術前直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合會陰超聲對直腸陰道瘺的診斷價值

于明秀，張文煥，呂文學，張峰，蔣雪梅，翟紅麗，李建寧，谷超，王玉

1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，濟南 250014；2 山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院；3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院關節(jié)骨科；4 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科；5 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科

直腸陰道瘺（RVF） 是指直腸前壁和陰道后壁之間的病理性通道，臨床典型癥狀為陰道排氣、排便，可引起局部炎癥反應及全身癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量及心理健康［1］。目前手術修復是治療RVF的主要方法［2］。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲（EAUS）操作簡便易行，無需特殊準備，能夠清晰顯示直腸壁結構及內(nèi)瘺口位置，腔內(nèi)三維成像可從多角度、多切面顯示瘺管的解剖形態(tài)，已廣泛應用于肛管直腸病診斷。經(jīng)會陰超聲（TPUS）可以清晰顯示會陰部皮下軟組織結構、有無病灶及其與肛管直腸、陰道的關系。本研究觀察EAUS 聯(lián)合TPUS 多模態(tài)超聲檢查對RVF 的診斷效果，并探討以此為依據(jù)選擇RVF 治療適當手術時機及手術方式的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年10 月—2021 年10 月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院疑診RVF患者56例，年齡10～72（38.5 ± 12.4）歲，病程2 個月～10 年。臨床表現(xiàn)為陰道排氣、排糞，部分伴有會陰部瘙癢、疼痛；查體部分患者可見肛周外瘺口。RVF 病因分別為先天性2 例（陰道閉鎖術后1 例、合并肛門直腸畸形術后1 例）、暴力外傷后1 例、產(chǎn)道損傷6 例、直腸腫瘤術后10 例、婦科腫瘤手術后6 例、陰道腫物（前庭大腺囊腫）術后1例，婦科惡性腫瘤放療后6例、肛周膿腫或肛瘺6例、克羅恩病1例、不明原因17 例。56例患者先行EAUS 聯(lián)合TPUS 檢查，然后再行手術治療。本研究獲山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準實施（批準文號：2021-15），患者對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 EAUS 聯(lián)合TPUS 檢查 檢查儀器：BK Pro Focus2202 彩色多普勒超聲診斷儀，配備經(jīng)8838 型經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭（頻率6～12 MHz），360°自動環(huán)形掃描并3D成像、線陣探頭（頻率4～12 MHz）、凸陣探頭（2～6 MHz 頻率）。檢查方法：患者左側膝胸臥位，先用高頻線陣探頭掃查肛周軟組織，必要時結合低頻凸陣探頭；重點掃查會陰部皮膚、皮下軟組織，觀察有無皮膚缺損及瘺管結構。掃查直腸下段、肛管、陰道及直腸陰道膈，觀察直腸、陰道之間有無管狀回聲。然后將套有避孕套的經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭伸入肛門，順時針方向旋轉掃查，取前正中位，啟動360°自動掃描，獲取三維圖像。多切面觀察瘺管位置及形態(tài)，測量并記錄瘺口大小及距肛緣或陰道口距離，根據(jù)其內(nèi)口在陰道或直腸中的位置確定瘺管的類型。觀察瘺管的走行方向及其與括約肌和肛提肌的關系，檢查括約肌有無損傷情況。所有獲得的標準圖像和動態(tài)視頻都存儲在機器中，用于后續(xù)的離線分析研究。

1.3 超聲檢查圖像分析 導出存儲在機器中的超聲檢查圖像，由兩名經(jīng)驗豐富的主治以上超聲醫(yī)生獨立閱讀和評估圖像。如果存在分歧，兩名醫(yī)師一起重新評估圖像，直到達成共識。TPUS 圖像RVF表現(xiàn)：直腸前壁與陰道后壁間一條索樣低回聲，其內(nèi)可見點、線狀氣體強回聲，Valsalva 動作后可見直腸內(nèi)氣體線向前方移動。EAUS 圖像RVF 表現(xiàn)：肛管或直腸黏膜連續(xù)性中斷，可見管狀低回聲自肛管或直腸前壁通向陰道后壁。根據(jù)瘺口位置的高低，可將RVF 分為三類，即高位RVF（陰道側瘺口位于或高于宮頸水平）、低位RVF（直腸側瘺口位于或低于齒狀線，而陰道側瘺口位于或低于陰唇系）、中位RVF（位于高位、低位之間）［3-4］。此外，根據(jù)瘺管形態(tài)RVF 可分為單純性RVF 和復雜RVF 兩類。單純性RVF指直接連接陰道和肛管的瘺管，瘺口為中低位，瘺管直徑＜2.5 cm，瘺管的形狀通常是一條直線。復雜RVF指瘺口位置較高，瘺管創(chuàng)面較大，除了主瘺管外還有分支；其分支可能通向于肛管直腸形成另外一個內(nèi)瘺口，也可能走向會陰皮下形成皮下瘺，或向直腸陰道隔深處延伸形成內(nèi)盲瘺，通常成 “Y” 形。

