角鞏膜緣切口超聲乳化術(shù)治療老年白內(nèi)障患者的效果

張曉楠，程偉，黃雷龍

(三門峽市中醫(yī)院 眼科，河南 三門峽 472000)

白內(nèi)障是導(dǎo)致老年群體眼盲的主要病因之一，晶體受到遺傳、外傷、輻射、組織細胞老化和營養(yǎng)不良等因素影響而出現(xiàn)代謝紊亂，導(dǎo)致患者視物模糊，視力下降[1-2]。目前，老年白內(nèi)障治療首選超聲乳化手術(shù)，后續(xù)聯(lián)合晶體植入，以提高患者視覺質(zhì)量[3]。但術(shù)中切口位置和縫合方式不同，會導(dǎo)致撕囊大小和手術(shù)引起的散光度出現(xiàn)差異，進而影響術(shù)后切口愈合和視力恢復(fù)。張迪等[4]在研究中分析了不同角膜切口的超聲乳化術(shù)對白內(nèi)障視力恢復(fù)影響，發(fā)現(xiàn)切口遠離角膜位置，可以降低手術(shù)對角膜散光的影響。循此思路，本研究納入老年白內(nèi)障患者，采取不同切口位置的超聲乳化手術(shù)，分析其角膜散光和視力恢復(fù)情況，為提高老年白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)療效提供新的研究思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性選取三門峽市中醫(yī)院2019年2月至2021年12月收治并接受手術(shù)治療的192例老年白內(nèi)障患者，根據(jù)手術(shù)切口位置分為角鞏膜緣切口組(A組，102例)與角膜切口組(B組，90例)。A組112眼，B組108眼，兩組患者的性別、年齡、晶狀體核硬度及白內(nèi)障類型等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡≥60歲，為年齡相關(guān)性白內(nèi)障；(2)經(jīng)本院檢查確診，患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)<0.4，角膜散光<2.00 D；(3)首次接受白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)；(4)臨床資料完整無誤。排除標準：(1)合并青光眼或其他眼底疾??；(2)既往視網(wǎng)膜病變史；(3)嚴重心、肝、腎等器官功能障礙；(4)失訪。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 收集并分組整理患者的基礎(chǔ)資料和臨床資料，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、受教育程度、吸煙/飲酒史等，記錄術(shù)前裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、眼B超檢查、紅綠色覺、裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮鏡、角膜地形圖等資料，根據(jù)檢查結(jié)果選擇合適的人工晶狀體。

1.2.2手術(shù)方法 儀器選擇美國愛爾康Centurion白內(nèi)障超聲乳化儀(愛爾康中國眼科產(chǎn)品有限公司，SN 1501809901X)，負壓為450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量為40 mL·min-1，瓶高為90 cm。術(shù)前30 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字J20180051)進行散瞳處理，于術(shù)眼上點3～5次鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會社，國藥準字J20100128)進行表面麻醉。A組采用角鞏膜緣切口，以開瞼器開瞼，11：00方位剪開眼球結(jié)膜，開角膜基質(zhì)板層鞏膜，超聲刀深至透明角膜層，做3.0 mm角膜緣切口。于角膜1 mm處進入前房，2：00方位做輔助切口注入透明質(zhì)酸鈉黏彈劑。用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑5 mm)，超聲乳化儀針頭進行乳化，吸出晶狀體核。將粘彈劑注入前房，推入人工晶狀體，再清除黏彈劑，水密切口。最后檢查切口密閉情況，對患眼進行包扎。B組作角膜切口，用超聲乳化刀在角膜上方1.0 mm處的透明角膜處做長為3.0 mm的切口，切口深入角膜1/2厚度，隨后刀尖轉(zhuǎn)向，于角膜1 mm處進入前房，3：00方向做輔助切口注入透明質(zhì)酸鈉黏彈劑。接下來操作同 A組。兩組手術(shù)均由同一位醫(yī)生操作，術(shù)后給予(典必殊)妥布霉素地塞米松滴眼液(s.a.Alcon-Couvreur n.v.，注冊證號H20150119)點眼。

1.3 觀察指標根據(jù)隨訪和復(fù)查資料，分組整理患者切口恢復(fù)相關(guān)指標，對比手術(shù)前后視力情況，并分析不同臨床特征與視力的關(guān)系。(1)切口恢復(fù)相關(guān)指標。記錄患眼手術(shù)后角膜切口修復(fù)時間(切口處的紅腫癥狀消失，上皮面積全部修復(fù)，角膜熒光素檢測呈陰性)、上皮修復(fù)時間(切口修復(fù)>75%)。(2)視力及角膜散光。采用標準化log MAR視力圖檢測患者術(shù)前、術(shù)后1周與1、3個月裸眼視力；采用日本拓普康KR8100自動角膜狀態(tài)驗光儀(上海朗逸醫(yī)療器械有限公司，食藥監(jiān)械字2013第2220190號)檢測角膜散光度[5-6]。(3)并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥，如前房出血、囊袋破裂、虹膜脫離、角膜水腫、角膜炎、老年黃斑病變、視網(wǎng)膜病變等[7]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的性別、年齡、晶狀體核硬度、白內(nèi)障類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 切口恢復(fù)相關(guān)指標術(shù)后隨訪，A組患者角膜切口修復(fù)時間和上皮修復(fù)時間短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組切口恢復(fù)相關(guān)指標對比

