控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果及對腦代謝的影響

許高權(quán) 劉曉東 姜壯

重型顱腦損傷主要是強(qiáng)大沖擊力作用于頭部所致，發(fā)病急、治療難度大、致殘及致死率高，是臨床常見急癥?；颊叨嗪喜@著的顱內(nèi)壓升高，多表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等，極易導(dǎo)致患者死亡[1-2]?；诖?，臨床對重型顱腦損傷的治療方向?yàn)榻档惋B內(nèi)壓。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)是治療重型顱腦損傷的常用術(shù)式，雖控制病情效果優(yōu)異，但患者預(yù)后不佳，術(shù)后生活質(zhì)量較低?？刂菩噪A梯式減壓術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的改良術(shù)式。臨床研究顯示，其用于顱腦損傷的治療相較于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)可獲得更優(yōu)的效果[3-4]。本文將采用平行對照法，探究控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果，并著重探析其對腦代謝的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年1 月于佳木斯市中心醫(yī)院診治的80 例重型顱腦損傷患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合額顳部重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）具有明顯的頭部創(chuàng)傷史；（3）受傷至入院時(shí)間≤3 h；（4）首次發(fā)生腦外傷；（5）GCS 評分3～8 分；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性顱腦損傷；（2）合并腦梗死、腦部腫瘤；（3）合并凝血功能障礙；（4）合并心肝腎功能異常；（5）合并傳染性疾病。按照其接受治療方法的異同對其進(jìn)行分組，將接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的40 例患者劃分為對照組，將接受控制性階梯式減壓術(shù)治療的40 例患者劃分為觀察組。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)此研究。

1.2 方法 對照組行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)?；颊咝腥砺樽?，對顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，消毒鋪巾取仰臥位，在CT 指引下，從病變位置逐層切開頭皮顳部，游離骨膜，取下下額顳頂區(qū)10 cm×12 cm 的游離骨瓣后，將鉆孔刺入硬腦膜，在骨窗邊緣硬膜孔處置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，記錄初始顱內(nèi)壓。放射狀剪開硬腦膜后，清除腦挫裂傷、各部位的血腫及失活腦組織。若清除后，顱內(nèi)壓仍較高，則切除顳葉和額葉非功能區(qū)的腦組織；若顱內(nèi)壓控制理想，則常規(guī)縫合止血，放置引流管并關(guān)顱。術(shù)后保持患者呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持，常規(guī)檢查電解質(zhì)及血常規(guī)，3～5 d 后拔出顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。

觀察組行控制性階梯式減壓術(shù)?；颊咝腥砺樽?，對顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測，常規(guī)消毒鋪巾取仰臥位，在影像學(xué)的指引下觀察血腫最厚處，錐孔，放置粗引流管，釋放部分硬膜下血腫，在腦室額角較大的一側(cè)穿刺，釋放腦脊液以實(shí)現(xiàn)初步減壓。常規(guī)切開頭皮、完成骨窗并切開硬腦膜。在血腫流出后，使用吸引器吸引，逐漸減小抽吸負(fù)壓及不斷調(diào)整引流管方向，對照抽吸血腫量及CT 測量值，并進(jìn)一步減壓。若腦組織壓力變動平緩、腦波動有所恢復(fù)，則對硬腦膜進(jìn)行放射狀剪開，清除血腫及挫傷腦組織。止血完成后，再次降低顱內(nèi)壓。當(dāng)顱內(nèi)壓控制達(dá)到理想狀態(tài)后，常規(guī)縫合止血，放置引流管。術(shù)后保持患者呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持，每隔1～2 d檢查電解質(zhì)及血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦脊液免疫球蛋白指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后5 d，采集患者腦脊液3 mL，采用貝克曼庫爾特Gallios流式細(xì)胞儀檢測兩組患者的免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白G（IgG）水平。

1.3.2 血清炎癥因子指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后5 d，采集患者肘靜脈血6 mL，離心處理后分離血清，取上清液，采用ELISA 法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）及E 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）。

1.3.3 預(yù)后相關(guān)評分 于術(shù)前及術(shù)后2 周，使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS），以及于術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月使用日常生活活動量表（ADL）對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評分。GCS 評分標(biāo)準(zhǔn)：13～14 分為輕度昏迷，9～12 分為中度昏迷，3～8 分為重度昏迷。評分范圍3～15 分，分?jǐn)?shù)越低，表明昏迷越重。NIHSS 評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的意識水平、指令配合度等進(jìn)行評分。評分范圍0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，卒中情況越嚴(yán)重。ADL 評分標(biāo)準(zhǔn)：20 分以下為生活完全依賴，20～39 分為生活需要很大協(xié)助，40～60 分為生活需要協(xié)助，60 分以上為基本自理。評分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.4 腦代謝指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后5 d，使用日本PULSOX-1 血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測腦氧攝取率（CERO2）、頸內(nèi)動脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率 于術(shù)后記錄兩組急性腦膨出、遲發(fā)性血腫及術(shù)后腦梗死三項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組中男23 例，女17 例，年齡23～64 歲，平均（43.52±3.29）歲。就診時(shí)間0.5～3 h，平均（1.32±0.51）h。體重指數(shù)（BMI）19.42～31.29 kg/m2，平均（23.49±3.29）kg/m2。GCS 評 分3～8 分，平均（6.24±1.31）分。血腫類型：急性硬膜外血腫17 例，急性硬膜下血腫13 例；廣泛性腦挫裂傷6 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4 例。對照組中男22 例，女18 例，年齡24～64 歲，平均（44.91±3.27）歲。就診時(shí)間0.5～3 h，平均（1.28±0.53）h。BMI 19.85～31.36 kg/m2，平均（23.68±3.35）kg/m2。GCS 評分3～8 分，平均（6.27±1.35）分。血腫類型：急性硬膜外血腫19 例，急性硬膜下血腫12 例；廣泛性腦挫裂傷5 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4 例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組腦脊液免疫球蛋白指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組腦脊液IgA、IgM 及IgG 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組腦脊液IgA、IgM 及IgG均升高，觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦脊液免疫球蛋白指標(biāo)結(jié)果對比[g/L，（）]