1.4 手術治療 56例患者完成EAUS、TPUS檢查后均行手術治療。術中用探針或小血管鉗探查，自肛管側內(nèi)口或陰道側內(nèi)口探入，若能否從另一側探出，則可確診RVF?；虿捎脕喖姿{試驗，即自肛門內(nèi)置入干凈紗布，在陰道內(nèi)置入擦拭亞甲藍的紗布并輕輕按壓，若肛門內(nèi)紗布染色即可確診RVF。手術治療方法為瘺管切除術、直腸推移瓣修補術、經(jīng)肛門括約肌修補術，手術入路為經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種途徑。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以± s 表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。超聲診斷與手術探查的一致性采用Kappa 值判斷。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 56例疑診RVF患者EAUS聯(lián)合TPUS超聲檢查結果 56例患者術前經(jīng)EAUS聯(lián)合TPUS超聲檢查，診斷為RVF 患者43例，其中單純性20例、復雜性23例，高、中、低位RVF 分別為12、15、16 例；診斷陰道側內(nèi)瘺口39個、直腸側內(nèi)瘺口59個。

2.2 56例疑診RVF患者手術確診情況 56例經(jīng)手術確診為RVF 患者40 例，其中單純性17 例、復雜性23 例，高、中、低位RVF 分別為12、14、14 例；其他為肛瘺14 例、陰道瘺2 例。手術確診陰道側內(nèi)瘺口42個，直腸側內(nèi)瘺口60個。

2.3 EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷與手術結果一致性評價 以手術確診RVF 患者為標準，EAUS 聯(lián)合TPUS診斷RVF 的敏感度為95.00%（38/40）、特異度為68.75%（11/16）、陽性預測值為88.37%（38/43）、陰性預測值為84.61%（11/13）。EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷陰道側內(nèi)瘺口的敏感度為90.47%（38/42）、特異度為92.85%（13/14）、陽性預測值為97.34%（38/39）、陰性預測值為76.47%（13/17）；EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷直腸側內(nèi)瘺口的敏感度為93.33%（56/60）、特異度為40.00%（2/5）、陽性預測值為94.91%（56/59）、陰性預測值為33.33%（2/6）。EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷RVF、直腸側內(nèi)瘺口、陰道側內(nèi)瘺口與手術結果的一致性Kappa 值分別為0.82、0.89、0.92，均大于0.8，表明二者一致性較強。EAUS聯(lián)合TPUS檢查診斷及手術確診RVF及瘺口情況見表1～3。

表1 EAUS聯(lián)合TPUS診斷及手術確診RVF情況（例）

2.4 EAUS 聯(lián)合TPUS 測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較 手術確診的40 例RVF 患者中，EAUS 聯(lián)合TPUS 測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表4。

表2 EAUS聯(lián)合TPUS診斷及手術確診陰道側內(nèi)瘺口情況（例）

表3 EAUS聯(lián)合TPUS診斷及手術確診直腸側內(nèi)瘺口情況（例）

表4 EAUS聯(lián)合TPUS測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較 （mm± s）

表4 EAUS聯(lián)合TPUS測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較 （mm± s）

3 討論

3.1 RVF 病因 RVF 根據(jù)病因可分為先天性和后天性兩種，成人RVF 以后天獲得為主，先天性較少，先天性RVF 多合并肛門直腸畸形。后天引起RVF常見原因有產(chǎn)傷、直腸及婦科腫瘤手術、肛周感染、炎性腸病、惡性腫瘤放射性損傷等。早期文獻報道認為，RVF 的主要原因是分娩時的產(chǎn)道損傷，占RVF 所有發(fā)生原因的85%～92%［5］。但近年報道顯示，分娩時產(chǎn)傷已不是引起RVF 的主要原因，而直腸腫瘤手術及婦科手術成為主要因素。林國樂等［6］報道52 例RVF 病例中，病因為分娩時產(chǎn)傷者僅占 26.9%，而盆腔腫瘤手術后者占 67.3%。直腸腫瘤的低位保肛手術、吻合器的使用、婦科惡性腫瘤的放療等因素，使RVF 成為了直腸及婦科手術后的常見并發(fā)癥之一。本研究中，RVF 主要病因為盆腔惡性腫瘤手術及放療，其次為肛周感染、產(chǎn)道損傷。

3.2 RVF 的臨床診斷及治療 臨床一般根據(jù)患者臨床癥狀及肛門、陰道指診診斷RVF，必要時會應用探針或是注入亞甲藍以輔助診斷。臨床診斷對于單純性低位RVF 辨別尚可，但對于復雜性高位RVF的診斷效果欠佳。RVF 不能明確瘺管數(shù)量及走行方向，易誤診漏診，導致手術治療不徹底，效果不佳。RVF 的治療方法有非手術治療、轉流性造口及手術治療。非手術治療主要包括坐浴、局部沖洗、無渣飲食、口服抗生素、腸外營養(yǎng)等，適用于癥狀較輕的單純型RVF；惡性腫瘤術后或放療后RVF 患者，全身及局部情況差，則應行轉流性腸造口術，為手術修補創(chuàng)造良好的條件。手術修補是治愈RVF 的唯一方法，手術方式有瘺管切開縫合術、單純瘺管切除修補術、經(jīng)直腸或經(jīng)陰道推移瓣修補術、組織瓣轉移修補術、經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術等。手術入路有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰及經(jīng)肛門、直腸。在患者整體情況允許及局部感染控制好的情況下，應首選手術治療，可明顯提高患者生存質(zhì)量。

