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    術前直腸腔內(nèi)超聲聯(lián)合會陰超聲對直腸陰道瘺的診斷價值

    2023-02-18 10:40:02于明秀張文煥呂文學張峰蔣雪梅翟紅麗李建寧谷超王玉
    山東醫(yī)藥 2023年4期
    關鍵詞:瘺口肛管瘺管

    于明秀,張文煥,呂文學,張峰,蔣雪梅,翟紅麗,李建寧,谷超,王玉

    1 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科,濟南 250014;2 山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院;3 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院關節(jié)骨科;4 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸科;5 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科

    直腸陰道瘺(RVF) 是指直腸前壁和陰道后壁之間的病理性通道,臨床典型癥狀為陰道排氣、排便,可引起局部炎癥反應及全身癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量及心理健康[1]。目前手術修復是治療RVF的主要方法[2]。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲(EAUS)操作簡便易行,無需特殊準備,能夠清晰顯示直腸壁結構及內(nèi)瘺口位置,腔內(nèi)三維成像可從多角度、多切面顯示瘺管的解剖形態(tài),已廣泛應用于肛管直腸病診斷。經(jīng)會陰超聲(TPUS)可以清晰顯示會陰部皮下軟組織結構、有無病灶及其與肛管直腸、陰道的關系。本研究觀察EAUS 聯(lián)合TPUS 多模態(tài)超聲檢查對RVF 的診斷效果,并探討以此為依據(jù)選擇RVF 治療適當手術時機及手術方式的可行性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2016 年10 月—2021 年10 月山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院疑診RVF患者56例,年齡10~72(38.5 ± 12.4)歲,病程2 個月~10 年。臨床表現(xiàn)為陰道排氣、排糞,部分伴有會陰部瘙癢、疼痛;查體部分患者可見肛周外瘺口。RVF 病因分別為先天性2 例(陰道閉鎖術后1 例、合并肛門直腸畸形術后1 例)、暴力外傷后1 例、產(chǎn)道損傷6 例、直腸腫瘤術后10 例、婦科腫瘤手術后6 例、陰道腫物(前庭大腺囊腫)術后1例,婦科惡性腫瘤放療后6例、肛周膿腫或肛瘺6例、克羅恩病1例、不明原因17 例。56例患者先行EAUS 聯(lián)合TPUS 檢查,然后再行手術治療。本研究獲山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準實施(批準文號:2021-15),患者對研究內(nèi)容知情同意。

    1.2 EAUS 聯(lián)合TPUS 檢查 檢查儀器:BK Pro Focus2202 彩色多普勒超聲診斷儀,配備經(jīng)8838 型經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭(頻率6~12 MHz),360°自動環(huán)形掃描并3D成像、線陣探頭(頻率4~12 MHz)、凸陣探頭(2~6 MHz 頻率)。檢查方法:患者左側膝胸臥位,先用高頻線陣探頭掃查肛周軟組織,必要時結合低頻凸陣探頭;重點掃查會陰部皮膚、皮下軟組織,觀察有無皮膚缺損及瘺管結構。掃查直腸下段、肛管、陰道及直腸陰道膈,觀察直腸、陰道之間有無管狀回聲。然后將套有避孕套的經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭伸入肛門,順時針方向旋轉掃查,取前正中位,啟動360°自動掃描,獲取三維圖像。多切面觀察瘺管位置及形態(tài),測量并記錄瘺口大小及距肛緣或陰道口距離,根據(jù)其內(nèi)口在陰道或直腸中的位置確定瘺管的類型。觀察瘺管的走行方向及其與括約肌和肛提肌的關系,檢查括約肌有無損傷情況。所有獲得的標準圖像和動態(tài)視頻都存儲在機器中,用于后續(xù)的離線分析研究。

