運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏對(duì)冠心病患者心臟功能和生活質(zhì)量的影響

王翠華，劉素蘭，趙立峰，趙保禮，甄宇治，邢軍

1 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，石家莊 050030；2 石家莊市衛(wèi)生健康委醫(yī)療評(píng)價(jià)指導(dǎo)中心；3 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管科

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病，目前雖然可以有效控制，但大部分患者在治療后仍存在運(yùn)動(dòng)能力減弱、焦慮、抑郁等癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。研究表明，運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)適當(dāng)強(qiáng)度安全有效的刺激，可改善冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能，增強(qiáng)心臟射血能力，提高CHD 患者的生活質(zhì)量［1］。增強(qiáng)型體外反搏（EECP）作為一種安全、有效且無(wú)創(chuàng)的物理治療方法，主要通過(guò)促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、降低體內(nèi)炎癥因子、改變血流動(dòng)力學(xué)等機(jī)制改善CHD 患者癥狀，已成為CHD 的主要非藥物療法［2］。近年來(lái)，我們觀察了運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合EECP 對(duì)CHD 患者運(yùn)動(dòng)能力、心功能、焦慮抑郁情緒以及生活質(zhì)量的影響，并對(duì)其治療機(jī)制進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年9 月—2021 年12 月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院門診和住院的CHD 心臟康復(fù)患者共90 例，按照治療方法不同分為對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組、聯(lián)合組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018中國(guó)穩(wěn)定型CHD 診斷與治療指南》中CHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定；②年齡40～80 歲；③患者對(duì)治療內(nèi)容知情同意并自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血壓＞180/110 mmHg 或＜90/60 mmHg 者；②急性冠脈綜合征；③嚴(yán)重心律失常；④嚴(yán)重的心臟瓣膜??；⑤嚴(yán)重左主干狹窄或三支病變（狹窄程度均≥70%）；⑥合并嚴(yán)重臟器功能障礙；⑦下肢有骨關(guān)節(jié)疾病、血管疾??；⑧出血性疾病和有出血傾向患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療依從性差患者；②發(fā)生心臟不良事件以及治療時(shí)出現(xiàn)血壓、心率、呼吸明顯變化等不宜繼續(xù)治療患者。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （批準(zhǔn)文號(hào)：20200361）。

1.2 治療方法 ①對(duì)照組：給予CHD 常規(guī)治療，包括藥物治療及全面心臟康復(fù)教育，如適量運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、戒煙戒酒、合理膳食、保持情緒健康等。②運(yùn)動(dòng)組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)療法，包括熱身、有氧和抗阻以及放松運(yùn)動(dòng)。熱身運(yùn)動(dòng)持續(xù)5～10 min，包括協(xié)調(diào)、平衡性訓(xùn)練和伸展體操；有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)15～20 min，包括快步走、慢跑、爬樓梯、踏車等；抗阻訓(xùn)練根據(jù)患者自身情況適量添加，持續(xù)5～10 min，運(yùn)用彈力帶鍛煉肩外旋、外展上舉等上肢肌群力量及側(cè)立提拉、站姿后踢腿等下肢肌群力量；放松運(yùn)動(dòng)持續(xù)5～10 min，是熱身運(yùn)動(dòng)的延續(xù)，此階段使心率逐漸降低到運(yùn)動(dòng)前水平。運(yùn)動(dòng)療法每日訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)30～50 min，每周3～5 次，共12 周。為了確保運(yùn)動(dòng)的安全以及有效，在開(kāi)始前需對(duì)患者進(jìn)行綜合的評(píng)估，運(yùn)動(dòng)時(shí)需監(jiān)測(cè)心率、血氧，并在運(yùn)動(dòng)前后測(cè)量血壓。③聯(lián)合組：在運(yùn)動(dòng)組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合EECP 治療，EECP 治療每次1 h，每天1 次，每周治療5 d，共12周。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 治療前及治療12 周，三組均觀察以下指標(biāo)。① 6 min 步行距離（6-MWD）：患者佩戴心電、血氧及血壓監(jiān)護(hù)裝置，測(cè)量血壓后站至起始線，開(kāi)始走即計(jì)時(shí)?；颊咴谠囼?yàn)區(qū)內(nèi)盡自己能承受的最快速度往返行走6 min，記錄6-MWD。試驗(yàn)過(guò)程中觀察患者心率、血氧、呼吸變化情況，試驗(yàn)后測(cè)量血壓并評(píng)估患者呼吸疲勞以及自覺(jué)用力程度。 ②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：采用超聲心動(dòng)圖觀察患者LVEF，LVEF 越低表示心臟收縮功能越差。③心理狀況：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的治療師通過(guò)觀察和交談的方式對(duì)患者行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分。HAMA 用于評(píng)定神經(jīng)癥狀以及焦慮癥狀的嚴(yán)重程度，共14 項(xiàng)，得分越高焦慮癥狀越嚴(yán)重；＞29 分為嚴(yán)重焦慮，＞21 分為明顯焦慮，＞14 分為有焦慮，＞7 分為可能有焦慮。HAMD 主要評(píng)價(jià)抑郁癥的嚴(yán)重程度以及治療效果，共24 項(xiàng)，總分越高病情越重；總分＜ 8 分正常，8～20可能有抑郁癥，＞20～35 分肯定有抑郁癥，＞35 分嚴(yán)重抑郁癥。④生活質(zhì)量：行生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）評(píng)分，SF-36 評(píng)分由36 個(gè)項(xiàng)目組成，包括生理健康評(píng)分（PCS，4 個(gè)維度：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況）和心理健康評(píng)分（MCS，4 個(gè)維度：精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康），評(píng)估PCS 和MCS，并計(jì)算總分［7］，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以± s 表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前基線資料 90 例患者因無(wú)法完成治療丟失3例，最終納入87例（對(duì)照組30例、運(yùn)動(dòng)組28 例、聯(lián)合組29 例）。三組治療前性別、年齡、BMI、CHD 危險(xiǎn)因素、用藥情況等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組治療前基線資料比較

