經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合獎勵法語言訓(xùn)練在孤獨(dú)癥語言障礙患兒中的應(yīng)用

成慧焱

(焦作市婦幼保健院 兒童康復(fù)科，河南 焦作 454000)

孤獨(dú)癥是廣泛性發(fā)育障礙最具有代表性的疾病，但其發(fā)病機(jī)制目前尚無完整解釋，多懷疑與遺傳因素、感染免疫因素以及孕期理化因子等有關(guān)[1]。語言障礙是孤獨(dú)癥患兒最典型的癥狀之一，目前主要通過感統(tǒng)訓(xùn)練、藥物干預(yù)及行為矯正的方式對患兒的病情進(jìn)行干預(yù)[2]。獎勵法語言訓(xùn)練是臨床上最為常用的干預(yù)方案之一，雖可在一定程度上緩解患兒的病情，但其對患兒神經(jīng)病理性異變無根治效果。故而考慮加行經(jīng)顱磁刺激對患兒進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，進(jìn)一步明確經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合獎勵法語言訓(xùn)練在孤獨(dú)癥語言障礙患兒中的干預(yù)效果。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象將焦作市婦幼保健院兒童康復(fù)科2020年12月至2021年12月收治的孤獨(dú)癥患兒作為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會編著的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[3]中制定的相關(guān)孤獨(dú)癥語言障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒家屬充分了解該項(xiàng)研究且自愿簽署知情同意書；③符合行語言訓(xùn)練的相關(guān)指征；④患兒家屬表示可以嚴(yán)格遵照醫(yī)囑攜患兒參與試驗(yàn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷患兒存在嚴(yán)重的腦部器質(zhì)性病變；②其他原因?qū)е碌幕純赫Z言發(fā)育遲緩、智力低下；③患兒存在先天性聽力障礙；④患兒家屬不同意實(shí)驗(yàn)方案，且拒絕進(jìn)一步干預(yù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在干預(yù)期間患兒對干預(yù)方案配合度較低且未能接受完整干預(yù)。

1.2 干預(yù)方法兩組患兒均接受獎勵法語言訓(xùn)練。根據(jù)患兒情況，針對其對視、動作、口腔構(gòu)音以及注意力等多方面制定訓(xùn)練計劃。例如使用玩具等物品吸引患兒的注意力指導(dǎo)其進(jìn)行追視，同時呼叫患兒姓名，對其進(jìn)行對視訓(xùn)練；另教導(dǎo)患兒從單個輔音進(jìn)行發(fā)音，訓(xùn)練其口腔構(gòu)音功能；亦可引導(dǎo)患兒進(jìn)行動作模仿等，在患兒完成相應(yīng)指令后給予一定獎勵。訓(xùn)練內(nèi)容制定原則為由簡到難，訓(xùn)練形式由一對一逐漸發(fā)展為集體課堂，逐步提升患兒的語言能力以及社交功能。所有患兒均需每日接受2次訓(xùn)練，每次時間約為30 min。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上增加經(jīng)顱磁刺激(河南省昊德康醫(yī)療器械有限公司，注冊證號豫械注準(zhǔn)20172260372，型號DK-Ⅲ)。將治療帽置于患兒頭上，作用區(qū)域選為Broca區(qū)，根據(jù)患兒的腦電圖提示設(shè)置其作用頻率，將患兒的運(yùn)動誘發(fā)電位強(qiáng)度選定為其干預(yù)強(qiáng)度，刺激時間為1～1.5 s，2次刺激之間間隔約為13 s。每日需接受1次干預(yù)，每次干預(yù)總時長20 min。每周連續(xù)干預(yù)6 d。兩組患兒的干預(yù)周期均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表[4](Gesell development schedules，Gesell) 根據(jù)患兒的年齡選擇相應(yīng)的診斷量表，其診斷內(nèi)容主要包括動作能、應(yīng)物能、言語能以及應(yīng)人能4個方面。評估過程中將患兒及格的項(xiàng)目記為“+”，不及格的項(xiàng)目記為“-”，針對超過要求的項(xiàng)目記為“++”或“+++”，另將無反應(yīng)的項(xiàng)目記為“？”，在完整記錄的基礎(chǔ)上對患兒進(jìn)行評估，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒情況越好。

