康復(fù)提供依據(jù)；采用進(jìn)階式康復(fù)訓(xùn)練，提高患者術(shù)后肺功能及身體機(jī)能，同時(shí)也減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的不適及焦慮感，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，并充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主動(dòng)性，避免了術(shù)后護(hù)理的盲目性和被動(dòng)性[21]。同時(shí)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患、護(hù)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，全方位了解患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的病情變化，利于優(yōu)化治療和康復(fù)方案，提高Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理可有效縮短Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及CSICU住院時(shí)間，降低譫妄的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。另外，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理也調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作主動(dòng)性，有利于提高Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后管理水平。