2.2 三組治療前后6-MWD、LVEF 治療前，三組6-MWD、LVEF 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＞0.05）。治療12 周，聯(lián)合組、運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組比較6-MWD 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05），聯(lián)合組LVEF 較對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組均有改善（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后6-MWD、LVEF比較 ± s）

表2 三組治療前后6-MWD、LVEF比較 ± s）

注：與對(duì)照組治療12周比較，*P＜0.05；與運(yùn)動(dòng)組治療12周比較，#P＜0.05。

2.3 三組治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分 治療前，三組HAMA、HAMD 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＞0.05）。治療12 周與治療前比較，各組HAMA、HAMD 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療12 周，聯(lián)合組HAMA、HAMD 評(píng)分較對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組均有改善（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（分 ± s）

表3 三組治療前后HAMA、HAMD評(píng)分比較（分 ± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組治療12周比較，#P＜0.05。

2.4 三組治療前后SF-36 評(píng)分 治療前，三組MCS、PCS 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＞0.05）。治療12 周與治療前比較，各組MCS、PCS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療12 周，聯(lián)合組MCS、PCS 較對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組均有改善（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組治療前后SF-36評(píng)分比較（分 ± s）

表4 三組治療前后SF-36評(píng)分比較（分 ± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組治療12周比較，#P＜0.05。

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3 討論

CHD 患者大多存在運(yùn)動(dòng)能力降低、運(yùn)動(dòng)參與不足等問(wèn)題，運(yùn)動(dòng)能力的改善不僅可以提高患者生活質(zhì)量，而且可以預(yù)防CHD再發(fā)。有研究對(duì)60余萬(wàn)例參與運(yùn)動(dòng)療法的CHD 患者進(jìn)行5 年隨訪發(fā)現(xiàn)，參加25 次或更多次運(yùn)動(dòng)療法患者的病死率、再次住院率降低，運(yùn)動(dòng)能力明顯改善，且獲益可長(zhǎng)達(dá)5 年［3］。樊俊 雅［4］研 究 表 明，EECP 可 以 改 善CHD 患 者 的6-MWD、無(wú)氧閾值、峰值攝氧量，提高運(yùn)動(dòng)能力。

本研究運(yùn)動(dòng)療法包括熱身運(yùn)動(dòng)、有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)及放松運(yùn)動(dòng)。熱身、放松運(yùn)動(dòng)可以保持關(guān)節(jié)的靈活性，降低運(yùn)動(dòng)中受傷的概率，但不會(huì)提高運(yùn)動(dòng)能力。有氧運(yùn)動(dòng)是CHD 患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)，可通過(guò)外周和中樞機(jī)制來(lái)改善運(yùn)動(dòng)能力。有氧運(yùn)動(dòng)可以降低外周血管阻力，增加收縮期心排血量，即使對(duì)于左心室收縮功能下降的患者也可耐受［5］。同時(shí)，有氧運(yùn)動(dòng)還可以使肌肉和外周血管發(fā)生適應(yīng)性改變，有利于冠脈側(cè)支循環(huán)建立，并能安全地提高CHD 患者的運(yùn)動(dòng)能力［6］。抗阻訓(xùn)練可使肌肉力量素質(zhì)提高，增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)耐受能力；同時(shí)，抗阻訓(xùn)練時(shí)心率較有氧運(yùn)動(dòng)低且舒張壓稍高，提高了冠脈充盈，使發(fā)生心肌缺血的可能性變小，從而提高了訓(xùn)練的安全性［7］。本研究在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前先根據(jù)6-MWD 檢測(cè)心率，結(jié)合患者自身病情、運(yùn)動(dòng)疲勞度等情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，在病情允許的情況下使患者獲得最大的運(yùn)動(dòng)能力。研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)療法與對(duì)照組單純常規(guī)治療相比，6-MWD 增加，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)療法能夠有效提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。