3.3 RVF 的影像學診斷 雖然根據(jù)臨床癥狀及肛門陰道指診可以確診大多數(shù)RVF，但臨床診斷不能明確瘺管的走行方向及瘺口的精確位置，尤其是細小瘺及高位瘺；也不能判斷有無括約肌損傷及合并感染情況，須結合影像學檢查進行全面評估。影像學檢查包括超聲檢查、X 線造影、陰道鏡、CT、MRI 等［7-9］，目前應用較多的為經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲和MRI 檢查。MRI 診斷RVF 的優(yōu)點是掃描范圍廣，軟組織分辨率高，通過多序列掃描，可獲得盆底多個斷面圖像［10］，可從多個角度觀察瘺管及瘺口，全面顯示瘺管與陰道、肛管、直腸的關系，以及肛門括約肌的完整性。缺點為費用昂貴，檢查不便捷，且不能動態(tài)觀察。袁芬等［11］用MRI 直腸陰道造影診斷直腸陰道瘺患者27 例，其中22 例行手術治療，結果MRI 顯示內(nèi)瘺口的準確性為 95.5%，瘺管顯示準確性為100%。林楊皓等［12］研究表明MRI 直腸陰道造影診斷直腸陰道瘺分類及直腸側、陰道側內(nèi)口均有較高的敏感度、特異度。近年來，超聲診斷肛管直腸疾病常用的檢查法有肛周體表超聲、EAUS、三維EAUS（3D-EAUS）和超聲造影（CEUS）等。吳長君等［13］應用經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲診斷肛瘺及其分型，顯示分型符合率為92.4%，內(nèi)瘺口符合率為92.1%，主瘺管符合率為97.5%，支瘺管符合率為73.1%。雷向紅等用經(jīng)直腸雙平面探頭診斷RVF患者48例，診斷符合率100%；診斷直腸內(nèi)瘺口及陰道外瘺口符合率均100%，診斷高位瘺、中位瘺、低位瘺分，均與手術結果相符。

3.4 EAUS 聯(lián)合TPUS 超聲檢查RVF 的優(yōu)勢 近年來盆底超聲發(fā)展迅速，檢查方法簡捷易行，價格低廉，可以更清晰地顯示直腸陰道膈結構。超聲可動態(tài)觀察靜息狀態(tài)及Valsalva 動作后陰道及直腸的活動及二者的位置關系，可以清晰顯示肛門括約肌及肛提肌有無損傷。目前，EAUS 已廣泛應用于肛管直腸疾病的診斷，腔內(nèi)貼近腸壁黏膜，頻率更高，可清晰顯示肛管及直腸壁結構層次及肛門括約肌，可精確顯示瘺口位置及瘺管走行方向及與肛門括約肌關系。360°自動環(huán)掃探頭可以3D成像，顯示肛管整體觀，并且可以多角度、多切面顯示瘺管的走行及直腸側、陰道側瘺口的位置，彌補了二維超聲視野小的缺點。TPUS 可采用線陣和凸陣探頭相結合掃查會陰皮下軟組織結構，可顯示直腸陰道膈結構，探查直腸陰道之間有無瘺管，以及有無直腸陰道膈或會陰體的活動性炎癥或膿腫。TPUS 已被廣泛應用于直腸周圍炎癥的診斷，對于位于腔內(nèi)探頭局灶范圍之外的復雜肛瘺，經(jīng)會陰超聲可能比腔內(nèi)超聲更有優(yōu)勢［14-15］。目前，對于RVF 患者多采用EAUS 檢查，采用EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷RVF 的研究報道較少。本研究將EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷RVF 情況與手術結果進行比較，顯示EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷與手術結果一致性較強，能較好顯示RVF 瘺管形態(tài)及有無支瘺管，精準測量瘺口大小、位置，還可以判斷有無合并肛周感染及括約肌損傷，尤其對于合并肛周感染的復雜肛瘺，可以確定分支瘺管數(shù)量及有誤膿腫存在，可為外科手術方案的選擇提供重要的影像學依據(jù)。

本研究不足之處：①本研究超聲掃查深度有限，對于高位瘺顯示欠佳；②本研究將手術結果定為診斷RVF 的金標準，但不同病例手術記錄欠規(guī)范統(tǒng)一，統(tǒng)計結果可能存在偏差；③RVF 為少見病，本研究樣本量較小，其結果的客觀性有待大樣本研究進一步驗證。