1.3.2兒童孤獨(dú)癥評定量表[5](child autism rating scale，CARS) 該量表主要包含適應(yīng)能力、感知覺反應(yīng)、情緒行為反應(yīng)等15個維度內(nèi)容，每個項(xiàng)目得分不均，其量表總分為60分，當(dāng)患兒得分≥30分，則提示其為孤獨(dú)癥，且得分越高，提示其病情越嚴(yán)重。

1.3.3孤獨(dú)癥行為量表[6](autism behavioral checklist，ABC) 該量表主要包含感覺、軀體運(yùn)動、語言、交往、生活自理5個方面，最高分為158分，當(dāng)患兒得分>67分則提示其可能為孤獨(dú)癥。

1.3.4療效 參照《S-S語言發(fā)育遲緩檢查法漢語版的研究》[7]對干預(yù)后兩組患兒的干預(yù)效果進(jìn)行評估，將患兒語言能力已恢復(fù)至同齡兒童水平，且語言提升至階段5視為基本痊愈；將語言功能較干預(yù)前改善明顯且其語言提升階段超過2個視為顯效；將語言功能較干預(yù)前有所改善，且其語言提升1個階段視為有效；將無以上指征變化視為無效。臨床總有效為基本痊愈、顯效和有效之和。

1.3.5不良反應(yīng) 記錄干預(yù)期間兩組患兒出現(xiàn)頭痛、頭暈等情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本研究共納入81例患兒，其中觀察組脫落10例，有效樣本30例，對照組脫落11例，有效樣本30例。兩組患兒在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、病程等方面比較(P>0.05)，具有可對比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料對比

2.2 Gesell評分干預(yù)前，兩組患兒的Gesell評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患兒Gesell評分均有所上升，且相較于對照組，觀察組患兒評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患兒的Gesell評分情況比較分)

2.3 CARS評分干預(yù)前兩組患兒的CARS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患兒的CARS評分較干預(yù)前均有所下降，且相較于對照組，觀察組患兒評分更高低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患兒的CARS評分變化情況分)

2.4 ABC評分干預(yù)前，兩組患兒的ABC評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對比干預(yù)后兩組患兒的ABC評分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒干預(yù)前后ABC評分變化情況分)

2.5 臨床療效經(jīng)過干預(yù)后，兩組患兒病情均得到不同程度緩解，但相較于對照組，觀察組患兒的改善情況更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 臨床療效情況(n，%)

2.6 不良反應(yīng)干預(yù)期間兩組患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

所謂語言障礙指的是患兒的語音、語法、用語以及語義方面存在異常，通常表現(xiàn)為無法理解他人說話內(nèi)容、重復(fù)刻板學(xué)舌式說話、部分詞語發(fā)音障礙、邏輯思維混亂，尤其是對你、我、他的概念模糊等癥狀。針對此，臨床上常采用獎勵式語言訓(xùn)練法對患兒構(gòu)音、理解等方面進(jìn)行干預(yù)。但隨著干預(yù)的深入，孤獨(dú)癥患兒極易出現(xiàn)病情反復(fù)、預(yù)后改善不良等情況。分析其原因主要為語言訓(xùn)練僅能通過外界刺激改善患兒的病理表現(xiàn)，不能根本性改變患兒腦部神經(jīng)病損性改變。故考慮施以其他干預(yù)方式，對患兒腦部的電位信息進(jìn)行作用，以糾正其腦部內(nèi)環(huán)境。經(jīng)顱磁刺激是無創(chuàng)傷性的神經(jīng)介入技術(shù)，可以作用于患兒的腦部信號區(qū)，進(jìn)而調(diào)節(jié)其神經(jīng)活動，以達(dá)到緩解患兒臨床癥狀的目的。