大量循證醫(yī)學(xué)研究表明，EECP 可以提高CHD患者的運(yùn)動(dòng)能力［8］，其原因可能與即時(shí)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)有關(guān)。即在心臟舒張期，氣囊擠壓下肢靜脈，使回心血量增多，提高了心排血量，能夠升高舒張壓，降低收縮壓［9］。在心臟收縮期，氣囊排氣左室后負(fù)荷減低，心排量增加［10］。MICHAELS 等［11］使用血管造影和冠脈內(nèi)多普勒技術(shù)，發(fā)現(xiàn)EECP 治療后冠脈血流速度和壓力均有不同程度的增高，心臟做功增加，運(yùn)動(dòng)耐量增強(qiáng)。但是本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合EECP 治療對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的改善并不優(yōu)于單一運(yùn)動(dòng)療法，分析原因可能是由于聯(lián)合組EECP 與運(yùn)動(dòng)療法的治療時(shí)間不同，且只分析了治療12 周后1 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)。因此未來(lái)研究應(yīng)增加觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)，進(jìn)一步行遠(yuǎn)期隨訪，并探討EECP 對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的療效是否存在時(shí)間和療程的依賴性。

LVEF 作為評(píng)價(jià)心臟功能的重要指標(biāo)之一，常用來(lái)評(píng)估CHD 患者的病情及預(yù)后?，F(xiàn)已證實(shí)，中等以上強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化、增加心臟射血能力、改善血管內(nèi)皮功能等作用，且能延緩動(dòng)脈粥樣斑塊的形成及其相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展［12］。HAYKOWSK 等［13］給予急性心肌梗死患者3 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn) LVEF 較治療前有明顯提高。EECP 治療頑固型心絞痛療效的研究較多，顯示可明顯改善左心室功能［14］。本研究結(jié)果顯示，12 周的常規(guī)治療及單純運(yùn)動(dòng)療法治療后LVEF 無(wú)明顯改善，但EECP聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法有改善CHD 患者的LVEF作用，其原因可能與EECP 能夠促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)。WU 等［15］研究提出如有客觀證據(jù)表明左心室收縮功能障礙的患者，應(yīng)考慮EECP 治療。而多項(xiàng)研究已證明，豐富的側(cè)支循環(huán)能夠明顯改善左室射血功能［16］。但是本研究發(fā)現(xiàn)單一運(yùn)動(dòng)療法對(duì)心臟射血功能改善不明顯，這與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，可能與干預(yù)時(shí)間短及研究樣本量小有關(guān)。

CHD 患者發(fā)生心肌缺血時(shí)，會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。研究認(rèn)為抑郁癥與5-羥色胺、去甲腎上腺素等遞質(zhì)減少相關(guān)［17］。運(yùn)動(dòng)療法可以增加血液中5-羥色胺前體色氨酸的含量，從而使5-羥色胺合成增多；同時(shí)可促進(jìn)腎上腺髓質(zhì)合成更多的去甲腎上腺素，進(jìn)而改善焦慮抑郁情緒［18］。有研究者對(duì)CHD 合并抑郁癥狀患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)4 個(gè)月有氧運(yùn)動(dòng)，患者的抑郁癥狀得到改善［19］。同樣，EECP 可被動(dòng)促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)，且增加了治療者與患者更多的交流機(jī)會(huì)。本研究顯示，治療12 周，三組患者HAMA、HAMD 評(píng)分均有所改善；聯(lián)合組HAMA評(píng)分和HAMD 評(píng)分下降更明顯，表明運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合EECP 治療比單純運(yùn)動(dòng)療法、常規(guī)藥物治療改善患者焦慮抑郁情緒效果更好。生活質(zhì)量受患者軀體癥狀、精神心理以及運(yùn)動(dòng)能力等因素的影響，是評(píng)價(jià)臨床療效的綜合指標(biāo)。王蕾［20］采用SF-36 量表觀察結(jié)果表明，12周的運(yùn)動(dòng)療法可有效改善CHD 患者的生活質(zhì)量。本研究采用SF-36 量表中MCS 和PCS 兩個(gè)維度評(píng)價(jià)三組患者治療后生活質(zhì)量改善情況，顯示治療12 周聯(lián)合組MCS、PCS 評(píng)分較對(duì)照組、運(yùn)動(dòng)組升高，表明運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合EECP 治療可以更有效改善CHD患者生理健康與心理健康水平。