血管介入栓塞術(shù)治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效及對患者血管內(nèi)皮功能的影響

李棟，趙志遠(yuǎn)，翟延青，李龍虎，劉宏

1 臨汾市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山西臨汾 041000；2 臨汾市中心醫(yī)院血管介入科

顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）的主要原因之一［1］，約占全部自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的85%，病死率高達45%［2］。血管介入栓塞術(shù)是治療aSAH 的主要手段［3-4］，但該手術(shù)對aSAH患者的治療效果以及對術(shù)后并發(fā)癥、血管內(nèi)皮功能的影響尚存在爭議［5-6］。為此，本研究選取67例aSAH 患者進行血管介入栓塞術(shù)治療，觀察臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者血管內(nèi)皮功能的變化，并與顯微瘤頸夾閉術(shù)進行了比較研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年10月—2022年2月臨汾市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治aSAH患者134例，男74例，女60例，年齡42～53歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》［7］中關(guān)于aSAH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③首次發(fā)病，病程≤3 h，預(yù)計生存期＞6 個月；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病且控制不佳，手術(shù)不能耐受；②顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)血腫等需急診開顱減壓術(shù)；③腦底異常血管網(wǎng)腫瘤、腦動脈炎等原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔出血；④合并肝腎功能異常、凝血功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、腦積水、復(fù)發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和精神性疾病。134 例根據(jù)治療方式不同分為栓塞組和夾閉組各67例，分別采用血管介入栓塞術(shù)和顯微瘤頸夾閉術(shù)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ①血管介入栓塞術(shù)：栓塞組患者經(jīng)氣管插管全麻下靜脈注射肝素進行全身肝素化。將導(dǎo)引管置于載瘤動脈C1～C2水平，在示蹤技術(shù)指導(dǎo)下將微導(dǎo)管置于動脈瘤內(nèi)。按照顱內(nèi)動脈瘤位置、大小和形態(tài)選擇適宜的水解可脫性彈簧圈以栓塞顱內(nèi)動脈瘤。反復(fù)造影檢查彈簧圈是否穩(wěn)定，待存在一定阻力且顱內(nèi)動脈瘤囊體不再顯影則結(jié)束彈簧圈栓塞。在造影透視下退出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。對于彈簧圈栓塞困難者采用支架輔助下血管介入栓塞術(shù)。血管介入栓塞后根據(jù)患者的具體狀況實施腰椎穿刺術(shù)及腰大池引流術(shù)，術(shù)后采用降顱壓、脫水、擴容、止血和預(yù)防血管痙攣等治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命指征。術(shù)后2 d采用低分子肝素抗凝治療，并結(jié)合抗生素預(yù)防感染和尼莫地平抗血管痙攣等治療，采用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，療程持續(xù)3 個月。②顯微瘤頸夾閉術(shù)：夾閉組患者經(jīng)氣管插管全麻滿意后，采用不同入路實施手術(shù)治療。對于大腦中動脈及前后交通動脈瘤采用翼點入路，對于椎基底動脈瘤采用枕下正中入路。分離皮瓣，去骨瓣后顯露硬膜組織，經(jīng)顯微鏡下觀察載瘤血管解剖特點，明確動脈瘤位置，暫時阻斷血流。采用永久動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸部，徹底止血后縫合皮膚，術(shù)后監(jiān)測生命體征，結(jié)合抗感染和抗血管痙攣等治療。

1.3 臨床療效評定及其并發(fā)癥觀察 手術(shù)后第14 天根據(jù)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］評定臨床療效，①顯效：治療后血流恢復(fù)，神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)；②有效：治療后血流恢復(fù)，仍存在臨床癥狀但較治療前好轉(zhuǎn)；③無效：治療后臨床癥狀較治療前無改變甚至惡化。以顯效、有效患者合計計算臨床總有效率。術(shù)后隨訪3 個月，觀察患者腦血管痙攣、再出血、腦積水、顱內(nèi)感染、腦梗死和肺部感染等并發(fā)癥情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)檢測 分別與治療前1 d和術(shù)后第14天采集患者空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮合酶（NOS）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前基線資料比較 兩組治療前比較，性別、年齡、動脈瘤直徑、動脈瘤頸寬、動脈瘤位置、顱腦CT Fisher 分級、Hunt-Hess 分級等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前基線資料比較