Gesell是臨床上常用于評估嬰幼兒中樞神經(jīng)發(fā)育程度的量表，其根據(jù)患兒年齡不同，制定出不同檢查項(xiàng)目，可反映患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病損程度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患兒Gesell評分高于對照組，提示經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合獎勵法語言療法對患兒發(fā)育程度的改善效果更佳。分析原因?yàn)?，孤?dú)癥患兒常沉溺于自己的世界對外界刺激無回應(yīng)，而獎勵法語言訓(xùn)練能夠通過生動的課堂內(nèi)容、借助外物刺激、語言刺激等方式調(diào)動起患兒的興趣，促使其積極參與課堂中，指導(dǎo)患兒進(jìn)行指令活動，并且在患兒完成指令后及時給予患兒獎勵，激發(fā)出患兒的獎勵應(yīng)答機(jī)制，在一定程度上提升患兒的干預(yù)配合度[8]。因此，該方式在臨床上取得一定的干預(yù)效果。此外，獎勵法語言訓(xùn)練中干預(yù)方案的制定遵循由簡至難的原則，并且根據(jù)患兒的病情變化隨時調(diào)整干預(yù)方案，更具有針對性，能在一定程度上緩解患兒臨床癥狀。但是語言訓(xùn)練的課程需搭配重復(fù)性教學(xué)，多次重復(fù)之下極易引起患兒枯燥無聊之感，進(jìn)而導(dǎo)致其配合度下降。此外，此種治療方案對患兒自身存在一定的要求，需有一定交流基礎(chǔ)的患兒，方可進(jìn)行，適用范圍存在一定的局限性；而且其治療效果過于依賴患兒本身，治療較為被動，治療效果有限。而經(jīng)顱磁刺激可以通過磁信號直接作用于患兒的大腦神經(jīng)，刺激其腦神經(jīng)的發(fā)育，進(jìn)而從生理角度糾正患兒腦部神經(jīng)異常，促進(jìn)其病情恢復(fù)。因此，二者聯(lián)合使用可以極大程度上促進(jìn)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

CARS與ABC是臨床上應(yīng)用最為廣泛的評估孤獨(dú)癥患兒行為特征的量表。本研究中，干預(yù)后觀察組患兒的CARS與ABC評分均低于對照組患兒，表明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合獎勵法語言訓(xùn)練可以有效緩解患兒的孤獨(dú)癥情況。經(jīng)顱磁刺激可以通過釋放電流，作用于患兒的病灶腦神經(jīng)，進(jìn)而產(chǎn)生具有興奮性的動作電位，促進(jìn)患兒的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞恢復(fù)正常，加快腦細(xì)胞的代謝，糾正其神經(jīng)功能紊亂，緩解其病情惡化，幫助其提升認(rèn)知能力[9]。此外，經(jīng)顱磁刺激還可增加損傷神經(jīng)區(qū)域的組織灌注水平，幫助神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。研究證明，孤獨(dú)癥患兒大腦皮質(zhì)的興奮性異常與病情發(fā)展存在一定聯(lián)系[10]。而經(jīng)顱磁刺激可以通過調(diào)節(jié)患兒大腦皮質(zhì)的異常興奮，重新建立顱內(nèi)興奮與抑制的平衡，進(jìn)而加強(qiáng)其皮質(zhì)層區(qū)域的相互聯(lián)系，促進(jìn)其語言能力恢復(fù)；故能在一定程度上提升對患兒的干預(yù)效果。此外，經(jīng)顱磁刺激屬于無創(chuàng)性干預(yù)的一種，干預(yù)效果不過度依賴于患兒的配合，實(shí)施難度較低，進(jìn)一步降低其實(shí)施難度，增強(qiáng)其干預(yù)效果。兩組患兒干預(yù)期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合獎勵法語言訓(xùn)練具有較高的安全性，分析可能與強(qiáng)度控制合宜有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合獎勵法語言訓(xùn)練，可以有效改善患兒的CARS、ABC以及Gesell評分，提升其干預(yù)效果。