    1.3 超聲檢查圖像分析 導出存儲在機器中的超聲檢查圖像,由兩名經(jīng)驗豐富的主治以上超聲醫(yī)生獨立閱讀和評估圖像。如果存在分歧,兩名醫(yī)師一起重新評估圖像,直到達成共識。TPUS 圖像RVF表現(xiàn):直腸前壁與陰道后壁間一條索樣低回聲,其內(nèi)可見點、線狀氣體強回聲,Valsalva 動作后可見直腸內(nèi)氣體線向前方移動。EAUS 圖像RVF 表現(xiàn):肛管或直腸黏膜連續(xù)性中斷,可見管狀低回聲自肛管或直腸前壁通向陰道后壁。根據(jù)瘺口位置的高低,可將RVF 分為三類,即高位RVF(陰道側瘺口位于或高于宮頸水平)、低位RVF(直腸側瘺口位于或低于齒狀線,而陰道側瘺口位于或低于陰唇系)、中位RVF(位于高位、低位之間)[3-4]。此外,根據(jù)瘺管形態(tài)RVF 可分為單純性RVF 和復雜RVF 兩類。單純性RVF指直接連接陰道和肛管的瘺管,瘺口為中低位,瘺管直徑<2.5 cm,瘺管的形狀通常是一條直線。復雜RVF指瘺口位置較高,瘺管創(chuàng)面較大,除了主瘺管外還有分支;其分支可能通向于肛管直腸形成另外一個內(nèi)瘺口,也可能走向會陰皮下形成皮下瘺,或向直腸陰道隔深處延伸形成內(nèi)盲瘺,通常成 “Y” 形。

    1.4 手術治療 56例患者完成EAUS、TPUS檢查后均行手術治療。術中用探針或小血管鉗探查,自肛管側內(nèi)口或陰道側內(nèi)口探入,若能否從另一側探出,則可確診RVF?;虿捎脕喖姿{試驗,即自肛門內(nèi)置入干凈紗布,在陰道內(nèi)置入擦拭亞甲藍的紗布并輕輕按壓,若肛門內(nèi)紗布染色即可確診RVF。手術治療方法為瘺管切除術、直腸推移瓣修補術、經(jīng)肛門括約肌修補術,手術入路為經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種途徑。

    1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以± s 表示,組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗。超聲診斷與手術探查的一致性采用Kappa 值判斷。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 56例疑診RVF患者EAUS聯(lián)合TPUS超聲檢查結果 56例患者術前經(jīng)EAUS聯(lián)合TPUS超聲檢查,診斷為RVF 患者43例,其中單純性20例、復雜性23例,高、中、低位RVF 分別為12、15、16 例;診斷陰道側內(nèi)瘺口39個、直腸側內(nèi)瘺口59個。

    2.2 56例疑診RVF患者手術確診情況 56例經(jīng)手術確診為RVF 患者40 例,其中單純性17 例、復雜性23 例,高、中、低位RVF 分別為12、14、14 例;其他為肛瘺14 例、陰道瘺2 例。手術確診陰道側內(nèi)瘺口42個,直腸側內(nèi)瘺口60個。

    2.3 EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷與手術結果一致性評價 以手術確診RVF 患者為標準,EAUS 聯(lián)合TPUS診斷RVF 的敏感度為95.00%(38/40)、特異度為68.75%(11/16)、陽性預測值為88.37%(38/43)、陰性預測值為84.61%(11/13)。EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷陰道側內(nèi)瘺口的敏感度為90.47%(38/42)、特異度為92.85%(13/14)、陽性預測值為97.34%(38/39)、陰性預測值為76.47%(13/17);EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷直腸側內(nèi)瘺口的敏感度為93.33%(56/60)、特異度為40.00%(2/5)、陽性預測值為94.91%(56/59)、陰性預測值為33.33%(2/6)。EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷RVF、直腸側內(nèi)瘺口、陰道側內(nèi)瘺口與手術結果的一致性Kappa 值分別為0.82、0.89、0.92,均大于0.8,表明二者一致性較強。EAUS聯(lián)合TPUS檢查診斷及手術確診RVF及瘺口情況見表1~3。