2.2 兩組臨床療效及并發(fā)癥情況比較 栓塞組顯效26 例，有效35 例，無效6 例，總有效率91.04%；夾閉組顯效15 例，有效34 例，無效18 例，總有效率73.13%；與夾閉組比較，栓塞組總有效率升高（P＜0.05）。隨訪期間，栓塞組出現(xiàn)腦血管痙攣2 例，腦積水2例，顱內(nèi)感染2例，腦梗死1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率14.93%；夾閉組出現(xiàn)血管痙攣4 例，再出血3例，腦積水6例，顱內(nèi)感染4例，腦梗死2例，肺部感染4 例，并發(fā)癥發(fā)生率34.33%；與夾閉組比較，栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率降低（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前，兩組血清VEGF、ET-1、NOS 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。治療第14 天，兩組血清VEGF、ET-1、NOS 水 平 較 治 療 前 均 降 低（P均＜0.05）；治療第14 天，栓塞組血清VEGF、ET-1、NOS水平低于夾閉組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（pg/mL，± s）

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（pg/mL，± s）

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3 討論

對于aSAH 患者，既往常用開顱手術(shù)清除動脈瘤破裂所致顱內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血，或?qū)ζ屏褎用}瘤進行相應(yīng)處理，預(yù)防再次破裂。手術(shù)創(chuàng)傷性大、風(fēng)險高，可導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，進而影響術(shù)后康復(fù)［9］。隨著球囊、彈簧圈等介入栓塞材料的不斷完善，血管介入栓塞術(shù)由于具有創(chuàng)傷程度小、并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于動脈瘤破裂的顯微手術(shù)治療［10-11］。血管介入栓塞術(shù)通過導(dǎo)管將彈簧圈栓置于動脈瘤囊體內(nèi)，通過減緩或阻斷動脈瘤囊體血流而起到栓塞作用，并結(jié)合動脈瘤腔內(nèi)血栓機化及動脈瘤頸內(nèi)膜化最終達到治療作用。本研究結(jié)果顯示，與顯微瘤頸夾閉術(shù)治療患者比較，血管介入栓塞術(shù)臨床總有效率明顯升高。血管介入栓塞術(shù)能夠有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，且手術(shù)創(chuàng)傷較?。?2］，對動脈瘤周圍重要解剖結(jié)構(gòu)幾乎無影響，可有效促進患者的病情早期恢復(fù)［13］。顯微瘤頸夾閉術(shù)雖然對清除顱內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔積血有良好效果，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，且對位置較深動脈瘤破裂的治療存在局限性［14］。

研究顯示，顯微瘤頸夾閉術(shù)還可能損害局部血管，影響機體免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，促進炎癥介質(zhì)的大量釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，可能增加aSAH患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙和偏癱的發(fā)生風(fēng)險［15］。本研究結(jié)果顯示，與顯微瘤頸夾閉術(shù)比較，血管介入栓塞術(shù)患者內(nèi)皮功能指標(biāo)（血清VEGF、ET-1、NOS）降低幅度更明顯。血管介入栓塞術(shù)將彈簧圈經(jīng)特有的導(dǎo)管系統(tǒng)送入載瘤血管腔內(nèi)，有效填滿血管腔，從而減緩及阻斷血流，達到止血的作用。該術(shù)式對腦血管的影響較小，故對血管內(nèi)皮功能損害較輕。

aSAH患者術(shù)后常見并發(fā)癥為腦血管痙攣、腦積水、顱內(nèi)感染、腦梗死、肺部感染。腦血管痙攣作為動脈瘤術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可增加遲發(fā)性腦水腫、缺血性腦梗死、腦積水等合并癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的近期恢復(fù)、遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量。研究表明，aSAH治療手術(shù)腦血管痙攣的發(fā)生率高達50%，此與免疫反應(yīng)、平滑肌收縮、手術(shù)應(yīng)激及血小板聚集等因素有關(guān)［16］。由于顯微瘤頸夾閉術(shù)的創(chuàng)傷程度相對更大，促炎癥介質(zhì)的分泌相對更多，故其所引發(fā)的感染性疾?。ㄈ顼B內(nèi)感染及肺部感染）的風(fēng)險更高。反之，血管介入栓塞術(shù)由于創(chuàng)傷輕，對患者免疫反應(yīng)、平滑肌收縮、手術(shù)應(yīng)激及血小板聚集等功能影響小，故并發(fā)癥發(fā)生率降低。另外，介入栓塞術(shù)臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的成熟和栓塞材料的不斷更新，可有效降低顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后再破裂出血的發(fā)生風(fēng)險［17］。本研究中，血管介入栓塞術(shù)治療未出現(xiàn)術(shù)后再出血患者。而顯微瘤頸夾閉術(shù)有3 例患者出現(xiàn)再出血，其原因可能為顯微瘤頸夾閉術(shù)僅可對位置較淺的顱內(nèi)動脈瘤頸進行有效夾閉，且對于較大位置較深的顱內(nèi)動脈瘤難以做到完全夾閉。

總之，血管介入栓塞術(shù)治療aSAH 患者臨床效果良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，對aSAH 患者血管內(nèi)皮功能影響較小，值得借鑒。