表1 兩組腦脊液免疫球蛋白指標(biāo)結(jié)果對比[g/L，（）]

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組血清炎癥因子指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組的IL-6、CRP 及NSE 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組的IL-6、CRP 及NSE 水平均降低，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)結(jié)果對比（）

表2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)結(jié)果對比（）

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組預(yù)后相關(guān)評分比較 術(shù)前，兩組的GCS、NIHSS 及ADL 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周，兩組的GCS、ADL 評分均升高，且觀察組均高于對照組，術(shù)后1 個(gè)月NIHSS 評分降低，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后相關(guān)評分結(jié)果對比[分，（）]

表3 兩組預(yù)后相關(guān)評分結(jié)果對比[分，（）]

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組腦代謝指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組的CERO2、CaO2、CjvO2、SjvO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組的CaO2降低，觀察組低于對照組，CERO2、CjvO2及SjvO2均升高，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦代謝指標(biāo)結(jié)果對比（）

表4 兩組腦代謝指標(biāo)結(jié)果對比（）

*與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.048），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[例（%）]

3 討論

重型顱腦損傷常采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，雖可取得顯著效果，但術(shù)中需對血腫及已經(jīng)失活的腦組織予以快速清除，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速下降而引起填塞效應(yīng)，加重灌注損傷及神經(jīng)等部位的組織損傷，不利于預(yù)后恢復(fù)[5-7]。控制性階梯式減壓術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上改良而來，其對顱內(nèi)壓的降低方式是緩慢而持續(xù)的，可防止填塞效應(yīng)導(dǎo)致的血管牽拉斷裂及板障出血，減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生率[8-9]。同時(shí)，術(shù)中對硬腦膜進(jìn)行逐次剪開，可使得顱內(nèi)壓緩慢降低，有效防止腦組織出現(xiàn)腦疝和腦蕈的形成[10]。術(shù)中可減少腦組織快速移位的出現(xiàn)，減少對腦血管的牽拉，可有效防止術(shù)后腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高。

當(dāng)患者顱腦受到巨大外力沖擊后，機(jī)體免疫球蛋白水平可受到抑制，在機(jī)體內(nèi)的表達(dá)量降低，補(bǔ)體系統(tǒng)被過度激活。經(jīng)治療后，免疫抑制可有所改善[13-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的IgA、IgM及IgG 三項(xiàng)免疫球蛋白水平顯著高于對照組，可見控制性階梯式減壓術(shù)可增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫功能。

重型顱腦損傷常合并繼發(fā)性腦損傷，原因多為創(chuàng)傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加、影響腦組織結(jié)構(gòu)并形成水腫。繼發(fā)性損傷會促使機(jī)體釋放炎癥因子，炎癥因子介導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)可加重機(jī)體損傷，導(dǎo)致患者因多器官衰竭而死亡[16-17]。因此，降低術(shù)后的炎癥反應(yīng)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后5 d 的IL-6、CRP 及NSE 三項(xiàng)炎癥因子水平顯著低于對照組，提示控制性階梯式減壓術(shù)可減輕重型顱腦損傷患者的機(jī)體炎癥反應(yīng)。

顱內(nèi)高壓及腦組織壞死可顯著降低重型顱腦損傷患者的腦氧代謝能力，擾亂其腦神經(jīng)功能。CERO2、CaO2、CjvO2、SjvO2是反映腦代謝情況的指標(biāo)[18]。控制性階梯式減壓術(shù)對顱內(nèi)壓的降低持續(xù)且緩慢，對腦血管有顯著的保護(hù)作用，使得術(shù)后腦內(nèi)的供血供氧恢復(fù)較快，減少對腦神經(jīng)功能的損傷，減少昏迷等癥狀的持續(xù)時(shí)間，利于患者術(shù)后恢復(fù)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后的腦代謝指標(biāo)及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示控制性階梯式減壓術(shù)有利于改善重型顱腦損傷患者腦代謝能力，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，控制性階梯式減壓術(shù)治療重型顱腦外傷可增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，減少炎癥反應(yīng)及神經(jīng)功能損傷，改善腦代謝功能，效果顯著。