    表1 EAUS聯(lián)合TPUS診斷及手術確診RVF情況(例)

    2.4 EAUS 聯(lián)合TPUS 測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較 手術確診的40 例RVF 患者中,EAUS 聯(lián)合TPUS 測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

    表2 EAUS聯(lián)合TPUS診斷及手術確診陰道側內(nèi)瘺口情況(例)

    表3 EAUS聯(lián)合TPUS診斷及手術確診直腸側內(nèi)瘺口情況(例)

    表4 EAUS聯(lián)合TPUS測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較 (mm± s)

    表4 EAUS聯(lián)合TPUS測量內(nèi)瘺口直徑、高度與手術測量結果比較 (mm± s)

    3 討論

    3.1 RVF 病因 RVF 根據(jù)病因可分為先天性和后天性兩種,成人RVF 以后天獲得為主,先天性較少,先天性RVF 多合并肛門直腸畸形。后天引起RVF常見原因有產(chǎn)傷、直腸及婦科腫瘤手術、肛周感染、炎性腸病、惡性腫瘤放射性損傷等。早期文獻報道認為,RVF 的主要原因是分娩時的產(chǎn)道損傷,占RVF 所有發(fā)生原因的85%~92%[5]。但近年報道顯示,分娩時產(chǎn)傷已不是引起RVF 的主要原因,而直腸腫瘤手術及婦科手術成為主要因素。林國樂等[6]報道52 例RVF 病例中,病因為分娩時產(chǎn)傷者僅占 26.9%,而盆腔腫瘤手術后者占 67.3%。直腸腫瘤的低位保肛手術、吻合器的使用、婦科惡性腫瘤的放療等因素,使RVF 成為了直腸及婦科手術后的常見并發(fā)癥之一。本研究中,RVF 主要病因為盆腔惡性腫瘤手術及放療,其次為肛周感染、產(chǎn)道損傷。

    3.2 RVF 的臨床診斷及治療 臨床一般根據(jù)患者臨床癥狀及肛門、陰道指診診斷RVF,必要時會應用探針或是注入亞甲藍以輔助診斷。臨床診斷對于單純性低位RVF 辨別尚可,但對于復雜性高位RVF的診斷效果欠佳。RVF 不能明確瘺管數(shù)量及走行方向,易誤診漏診,導致手術治療不徹底,效果不佳。RVF 的治療方法有非手術治療、轉流性造口及手術治療。非手術治療主要包括坐浴、局部沖洗、無渣飲食、口服抗生素、腸外營養(yǎng)等,適用于癥狀較輕的單純型RVF;惡性腫瘤術后或放療后RVF 患者,全身及局部情況差,則應行轉流性腸造口術,為手術修補創(chuàng)造良好的條件。手術修補是治愈RVF 的唯一方法,手術方式有瘺管切開縫合術、單純瘺管切除修補術、經(jīng)直腸或經(jīng)陰道推移瓣修補術、組織瓣轉移修補術、經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術等。手術入路有經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰及經(jīng)肛門、直腸。在患者整體情況允許及局部感染控制好的情況下,應首選手術治療,可明顯提高患者生存質(zhì)量。