2.3 裸眼視力及散光度術(shù)前，兩組患者的裸眼視力和散光度相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組患者的裸眼視力逐漸降低，散光度呈先升高后降低趨勢，時間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組裸眼視力及散光度對比

2.4 并發(fā)癥兩組患者術(shù)中及術(shù)后3個月隨訪期間，均未見前房積血、囊袋破裂、虹膜脫離或視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥，患者均經(jīng)醫(yī)囑接受相應(yīng)抗炎抗感染治療，未見角膜炎等癥狀。A組術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)4例(5眼)角膜水腫，B組術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)3例(3眼)角膜水腫，未經(jīng)藥物或其他處理，3～6 d后自行消退；A組術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)3例(3眼)眼干燥癥，給予人工淚液點滴處理，2 d后癥狀改善。兩組患者組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.206，P=0.138)。

3 討論

白內(nèi)障的形成因素多樣且復(fù)雜，晶狀體在老化、營養(yǎng)障礙、輻射等因素影響下代謝紊亂，蛋白質(zhì)變性并出現(xiàn)混濁癥狀，從而導(dǎo)致光線無法正常投射于視網(wǎng)膜，引起患者視物模糊[8-9]。白內(nèi)障多發(fā)于中老年群體，發(fā)病遲緩，主要表現(xiàn)為無痛性漸進性視力下降，整體生活質(zhì)量降低，因而需要及時接受治療。目前，白內(nèi)障藥物治療效果并不理想，主要采取手術(shù)治療方式，其中尤以超聲乳化術(shù)為佳。管懷進[10]認為，超聲乳化晶狀體摘除過程雖然微創(chuàng)，但仍會因為手術(shù)操作和儀器介入而損傷眼組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。因此，以該術(shù)式入手，充分了解超聲乳化術(shù)對眼內(nèi)組織帶來的影響，優(yōu)化超聲乳化術(shù)質(zhì)量，對不斷提高白內(nèi)障手術(shù)療效具有重要意義。

超聲乳化術(shù)需要利用超聲乳化儀的超聲波能量將晶狀體核粉碎，使受損體核呈乳糜狀，連同皮質(zhì)一起吸出，保留晶狀體后囊膜，再植入后房型人工晶狀體，重新恢復(fù)患者視力[11]。張穎栩等[12]在研究中利用超聲乳化術(shù)治療閉角型青光眼，患者術(shù)后視力提高，眼壓、房角關(guān)閉度降低，表明其可以有效應(yīng)用于青光眼治療。此外，孫毅[13]在白內(nèi)障相關(guān)治療研究中發(fā)現(xiàn)，繞過鞏膜板層做角膜切口，同時輔以角膜緣切口行環(huán)形撕裂，可以提高患者視力，降低角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)。結(jié)合以上研究，本研究進一步分析角膜切口和角膜緣切口的療效差異，結(jié)果顯示，角鞏膜緣切口組術(shù)后的切口修復(fù)時間和上皮修復(fù)時間均短于角膜切口組。由此分析，行角鞏膜緣切口可以減少對患眼組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞，從而幫助切口更快愈合[14]。

在此基礎(chǔ)上，本研究進一步分析角膜緣切口超聲乳化術(shù)的療效。經(jīng)分析，兩組患者術(shù)后3個月的裸眼視力逐漸降低，散光度呈先升高后降低趨勢，表明2種切口手術(shù)均對患者視力和散光有影響。但從組間對比看，術(shù)后1周及術(shù)后1個月，角膜緣缺口組的裸眼視力和散光度均低于角膜切口，術(shù)后1個月的差異小于術(shù)后1周，而術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者的最終視力趨于一致，表明2種手術(shù)所達到的最終療效趨于同一水平。由此分析，角膜緣切口術(shù)可以在更短時間內(nèi)糾正晶狀體混濁狀態(tài)，恢復(fù)患者裸眼視力和散光情況[15]。重復(fù)測量分析顯示，兩組時間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，處理主效應(yīng)、處理效應(yīng)與時間效應(yīng)的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明角膜切口可以在3個月內(nèi)幫助患者將視力恢復(fù)至一定水平，但角膜緣切口術(shù)可以在術(shù)后1個月甚至更短時間內(nèi)達到相同水平，有利于幫助患者更快恢復(fù)視力。此外，本研究進一步分析了不同術(shù)式的安全性，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中及術(shù)后3個月隨訪期間均未見前房積血、囊袋破裂、虹膜脫離或視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥。其中，角膜緣切口組術(shù)后發(fā)現(xiàn)4例(5眼)角膜水腫、3例(3眼)眼干燥癥，B組術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)3例(3眼)角膜水腫，但兩組角膜水腫均在3～6 d內(nèi)自行消退，眼干燥癥在人工淚液點滴處理后改善，說明2種切口術(shù)式的安全性均較高[16]。但本研究僅分析了裸眼視力的康復(fù)情況，觀察角度較狹窄。為了作更全面分析，還需要納入矯正視力、手術(shù)源角膜散光情況和淚膜功能等指標，從而更加客觀、準確地評估角膜緣切口超聲乳化術(shù)的優(yōu)劣勢。

綜上所述，與角膜切口相比，角鞏膜緣切口超聲乳化手術(shù)可以加快切口部位愈合，更快改善老年白內(nèi)障患者的裸眼視力和散光情況，提高患者術(shù)后康復(fù)速度。