    3.3 RVF 的影像學診斷 雖然根據(jù)臨床癥狀及肛門陰道指診可以確診大多數(shù)RVF,但臨床診斷不能明確瘺管的走行方向及瘺口的精確位置,尤其是細小瘺及高位瘺;也不能判斷有無括約肌損傷及合并感染情況,須結合影像學檢查進行全面評估。影像學檢查包括超聲檢查、X 線造影、陰道鏡、CT、MRI 等[7-9],目前應用較多的為經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲和MRI 檢查。MRI 診斷RVF 的優(yōu)點是掃描范圍廣,軟組織分辨率高,通過多序列掃描,可獲得盆底多個斷面圖像[10],可從多個角度觀察瘺管及瘺口,全面顯示瘺管與陰道、肛管、直腸的關系,以及肛門括約肌的完整性。缺點為費用昂貴,檢查不便捷,且不能動態(tài)觀察。袁芬等[11]用MRI 直腸陰道造影診斷直腸陰道瘺患者27 例,其中22 例行手術治療,結果MRI 顯示內(nèi)瘺口的準確性為 95.5%,瘺管顯示準確性為100%。林楊皓等[12]研究表明MRI 直腸陰道造影診斷直腸陰道瘺分類及直腸側、陰道側內(nèi)口均有較高的敏感度、特異度。近年來,超聲診斷肛管直腸疾病常用的檢查法有肛周體表超聲、EAUS、三維EAUS(3D-EAUS)和超聲造影(CEUS)等。吳長君等[13]應用經(jīng)直腸雙平面腔內(nèi)超聲診斷肛瘺及其分型,顯示分型符合率為92.4%,內(nèi)瘺口符合率為92.1%,主瘺管符合率為97.5%,支瘺管符合率為73.1%。雷向紅等用經(jīng)直腸雙平面探頭診斷RVF患者48例,診斷符合率100%;診斷直腸內(nèi)瘺口及陰道外瘺口符合率均100%,診斷高位瘺、中位瘺、低位瘺分,均與手術結果相符。

    3.4 EAUS 聯(lián)合TPUS 超聲檢查RVF 的優(yōu)勢 近年來盆底超聲發(fā)展迅速,檢查方法簡捷易行,價格低廉,可以更清晰地顯示直腸陰道膈結構。超聲可動態(tài)觀察靜息狀態(tài)及Valsalva 動作后陰道及直腸的活動及二者的位置關系,可以清晰顯示肛門括約肌及肛提肌有無損傷。目前,EAUS 已廣泛應用于肛管直腸疾病的診斷,腔內(nèi)貼近腸壁黏膜,頻率更高,可清晰顯示肛管及直腸壁結構層次及肛門括約肌,可精確顯示瘺口位置及瘺管走行方向及與肛門括約肌關系。360°自動環(huán)掃探頭可以3D成像,顯示肛管整體觀,并且可以多角度、多切面顯示瘺管的走行及直腸側、陰道側瘺口的位置,彌補了二維超聲視野小的缺點。TPUS 可采用線陣和凸陣探頭相結合掃查會陰皮下軟組織結構,可顯示直腸陰道膈結構,探查直腸陰道之間有無瘺管,以及有無直腸陰道膈或會陰體的活動性炎癥或膿腫。TPUS 已被廣泛應用于直腸周圍炎癥的診斷,對于位于腔內(nèi)探頭局灶范圍之外的復雜肛瘺,經(jīng)會陰超聲可能比腔內(nèi)超聲更有優(yōu)勢[14-15]。目前,對于RVF 患者多采用EAUS 檢查,采用EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷RVF 的研究報道較少。本研究將EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷RVF 情況與手術結果進行比較,顯示EAUS 聯(lián)合TPUS 診斷與手術結果一致性較強,能較好顯示RVF 瘺管形態(tài)及有無支瘺管,精準測量瘺口大小、位置,還可以判斷有無合并肛周感染及括約肌損傷,尤其對于合并肛周感染的復雜肛瘺,可以確定分支瘺管數(shù)量及有誤膿腫存在,可為外科手術方案的選擇提供重要的影像學依據(jù)。

    本研究不足之處:①本研究超聲掃查深度有限,對于高位瘺顯示欠佳;②本研究將手術結果定為診斷RVF 的金標準,但不同病例手術記錄欠規(guī)范統(tǒng)一,統(tǒng)計結果可能存在偏差;③RVF 為少見病,本研究樣本量較小,其結果的客觀性有待大樣本研究進一步驗證。

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